動脈瘤夾閉術(shù)后行腦脊液引流對防治腦積水和腦血管痙攣的影響

陳磊張婧

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北恩施445000)

摘要〔〕目的探討動脈瘤夾閉術(shù)后行腦脊液引流對腦積水和腦血管痙攣的影響。方法隨機(jī)選取該院2009年2月至2014年1月102例顱內(nèi)動脈瘤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(52例)和對照組(50例)，實(shí)驗(yàn)組在夾閉動脈瘤后進(jìn)行腦脊液引流，對照組直接進(jìn)行硬腦膜縫合，對比分析兩組術(shù)后腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組4例(7.7%)發(fā)生腦積水，對照組11例(22.0%)，兩組比較差異顯著(χ2=6.339，P=0.042)；實(shí)驗(yàn)組和對照組手術(shù)側(cè)大腦中動脈平均血流速度分別為(95.2±17.6)cm/s和(120.4±21.5)cm/s，發(fā)生腦血管痙攣分別為5例(9.6%)和16例(32.0%)，兩組比較差異顯著(t=6.489,P=0.000；χ2=7.812，P=0.005)。結(jié)論動脈瘤夾閉術(shù)后行腦脊液引流明顯可降低患者腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生。

關(guān)鍵詞〔〕動脈瘤夾閉術(shù)；腦積水；腦血管痙攣

中圖分類號〔〕R651〔

第一作者：陳磊(1978-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科方面的研究。

原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因是先天性顱內(nèi)動脈瘤和血管畸形。臨床上以起病急驟、劇烈頭痛、多為撕裂樣或劇烈脹痛、頻繁嘔吐、腦膜刺激征陽性為主要臨床特征，部分患者有煩躁不安、譫妄、幻覺等精神癥狀，或伴有抽搐及昏迷等，一般不引起肢體癱瘓〔1，2〕。動脈瘤夾閉術(shù)是顱內(nèi)動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要治療手段，目前在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后常易并發(fā)腦積水和腦血管痙攣〔3，4〕。本文通過對比分析動脈瘤夾閉術(shù)后行腦脊液引流和術(shù)后僅進(jìn)行縫合兩種方法的腦積水和腦血管痙攣發(fā)生情況，從而了解腦脊液引流對腦積水和腦血管痙攣的影響，對動脈瘤的臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1資料和方法

1.1一般資料隨機(jī)選取2009年2月至2014年1月102例我院診治的顱內(nèi)動脈瘤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，均通過CT或磁共振成像(MRI)確診〔5〕。男48例，女54例，平均年齡(59.15±3.20)歲。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組52例，男25例，女27例，平均年齡(58.37±3.34)歲，Hunt-Hess分級〔6〕：Ⅰ級7例、Ⅱ級30例、Ⅲ級12例、Ⅳ級3例、Ⅴ級0例；前交通動脈瘤21例、中動脈瘤7例、后交通動脈瘤24例；對照組50例，男23例，女27例，平均年齡(58.67±2.94)歲，Hunt-Hess分級：Ⅰ級5例、Ⅱ級28例、Ⅲ級13例、Ⅳ級4例、Ⅴ級0例；前交通動脈瘤17例，中動脈瘤13例，后交通動脈瘤20例。兩組性別、年齡等均無顯著性差異(P>0.05)，組間均衡可比。

