柴 巖 指導(dǎo)老師：柴瑞靄

（1.山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院，044000 2.山西省運(yùn)城市中醫(yī)藥研究院全國(guó)名老中醫(yī)藥專家柴瑞靄傳承工作室）

柴瑞靄主任醫(yī)師系第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。2014年夏秋季，廣州登革熱流行，柴瑞靄主任醫(yī)師曾赴廣州市第八人民醫(yī)院，同該院協(xié)作以中醫(yī)辨證論治的方法深入病區(qū)對(duì)危重患者進(jìn)行會(huì)診，現(xiàn)將救治的其中3例重癥登革熱患者及病案分析報(bào)道如下。

病例1.暑熱（暑熱夾濕）。

患者某，男，27歲，2014年9月27日入院。住院檢查摘要：9月25日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，伴有惡寒、無汗、頭痛，頭暈昏沉，背痛，全身肌肉酸痛，并有困倦乏力，口干渴，納差，惡心嘔吐，輕度腹瀉，高熱持續(xù)2d，曾服用解熱鎮(zhèn)痛藥治療，后體溫基本恢復(fù)正常，出現(xiàn)頸胸部紅色皮疹，有瘙癢感。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞降低，血小板正常。登革熱核酸抗體檢查（＋）。既往體健。

9月28日上午查房：患者神清，精神尚可，發(fā)熱無汗，體溫38.5℃，自覺頭昏重沉，身困乏力，胸悶脘痞，納呆食少，口淡、苦、黏，發(fā)病第1天大便溏瀉1次，此后3d未大便，頸胸紅色皮疹。舌質(zhì)深紅，舌尖無苔中根苔白，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：暑熱夾濕。病機(jī)：濕邪外閉，暑熱內(nèi)郁。治則：解表散寒，化濕滌暑。方藥：《溫病條辨》新加香薷飲加藿香、蒼術(shù)、通草。處方：香薷（后入）10g，白扁豆（搗）15g，厚樸12g，金銀花（后入）30g，連翹15g，藿香（后入）10g，蒼術(shù)10g，通草10g。1劑，水煎服，早晚分服。

9月29日上午查房：前一天晚7時(shí)和10時(shí)分2次服完上藥，患者精神較前好轉(zhuǎn)，藥后未汗，仍有發(fā)熱，體溫38.6℃，仍覺頭暈，昏沉不適，身痛消失，增眼眶痛，疲乏無力，口渴、口黏，大便4d未行，今晨自覺有食欲，納食增多，舌質(zhì)暗紅，苔白根膩，脈浮滑數(shù)。藥后因未達(dá)到汗出邪透之目的，衛(wèi)表未宣，暑熱未透，腸腑未通，邪無出路，故病情進(jìn)展不大，即更以清透暑熱，宣暢氣機(jī)，瀉下腑實(shí)，給邪出路。方藥：《傷寒瘟疫條辨》升降散加金銀花、連翹、荷葉合柴瑞靄自擬通腑瀉實(shí)、疏化中焦法。處方：蟬蛻（后入）10g，白僵蠶（搗）10g，片姜黃10g，生大黃（后入）12g，金銀花（后入）30g，連翹15g，生枳實(shí)（搗）10g，炒神曲15g，陳皮12g，炒萊菔子（搗）30g，荷葉（后入）10g。1劑，水煎服，早晚分服。

9月30日查房：藥后2h患者全身津津透出黏汗，睡前大便暢通排泄1次，隨之發(fā)熱退，體溫正常。今晨患者精神好轉(zhuǎn)，頭暈、昏沉不適感減輕，納食增多，但仍有疲乏無力，口渴口黏。舌質(zhì)淡胖，尖紅，苔白薄膩，脈轉(zhuǎn)滑數(shù)。至此氣機(jī)宣暢，暑熱盡透，升降恢復(fù)，腸腑通降。故建議再以上方加減進(jìn)退，減劑小量稍事調(diào)治。

