王海群

（云南石林婦幼保健中心婦產(chǎn)科，云南 石林 652200）

瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血行宮腔紗條填塞致膀胱損傷1例

王海群

（云南石林婦幼保健中心婦產(chǎn)科，云南 石林 652200）

目的總結(jié)瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血行宮腔紗條填塞致膀胱損傷的處理經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。方法患者14年前行剖宮產(chǎn)，再次剖宮產(chǎn)時(shí)粘連嚴(yán)重，膀胱及腹膜均粘連在子宮下段，術(shù)中又并發(fā)子宮收縮乏力大流血，行宮腔紗條填塞術(shù)，手術(shù)結(jié)束發(fā)現(xiàn)血尿，考慮膀胱損傷。結(jié)果術(shù)前認(rèn)真評(píng)估，術(shù)中發(fā)生危急時(shí)也要熟悉解剖層次，避免意外損傷。結(jié)論嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)的指征，不做無指征的剖宮產(chǎn)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦陰道分娩，避免瘢痕子宮的發(fā)生，從而降低瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)膀胱損傷的發(fā)生率。

瘢痕子宮；剖宮產(chǎn)；宮腔紗條填塞；膀胱損傷

隨著近年剖宮產(chǎn)發(fā)生率的增加，選擇再次行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦人數(shù)也越來越多，但二次剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生開腹困難及腹腔臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)越來越高[1]，特別是20世紀(jì)90年代末興起的新式剖宮產(chǎn)，使原來的縱切口變?yōu)闄M切口，特別是不縫合腹膜，但是再次開腹時(shí)發(fā)現(xiàn)，不關(guān)腹膜的腹腔粘連嚴(yán)重，增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，下面這例患者就是14年前行剖宮產(chǎn)，再次剖宮產(chǎn)時(shí)粘連嚴(yán)重，膀胱及腹膜均粘連在子宮下段，術(shù)中又并發(fā)子宮收縮乏力大流血，行宮腔紗條填塞術(shù)，手術(shù)結(jié)束發(fā)現(xiàn)血尿，考慮膀胱損傷，通過分析該例患者，讓廣大醫(yī)師在術(shù)前認(rèn)真評(píng)估，術(shù)中發(fā)生危急時(shí)也要熟悉解剖層次，避免意外損傷。

1 臨床資料

患者女性，37歲，因“G4P1孕38+3W LOA臨產(chǎn)先兆，胎膜早破，瘢痕子宮”在腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)，開腹后見大網(wǎng)膜，腹膜與子宮體、下段、膀胱腹膜反折粘連，膀胱被上提粘于子宮原切口上，分離腹膜與子宮的粘連，見子宮下段血管怒張，于子宮體部做一橫切口娩出胎兒，胎盤娩出后子宮收縮差，子宮內(nèi)胎盤附著面大量出血，立即宮體注射催產(chǎn)素40 U，益母草2 mL，8字縫合宮腔內(nèi)的出血點(diǎn)，宮體注射欣母沛250 μg后子宮收縮可，但胎盤附著面仍有大量出血，立即給予宮腔紗條填塞，填塞后宮腔流血減少，2層縫合子宮，縫合子宮后檢查尿液呈淡紅色，術(shù)中失血1800 mL，術(shù)畢發(fā)現(xiàn)尿液呈紅色，考慮膀胱損傷，給予輸血的同時(shí)轉(zhuǎn)省級(jí)三甲醫(yī)院泌尿外科，行膀胱造影未見明顯破口，給予保守治療，留置尿管14 d后拔除尿管，痊愈出院。

2 討 論

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)中造成膀胱損傷的原因：①產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)或?qū)m口已開全者，胎頭深嵌盆腔，壓迫時(shí)間較長(zhǎng)，取胎頭時(shí)用力過猛，造成子宮下段及膀胱的損傷。②因前次剖宮產(chǎn)術(shù)或盆腔炎造成盆腔粘連嚴(yán)重，特別是剛開始行新式剖宮產(chǎn)時(shí)，不關(guān)腹膜，粘連越發(fā)嚴(yán)重，膀胱間隙不清，膀胱上提，與腹膜或子宮體粘連致密，引發(fā)解剖不清的概率較大[2]。該患者14年前剖宮產(chǎn)1次，盆腔粘連嚴(yán)重，加上術(shù)中宮縮乏力大出血，忙于填塞宮腔紗條，填塞時(shí)把與子宮下段粘連的膀胱肌層鈍性撕裂傷所致。③膀胱充盈使得膀胱上推，膀胱位置相對(duì)較高，切開腹壁時(shí)發(fā)生損傷的概率也明顯增加。④因行子宮下段縱切口，剖宮產(chǎn)術(shù)娩頭時(shí)切口撕裂會(huì)牽連到膀胱。子宮下段形成不佳又急于娩出胎兒，或前置胎盤位于前壁，術(shù)中為避免出血而行子宮下段縱切口，在娩頭時(shí)切口向下撕裂而累及膀胱。