1.2動脈瘤夾閉術(shù)〔7〕所有患者行氣管插管后進(jìn)行全身麻醉，三釘頭架固定住頭部的前提下在顯微鏡下采用翼點(diǎn)入路，解剖外側(cè)裂池、視交叉池和頸動脈池，充分顯露載瘤動脈遠(yuǎn)近端后將動脈瘤夾閉，手術(shù)期間控制血壓在9.3～10.64 kPa，用生理鹽水沖洗清除蛛網(wǎng)膜下腔積血。實(shí)驗(yàn)組在夾閉動脈瘤后，將引流管置入鞍上池后縫合硬腦膜，每日控制引流腦脊液量在150～300 ml，1～2 d后將引流管拔出。對照組在夾閉動脈瘤后縫合硬腦膜，在硬腦膜外放置引流管，1～2 d后將引流管拔出。所有患者術(shù)中及術(shù)后引流均采取無菌操作，密切觀察引流液情況，術(shù)后均采取常規(guī)脫水和止血治療。為預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生，均給予連續(xù)2 w的尼莫地平(20 mg/d)續(xù)微泵靜注。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1腦積水診斷術(shù)后對所有患者進(jìn)行隨訪觀察，均在術(shù)后1、2 w、1、3、6個月回院復(fù)診頭部CT，若其中一次出現(xiàn)以下現(xiàn)象之一且排除原發(fā)性腦萎縮者，可判斷為腦積水〔8〕：①第四腦室寬度約20 mm，第三腦室寬度>6 mm；②雙側(cè)尾狀核內(nèi)緣距離>25 mm；③雙側(cè)側(cè)腦室額角尖端距離>45 mm。

1.3.2腦血管痙攣在術(shù)后第7天對所有患者進(jìn)行頭部經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查，用20 MHz的探頭測定手術(shù)側(cè)大腦中動脈的腦血流速度。若患者術(shù)后出現(xiàn)癥狀好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)而加重，經(jīng)頭顱CT排除腦部再次出血，且手術(shù)側(cè)大腦中動脈平均血流速度>120 cm/s，則可診斷為腦血管痙攣〔9〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS20.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組腦積水發(fā)生情況比較實(shí)驗(yàn)組有4例(7.7%)發(fā)生腦積水，術(shù)后2 w內(nèi)發(fā)生1例，術(shù)后2 w以上發(fā)生3例；對照組11例(22.0%)發(fā)生腦積水，術(shù)后1 w內(nèi)發(fā)生8例，2 w以上發(fā)生3例，兩組腦積水的發(fā)生情況差異顯著(χ2=6.339，P=0.042)。

2.2兩組腦血管痙攣發(fā)生情況比較實(shí)驗(yàn)組和對照組患者手術(shù)側(cè)大腦中動脈平均血流速度分別為(95.2±17.6)cm/s和(120.4±21.5)cm/s，分別有5例(9.6%)和16例(32.0%)發(fā)生腦血管痙攣，兩組間手術(shù)側(cè)大腦中動脈平均血流速度和腦血管痙攣發(fā)生率差異顯著(t=6.489,P=0.000；χ2=7.812，P=0.005)

3討論

腦積水是腦脊液生成或循環(huán)吸收過程發(fā)生障礙而致腦脊液量過多，壓力增高，擴(kuò)大了正常腦脊液所占有的空間，從而繼發(fā)顱壓增高、腦室擴(kuò)大的總稱。腦積水是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后恢復(fù)不良的重要因素。24%左右的動脈瘤可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，根據(jù)其發(fā)生情況可分為急性和慢性腦積水〔10〕。其發(fā)病機(jī)制可認(rèn)為腦脊液梗阻引起蛛網(wǎng)膜絨毛和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)紅細(xì)胞變性破碎，軟腦膜細(xì)胞增生導(dǎo)致膠原的產(chǎn)生，蛛網(wǎng)膜下腔和蛛網(wǎng)膜顆粒纖維化，蛛網(wǎng)膜粘連、增厚使得蛛網(wǎng)膜絨毛、蛛網(wǎng)膜下腔及其他淺表的血管間隙、神經(jīng)根周圍纖維增生并閉塞，以上改變均導(dǎo)致腦脊液的吸收和循環(huán)減慢，從而導(dǎo)致腦積水的產(chǎn)生。蛛網(wǎng)膜下腔出血越多，腦積水發(fā)生的可能性就越大〔11〕。因此，釋放出腦部的血液及其分解產(chǎn)物可減少積血對腦膜的刺激，從而預(yù)防和降低腦積水的發(fā)生。