病案分析：本案西醫(yī)診斷為重癥登革熱，屬急性發(fā)熱期，極期。中醫(yī)辨證屬暑熱夾濕（寒濕外束，暑熱內(nèi)閉）。由于廣州8、9月份雨水偏多，天暑地濕，易感夏令暑濕病邪。本案從病程與證候分析，患者發(fā)病3d，起病即惡寒、高熱、無汗、頭痛、頭重、全身肌肉酸痛，說明病初為寒濕外束，暑熱內(nèi)閉；兼見口干渴、口黏膩、納食差、惡心嘔吐、輕度腹瀉，說明兼有中焦?jié)裼?，氣機(jī)不暢。第3天會(huì)診時(shí)，惡寒已除，說明表寒已去，大便不通，說明中焦?jié)裼糸_始化熱，然它證如故，病機(jī)基本同前，故先以《溫病條辨》新加香薷飲，解散表濕，清熱滌暑。但因藥劑較輕，僅見納食增多，然藥后未能透汗，大便未通，邪無出路，病情基本變化不大。二診時(shí)根據(jù)未汗、高熱、頭暈、昏沉、眼眶痛、疲乏無力、口渴、口黏、大便4d未行，舌質(zhì)暗紅，苔白根膩，脈浮滑數(shù)。因未達(dá)到汗出邪透之目的，說明衛(wèi)表未宣，暑熱未透，腸腑未通，邪無出路，即更以《傷寒瘟疫條辨》升降散加金銀花、連翹、荷葉合自擬通腑瀉實(shí)、疏化中焦法，宣暢氣機(jī)，清透暑熱，宣通表里，瀉下腑實(shí)，給邪出路。俾衛(wèi)表濕閉，隨汗而散；陽明暑熱，從氣而清；中焦?jié)裼?，得以疏化；腸腑積滯，得以排泄。故在三診時(shí)高燒退、腑氣通、暑熱輕、濕邪化，而諸癥悉除，病勢(shì)頓挫，精神好轉(zhuǎn)，納食增多，故宗前方減劑小量調(diào)治，以期痊愈。

病例2.暑熱（暑熱后期）。

患者某，男，21歲，2014年9月19日住院。住院檢查摘要：9月13日出現(xiàn)高熱，體溫39.5℃，伴有惡寒，轉(zhuǎn)瞬惡寒即逝，高熱持續(xù)，無汗、頭重、腰痛、全身肌肉酸痛，并有困倦乏力，口干渴，納差，惡心嘔吐，水樣腹瀉。發(fā)熱持續(xù)4d，曾服用解熱鎮(zhèn)痛藥治療，后體溫基本恢復(fù)正常。9月17日出現(xiàn)皮下出血點(diǎn)、紅疹以四肢明顯，皮膚瘙癢，牙齦出血。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞降低，血小板低，最低2×109／L。登革熱核酸抗體檢查（＋）。曾入住ICU，給予輸注血小板，激素、丙種球蛋白等治療。

9月28日上午查房：患者神清，精神可，患者已無發(fā)熱、頭重、頭暈，無頭身疼痛等，身體困倦，乏力，食欲差，口淡無味，偶覺口苦、口黏，偶有惡心嘔吐，輕微腹瀉，血斑漸暗，紅疹漸退，牙齦已無出血，舌質(zhì)嫩紅，苔薄白間有剝脫，脈弦弱細(xì)數(shù)。追詢：平素身體偏瘦，體質(zhì)較差，脾胃偏虛。中醫(yī)診斷：暑濕后期。病機(jī)：暑濕之邪已衰，余邪未盡，尚有氣機(jī)不暢，胃氣未復(fù)。治則：清化暑濕余邪，芳化以醒胃氣，甘寒以養(yǎng)脾陰。方藥：薛生白五葉蘆根湯加味。處方：藿香葉（后入）10g，佩蘭葉（后入）10g，生枇杷葉（刷去毛）12g，青荷葉（后入）10g，薄荷葉（后入）4g，蘆根30g，炒谷芽20g，白扁豆（搗）15g，金石斛12g。1劑，水煎服，早晚分服。

