老年抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎12例

朱士彥劉雙信1羅承志程卓陳劍泉

(順德區(qū)龍江醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東佛山528318)

關(guān)鍵詞〔〕抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體；血管炎

中圖分類號〔〕R593.2〔

1廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科

第一作者：朱士彥(1972-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腎臟病研究。

抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎是一組累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，因其臨床表現(xiàn)不典型，并且常伴有多系統(tǒng)的損害，容易導(dǎo)致誤診誤治〔1〕。本文分析我院12例老年ANCA相關(guān)性血管炎患者，更深入認識ANCA相關(guān)性血管炎所致全身多系統(tǒng)損害，從而早期診斷與治療。

1資料與方法

1.1對象1999年10月至2012年12月12例老年ANCA相關(guān)性血管炎患者。男8例，女4例，年齡61～83〔平均(69.5±9.6)〕歲，發(fā)病到確診時間2 w～1.5年。其中9例患者有完整的腎活檢資料，臨床診斷符合2012年歐洲風濕病年會(EULAR)柏林會議關(guān)于系統(tǒng)性血管炎分類和命名標準〔2〕。

1.2方法所有患者入院后完善相關(guān)實驗室檢查和影像學(xué)資料，包括：血尿常規(guī)、尿紅細胞位相、血生化、血沉、C反應(yīng)蛋白、抗核抗體(ANA)、血管炎4項：胞質(zhì)型ANCA(c-ANCA)，核周型ANCA(p-ANCA)，髓過氧化物酶(MPO)，蛋白酶3(PR3)。有腎穿刺活檢者常規(guī)行光鏡、電鏡和免疫熒光學(xué)檢查。其他檢查如胸片或肺部CT等。

1.3治療誘導(dǎo)緩解期用潑尼松或潑尼松龍1 mg·kg-1·d-1，4～6 w，病情控制穩(wěn)定后逐漸減量。重癥患者如新月體性腎炎、小血管纖維素樣壞死和肺出血者，在誘導(dǎo)治療初期使用甲潑尼龍沖擊治療，0.5～1.0 g/次，1次/d，3次為1個療程。免疫抑制劑一般在使用潑尼松(龍)1～2 w后開始使用。維持緩解期口服小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。

1.4療效判定標準參考美國風濕病學(xué)會的標準〔3〕：①完全緩解：腎功能改善或穩(wěn)定，無活動性受累；腎外體征穩(wěn)定；無系統(tǒng)性炎癥表現(xiàn)，血沉恢復(fù)正?；蜉p度升高(與本病無直接關(guān)聯(lián))。②部分緩解：腎功能和尿常規(guī)穩(wěn)定，腎外體征好轉(zhuǎn)或趨向穩(wěn)定，無進行性惡化。③未緩解：上述各指標有1項不符即歸入本類。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)腎臟受累表現(xiàn)：血尿、蛋白尿10例(83.3%)、血肌酐升高5例(41.7%)，急性腎衰竭2例(16.7%)；肺臟受累表現(xiàn)：咳嗽咳痰8例(66.7%)、咯血1例(8.3%)；非特異性癥狀：發(fā)熱乏力5例(41.7%)、關(guān)節(jié)痛及肌痛各4例(33.3%)、水腫3例(25%)。

2.2ANCA檢測間接免疫熒光(IIF)檢測血清ANCA，12例均陽性。c-ANCA陽性4例(33.3%)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)證實3例識別PR3，1例識別MPO，p-ANCA陽性8例(66.7%)，ELISA證實均識別MPO。

2.3實驗室檢查血白細胞升高7例(58.3%)，貧血6例(50%)；血沉和C反應(yīng)蛋白增快8例(66.7%)，其中4例血沉>60 mm/h；尿畸形紅細胞比例89.3±3.2%；ANA陽性8例(66.7%)。

2.4胸部影像學(xué)檢查10例患者檢查異常，單側(cè)或雙側(cè)肺部斑片狀陰影6例，肺間質(zhì)纖維化3例，肺部結(jié)節(jié)1例。

2.5腎臟病理檢查B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢9例，免疫熒光檢測無或很少免疫球蛋白及補體沉積，5例為輕度系膜增生性腎小球腎炎，2例為新月體性腎小球腎炎，1例為腎小球毛細血管襻纖維素樣壞死，1例為局灶性節(jié)段壞死性腎小球腎炎。