腦血管痙攣是指頸內(nèi)動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)的動脈硬化斑塊使血管腔狹窄和出現(xiàn)血流渦流。當(dāng)渦流加速時，刺激血管壁致血管痙攣而出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，旋渦減速時癥狀消失。蛛網(wǎng)膜下腔出血后引起的腦血管痙攣是顱內(nèi)動脈瘤破裂出血患者的重要并發(fā)癥之一，也是其主要致死原因〔12〕。隨著近年來學(xué)者的不斷探索，目前已知的發(fā)病機(jī)制為：進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的紅細(xì)胞被分解產(chǎn)生的血紅蛋白因脂質(zhì)過氧化而產(chǎn)生了氧自由基，與一氧化氮(NO)結(jié)合并誘導(dǎo)內(nèi)皮素(ET)產(chǎn)生，脂質(zhì)過氧化物和氧自由基的不斷聚積引起并加重血管痙攣，另外位于血管平滑肌細(xì)胞上的內(nèi)皮素受體被激活后引起平滑肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子水平升高，平滑肌收縮增強(qiáng)，從而導(dǎo)致腦血管痙攣〔13〕。因此，早期蛛網(wǎng)膜下腔的積血和清除血腫能在一定程度上減少腦血管痙攣的發(fā)生。

研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的血性腦脊液是引起腦水腫和腦血管痙攣的根本原因，而腦血管痙攣的發(fā)生與紅細(xì)胞崩解產(chǎn)物有關(guān)，一般發(fā)生在出血后第6～8天達(dá)到高峰，第12天左右開始呈現(xiàn)下降趨勢。

綜上所述，動脈瘤夾閉術(shù)后行腦脊液引流明顯可降低患者腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生。

4參考文獻(xiàn)

1閆文翠,張雅芬,于力,等.蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦梗死發(fā)病危險(xiǎn)因素分析〔J〕.山東醫(yī)藥,2011;51(10):105-6.

2呼鐵民,韓鳳偉,王維興,等.顱內(nèi)動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素研究〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué),2011;14(2):151-5.

3韋廷求,葉勁.腰穿持續(xù)引流在開顱動脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.廣西醫(yī)學(xué),2012;34(4):470-1.

4劉飛,袁文,廖達(dá)光,等.動脈瘤夾閉術(shù)對蛛網(wǎng)膜下腔積血量的影響〔J〕.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013;33(7):1041-4.

5王尚君.蛛網(wǎng)膜下腔出血的數(shù)字減影全腦血管造影133例分析〔J〕.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2013;17(11):2007-8.

6郭百海,周麗,彭德強(qiáng),等.破裂的顱內(nèi)動脈瘤大小聯(lián)合Hunt-Hess分級對治療和預(yù)后的評價〔J〕.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2012;35(11):41-3.

7范存剛,孫澎,張慶俊,等.2012年AHA/ASA《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診療指南》解讀〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2013;12(6):541-4.

8宋志軍,陳曉雷.腦積水的影像診斷技術(shù)進(jìn)展〔J〕.中國神經(jīng)精神疾病雜志,2014；(1):59-62.

9李正偉,李軍,馮雨,等.TCD監(jiān)測顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后腦血管痙攣的臨床分析〔J〕.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011;40(1):101-3.

10馮家龍.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水相關(guān)因素分析及對策〔J〕.醫(yī)學(xué)臨床研究,2013;(9):1858-9.

11汪春雷,朱潔.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后發(fā)生慢性腦積水的危險(xiǎn)因素分析〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述,2013;19(16):3002-4.

12韓樹生.腦脊液置換療法治療蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦血管痙攣的臨床分析〔J〕.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013;35(10):1155-7.

13張峰,劉建峰,李鵬,等.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣的相關(guān)因素研究進(jìn)展〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué),2012;15(21):2378-80.

〔2014-02-15修回〕

(編輯袁左鳴)