9月29日上午查房：前一天中午12時(shí)與傍晚7時(shí)分2次服完中藥。今晨患者精神、食欲較前好轉(zhuǎn)，腹瀉減輕，口淡、口苦、口黏已除，微有口渴，知饑欲食，但食后偶有惡心，尚有頭暈、乏力，舌質(zhì)嫩紅，苔薄白，間有剝脫明顯恢復(fù)，脈滑細(xì)無力。綜合辨證：患者余邪再清，胃氣疏化，脾氣陰漸復(fù)，病情好轉(zhuǎn)，明顯恢復(fù)。故再以原法原方加雞內(nèi)金。處方：藿香葉（后入）10g，佩蘭葉（后入）10g，生枇杷葉（刷去毛）12g，青荷葉（后入）10g，薄荷葉（后入）5g，蘆根30g，炒谷芽15g，白扁豆（搗）15g，金石斛15g，雞內(nèi)金（搗）10g。1劑，水煎服，早晚分服。

9月30日患者精神較前明顯好轉(zhuǎn)，納食正常，腹瀉已愈，頭暈、乏力基本恢復(fù)，斑疹已退，僅微口渴，舌脈同前。停服中藥，清淡飲食。于9月30日下午出院。

病案分析：本案西醫(yī)診斷為重癥登革熱，屬恢復(fù)期。中醫(yī)辨證屬暑濕后期。至?xí)\時(shí)發(fā)病第15天，患者急性發(fā)熱期的高熱、惡寒、無汗、腰痛、全身肌肉酸痛等癥已愈；極期的發(fā)斑、發(fā)疹已衰，當(dāng)屬恢復(fù)階段；結(jié)合患者的平素體質(zhì)，從會(huì)診時(shí)的臨床表現(xiàn)，頭重、乏力、困倦、頭暈、食差、口淡、口苦、口黏，偶有惡心嘔吐，輕微腹瀉，血斑漸暗，紅疹漸退，舌嫩紅，苔薄白，間有剝脫，脈弦弱細(xì)數(shù)證候分析，說明患者已至暑濕后期，病邪已衰，身體已虛，除暑濕余邪未盡之外，尚有氣機(jī)不暢，胃氣未蘇，脾胃氣陰已傷，故治則只需輕清芳香之劑，用薛生白五葉蘆根湯加谷芽、扁豆、石斛、雞內(nèi)金清化暑濕余邪，芳化以醒胃氣，甘寒以養(yǎng)脾陰。用四兩撥千斤之巧，使暑濕后期余邪盡除，胃氣蘇醒，脾氣陰得復(fù)而病愈。

病例3.暑熱（暑熱傷脾兼熱入營(yíng)血）。

患者某，男，21歲，2014年9月23日入院。住院檢查摘要：9月22日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，伴有惡寒、無汗、頭痛、頭重、腰痛、全身肌肉酸痛，并有困倦乏力，口干、口渴、納差，惡心嘔吐，水樣腹瀉。高熱持續(xù)2d，曾服用清熱解毒類中藥及西醫(yī)解熱鎮(zhèn)痛藥治療，第5d體溫基本恢復(fù)正常，曾鼻出血2次。9月24日出現(xiàn)右側(cè)脅腹部沙樣皮疹，有瘙癢感。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞降低，血小板低，最低41×109／L。登革熱核酸抗體檢查（＋）。既往體質(zhì)較差，曾患流行性腮腺炎5～6次，有甲流病史。

9月28日上午查房，患者神清，精神可，今晨鼻衄一次，患者已無發(fā)熱，自覺乏力、困倦、頭暈，無頭身疼痛等，食欲尚可，腹瀉明顯，每天水樣稀便5～6次，脘腹不適，皮疹面積同前，顏色變深，已無瘙癢感。舌體胖，質(zhì)嫩尖紅，苔白，脈弦細(xì)略數(shù)。中醫(yī)診斷：暑熱。病機(jī)：暑熱傷脾，脾不健運(yùn)，氣陰兩傷，熱迫營(yíng)血。治則：甘淡養(yǎng)脾，氣陰兩扶，小兼清氣、透營(yíng)、涼血、止血。方藥：柴瑞靄自擬甘淡養(yǎng)脾益氣護(hù)陰法合清氣透營(yíng)涼血止血法。處方：生山藥30g，西洋參10g，白扁豆（搗）15g，生薏苡仁30g，生藕節(jié)30g，白茅根30g，生谷芽15g，荷葉（后入）12g，車前子（包煎）15g。1劑，水煎服，早晚分服。