2.2 治療術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱損傷應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理，可使用3-0可吸收線兩層縫合，術(shù)后留置尿管7～10 d，大多數(shù)都能夠痊愈，如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后將形成膀胱陰道瘺，因此手術(shù)中應(yīng)密切觀察并及時(shí)檢查，如果損傷處有尿液溢出，或手術(shù)野內(nèi)較多來源不明的液體，尿量明顯減少[3]，或見到膀胱內(nèi)留置的氣囊尿管即可確診。若檢查膀胱區(qū)有異常白色的光滑組織，或?yàn)槌溲墓饣つ?，也?yīng)考慮是否有膀胱損傷的可能，可以用稀釋消毒亞甲蘭溶液200 mL從尿管中注入膀胱，夾緊尿管，觀察盆腔內(nèi)有無藍(lán)色液體，如為部分肌層損傷，僅有出血而無溢尿，該患者縫合好子宮檢查尿液呈淡紅色，可能是術(shù)中出血多，尿少，未發(fā)現(xiàn)，關(guān)腹后尿管中才有鮮紅色血，因我院不是綜合醫(yī)院，故把患者轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，行膀胱造影，未發(fā)現(xiàn)明顯破口，給予留置尿管，預(yù)防感染，止血等治療后痊愈出院。

2.3 預(yù)防

2.3.1 降低剖宮產(chǎn)率：由于近20年剖宮產(chǎn)率增高，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院報(bào)告剖宮產(chǎn)率為40%～60%，個(gè)別醫(yī)院甚至高達(dá)70%，世界衛(wèi)生組織對(duì)亞洲孕產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查顯示，我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，其中無指征剖宮產(chǎn)占11.7%，為世界之最，由于社會(huì)指征的剖宮產(chǎn)增高，再次剖宮產(chǎn)的人也增多，我們醫(yī)院的剖宮產(chǎn)指征統(tǒng)計(jì)，瘢痕子宮占剖宮產(chǎn)的40%，所以要從源頭上控制剖宮產(chǎn)，今年我院對(duì)每個(gè)醫(yī)師下達(dá)了剖宮產(chǎn)率25%，對(duì)于超出的給予考核，確實(shí)降低了剖宮產(chǎn)率，但又不增加新生兒窒息率，降低剖宮產(chǎn)率是我們廣大婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任和義務(wù)，所以在孕期就要和產(chǎn)婦宣傳，幫產(chǎn)婦及家屬樹立信心，分娩期醫(yī)護(hù)人員更要認(rèn)真篩查，嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，同時(shí)要給予產(chǎn)婦耐心與關(guān)懷，幫助產(chǎn)婦樹立信心，使產(chǎn)婦安全的陰道分娩。

2.3.2 規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)操作：第1次剖宮產(chǎn)的手術(shù)直接影響下次手術(shù)的難度，例如子宮切口的選擇，手取胎頭是否造成切口裂傷等[4]，我們現(xiàn)在子宮切口分兩層縫合，子宮內(nèi)膜及肌層縫合1次，肌漿層再縫合1次，子宮切口就對(duì)合很好，腹膜連續(xù)縫合，不要荷包縫合，以免下次開腹時(shí)粘連在子宮切口上，盡量不做T型切口，要求我們產(chǎn)科醫(yī)師要有較強(qiáng)的手術(shù)操作技巧，縫合時(shí)盡量恢復(fù)原有的解剖層次，逐層對(duì)合縫合。如果多層次一起縫合將造成下次手術(shù)時(shí)解剖層次不清及粘連，增加再次手術(shù)的難度及盆腔臨近器官損傷的概率。

2.3.3 術(shù)中注意事項(xiàng)：對(duì)于剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間長(zhǎng)的（我院自2006年后開始關(guān)腹膜，以前的都不關(guān)腹膜），術(shù)前要充分估計(jì)，并談話告知，術(shù)中仔細(xì)操作 ，分離粘連時(shí)注意解剖關(guān)系，術(shù)中出血多時(shí)不能盲目鉗夾縫扎，要看清看準(zhǔn)，特別是瘢痕子宮膀胱粘連于子宮下段的，手術(shù)中更要謹(jǐn)慎，填塞紗條時(shí)用力不要猛，下段填塞不要太緊，以免把膀胱撕裂。手術(shù)者要熟悉手術(shù)操作，掌握好手術(shù)指征，熟悉盆腔的具體解剖結(jié)構(gòu)[5-8]，盡最大努力提高操作的基本技能，在切開腹膜尤其是在切開筋膜時(shí)需要更加注意，盡量避開較厚的部分，在較高部位進(jìn)入腹腔，于腹膜薄而透明處切開，仔細(xì)分離嚴(yán)重的盆腔粘連，辨別清楚后再輕柔操作，明確膀胱位置后方可開腹，務(wù)必確保不要長(zhǎng)時(shí)間過度牽拉、摩擦組織，分離膀胱粘連時(shí)，剪切分離組織應(yīng)貼近子宮，充分暴露手術(shù)野后再操作，切忌手術(shù)粗暴，追求快，不仔細(xì)檢查。

以上是發(fā)生膀胱損傷的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，希望廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師以此為鑒，在今后的手術(shù)中避免膀胱損傷的發(fā)生，同時(shí)也希望大家嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)的指征，不做無指征的剖宮產(chǎn)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦陰道分娩，避免瘢痕子宮的發(fā)生，從而降低瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)膀胱損傷的發(fā)生率。

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