2.6臨床診斷誤診為狼瘡腎炎1例，誤診為肺炎3例。最后確診韋格納肉芽腫病(WG)1例，顯微鏡下多血管炎(MPA)7例，Churg-Strauss綜合征(CSS)1例。其余3例患者因拒絕組織活檢，直接診斷為ANCA相關(guān)性血管炎。

2.7療效7例誘導(dǎo)緩解期接受糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺(CTX)治療，其中3例重癥患者使用甲潑尼龍沖擊治療，3例接受糖皮質(zhì)激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療，2例接受單純小劑量糖皮質(zhì)激素治療。維持緩解期接受小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CTX治療8例，接受小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療3例，繼續(xù)單純小劑量糖皮質(zhì)激素治療1例。誘導(dǎo)緩解期7例(58.3%)完全緩解，隨訪1～3年無復(fù)發(fā)，2例(16.7%)部分緩解，總緩解率75%，3例(16.7%)無效，其中2例合并多臟器功能衰竭死亡，1例進展至終末期腎病行血液透析治療。

3討論

ANCA相關(guān)性血管炎好發(fā)于中老年病人，主要包括顯微鏡下MPA、WG、CSS以及局限性腎臟小血管炎(RLV)。中國和日本患者主要疾病類型為MPA，約占79.8%〔4〕。由于該病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期極易誤診誤治。

12例老年ANCA相關(guān)性血管炎患者，早期出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等非特異性癥狀，提示本病首發(fā)缺乏特異性。病程中多累及腎臟和肺臟，受累率分別為83.3%和66.7%，與有關(guān)文獻報道一致〔5，6〕。近年來隨著ANCA檢測的廣泛應(yīng)用，通過特異性血清學(xué)檢測，結(jié)合組織病理學(xué)分型，ANCA相關(guān)性血管炎臨床診斷率逐步提高〔7〕。本組9例有病檢資料的患者中，活檢均見到典型的無或很少免疫球蛋白及補體沉積，最終確診為ANCA相關(guān)性血管炎。需要指出的是，本組3例患者起病之初，存在發(fā)熱、咳嗽、咳痰等，加上血白細胞升高、肺部影像學(xué)改變，被誤診為“肺炎”，但這些患者尿檢有血尿、蛋白尿等腎損害表現(xiàn)，這些都與普通肺炎有所不同。進一步行ANCA檢查，最后明確診斷ANCA相關(guān)性血管炎。另有1例起初考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，早期IIF檢測血清ANCA均陰性，治療中咯血、血尿增多，腎功能進行性加重，復(fù)查ANCA示p-ANCA陽性，腎臟病檢示壞死性新月體腎小球腎炎，最后診斷為MPA。這也提示臨床懷疑ANCA相關(guān)性血管炎時，部分實驗室資料要做到動態(tài)跟蹤，否則極易誤診誤治。

目前尚無標準化治療方案，大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CTX仍是該病誘導(dǎo)緩解期治療的首選方法〔8〕。CTX靜脈沖擊，每次劑量0.5～1.0 g/m2，每4周沖擊1次，連續(xù)6個月，可以控制病情。當有重要臟器活動性受損(如新月體性腎炎、小血管纖維素樣壞死和肺出血)需要甲基潑尼松龍沖擊治療。誘導(dǎo)緩解期部分患者也可應(yīng)用血漿置換、大劑量免疫球蛋白治療。有研究證明嗎替麥考酚酯治療ANCA相關(guān)性血管炎有更高的誘導(dǎo)緩解和改善腎功能的作用，復(fù)發(fā)率低〔9〕。本組有3例誘導(dǎo)緩解期使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療，完全緩解2例，部分緩解1例。其誘導(dǎo)劑量為1.5～2.0 g/d，分2次口服，半年后逐漸減量。維持緩解期治療臨床上較常用的方案是小劑量糖皮質(zhì)激素(10 mg/d以下)聯(lián)合靜脈CTX(每2～3個月1次)，可以維持1.5～2年。Martinez等〔10〕研究認為嗎替麥考酚酯聯(lián)合激素在維持期治療中能有效預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。嗎替麥考酚酯的維持劑量為0.75～1.0 g/d應(yīng)用1年。本組維持緩解期應(yīng)用嗎替麥考酚酯治療3例，因其樣本量偏小，嗎替麥考酚酯和CTX在維持期治療中的療效比較尚未能作進一步分析，有待后續(xù)增大樣本量隨機對照研究證實。

4參考文獻

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〔2013-09-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)