9月29日上午查房，患者精神較前好轉(zhuǎn)，食欲增加，未再出現(xiàn)鼻衄，仍覺頭暈，昏沉不適，疲乏無力，微口渴，口黏膩，大便仍偏稀，每天減為3次，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)無力。至此氣陰漸復(fù)，營(yíng)熱清透，血熱涼散，鑒于脾氣未復(fù)，尚有便溏，故更以《太平圣惠方》參苓白術(shù)散加減化裁。處方：西洋參10g，茯苓15g，白扁豆（搗）15g，陳皮10g，蓮子肉10g，砂仁（后入）5g，炒山藥20g，生藕節(jié)30g，生薏苡仁20g，桔梗6g，荷葉（后入）10g，仙鶴草20g，白茅根30g，車前子（包煎）15g。1劑，水煎服，早晚分服。

9月30日查房：患者精神明顯好轉(zhuǎn)，脘腹不適顯著減輕，食欲增加，大便正常，鼻衄已愈，頭暈、昏沉不適感減輕，微感疲乏無力，口渴口黏，舌質(zhì)如前，苔薄白，脈弦細(xì)弱。病勢(shì)已衰，病癥將愈。仍以二診方稍加減，小量輕投，以善其后。

病案分析：本案西醫(yī)診斷為重癥登革熱，屬極期，恢復(fù)期。中醫(yī)辨證屬暑熱（暑熱傷脾兼熱入營(yíng)血）。會(huì)診時(shí)發(fā)病第6d，因用解熱鎮(zhèn)痛劑而高熱已退。從會(huì)診時(shí)臨床辨證，低熱、乏力、困倦、頭暈、食可、腹瀉、皮疹深紅、鼻衄，舌體胖，舌尖紅，舌苔白，脈弦細(xì)數(shù)，說明其病機(jī)為衛(wèi)氣暑熱雖減，但暑熱之邪因平素脾氣較弱以致暑熱傷脾，氣陰兩傷，并兼見暑熱入血分之象，故方用自擬甘淡養(yǎng)脾益氣護(hù)陰法合清氣透營(yíng)涼血止血法。甘淡養(yǎng)脾，氣陰兩扶，兼以清氣，透營(yíng)，涼血，止血。由于本案患者素體較差，脾之氣陰兩虛，且感邪為暑熱，故養(yǎng)脾忌用甘溫，選用甘淡養(yǎng)脾，雙扶氣陰之生山藥、西洋參、白扁豆、生薏苡仁，兼顧脾氣脾陰；清氣、透營(yíng)，僅選荷葉一味，生清氣，透暑熱，使清透而勿耗；涼血、止血，因暑熱入血甚微，僅見鼻衄，僅選性味甘寒之生藕節(jié)、白茅根涼血止血，使涼散而勿傷，不致涼遏傷脾；加性味甘寒之車前子，意在利小便而實(shí)大便，且利濕而不傷陰；使后天脾之氣陰得復(fù)，氣營(yíng)之微熱清透，入血之小熱涼散。二診又根據(jù)脾胃氣陰漸復(fù)，營(yíng)熱清透，血熱涼散，鑒于脾氣未復(fù)，胃氣未蘇，尚有納差、口黏、脘腹不適、乏力、便溏等，更以加減權(quán)變之參苓白術(shù)散改湯，甘淡養(yǎng)脾，醒脾蘇胃，運(yùn)脾實(shí)便，再加荷葉、藕節(jié)、仙鶴草、白茅根透營(yíng)、涼血、止血，祛邪務(wù)盡。使病勢(shì)衰而近愈，小劑輕投，飲食自養(yǎng)。