宋漢遠

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

腹部術后早期炎性腸梗阻診療情況的臨床分析

宋漢遠

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

腹部術后；早期；炎性腸梗阻

腹部手術后早期腹腔內部的炎性滲出或者手術創(chuàng)傷的原因，可導致的機械性和動力性并存的特殊類型的腸梗阻成為腹部術后早期炎性腸梗阻，占術后腸梗阻20%左右［1］。如果沒有得到積極有效的治療，會導致嚴重的并發(fā)癥，甚或造成死亡的發(fā)生。所以，臨床醫(yī)師必須掌握和了解腹部術后早期炎性腸梗阻的臨床特點，及早做出診斷并采取積極合理的治療措施，使患者早日得到康復。為此，筆者對臨床所見82例腹部術后早期炎性腸梗阻患者的臨床資料進行分析?，F將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：以筆者臨床所見82例腹部術后早期炎性腸梗阻患者作為研究對象。患者中，男性51例，女性31例；年齡20～75歲；從手術類型看，20例為小腸手術，18例為闌尾切除術，17例為胃手術，14例為結腸直腸手術，13例為膽胰手術；術后發(fā)病時間2～19 d，平均（中位數）8.0 d，其中33例發(fā)生于7 d以內，28例介于7～14 d，21例超過14 d。多數患者在禁食以后出現癥狀，少數為進食數天后出現。

1.2臨床表現。癥狀和體征：所有患者均出現腹脹、排便和停止排氣，其中52例為輕度腹脹，30例為重度腹脹。19例惡心嘔吐，49例未見發(fā)熱，33例體溫升高。觸診時，均見腹部柔韌或堅韌，未見腸型、蠕動波或包塊；69例患者出現輕度壓痛，其余患者壓痛不明顯。聽診時，72例腸鳴音較弱，10例患者腸鳴音稀少甚或消失。

輔助檢查：實驗室檢查見56例患者白細胞升高，其余正常。B超檢查見患者腹部出現腸管擴張，腸腔內積氣積液。X線腹透腹部平片見患者均出現多個大小不等的氣液平面。CT檢查見患者腸壁水腫增厚，腸管擴張，積氣積液。

1.3治療方法：患者均采用保守治療的方法。主要的治療措施包括：胃腸減壓，胃腸外營養(yǎng)支持；肌內注射奧曲肽，0.1～0.2 mg/8 h；靜脈注射地塞米松，5 mg/8 h，應用時間＜7 d，以后逐漸減量直至撤藥；靜脈注射呋塞米，20 mg/12 h。

2　結 果

2.1治療效果：保守治療7 d內，患者癥狀有所緩解；治療30 d后，均痊愈。治療結束以后，臨床癥狀徹底消失，腹脹感消失，恢復每天排氣排便，恢復腸鳴音，腹部觸按較為柔軟。X線和B超檢查未見積氣積液現象，恢復正常飲食，癥狀未出現反復。

2.2治愈時間分布：7 d內治愈者18例，7～14 d內治愈者20例，15～21 d內治愈者26例，22～28 d內治愈者18例，平均治愈時間14.5 d。

3　討 論

腹部術后早期炎性腸梗阻是由于手術創(chuàng)傷或腹腔內的炎癥引發(fā)腸壁出現水腫、滲出等病變，所引起的機械性和動力性腸梗阻。腹部手術創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長時間的腸管暴露以及其他由于手術操作所造成的腸管損傷。腹腔內炎癥指無菌性炎癥物質的殘留［2］，如腹腔內積血、積液或其他能夠導致腹腔內無菌性炎癥物質的殘留。在診斷之前，必須排除機械性梗阻和繼發(fā)于腹腔內或腹膜后感染、電解質紊亂等原因造成的麻痹性梗阻。

腹部術后早期炎性腸梗阻的解剖特點表現為“鐵板腹”“冰凍腹”，腸腔內的腸管沒有間隙，如冰凍狀；主要病理特點為腸壁水腫，炎性滲出，腸袢間相互粘連，引發(fā)蠕動能障礙。腸腔機械性不暢，炎性水腫消失后，腸袢間黏著分開，恢復腸管通暢。術后早期炎性腸梗阻患者多進行一次或多次腹部手術，腸管間廣泛存在炎癥、緊密粘連和水腫，導致腸袢解剖不清楚，有時難以進行手術治療［3］。加之再手術不能有效解除梗阻，再次剝離會損傷腸管，致使粗糙面增加，再梗阻的機會更高。如果處理不當，手術方法錯誤，當損傷腸管后，會切除長段的腸管，導致腸瘺或短腸綜合征的發(fā)生。

術后早期以腸梗阻與都表現為腹脹、嘔吐、停止排氣排便，但亦有其明顯的特殊性。術后早期以腸梗阻患者除有近期腹部手術的病史外，術后可能有少量通氣或通便，但不能認為胃腸道功能已經恢復，一旦進食馬上出現梗阻癥狀，這是典型癥狀。術后早期以腸梗阻腹痛癥狀不顯著，如患者有劇烈的腹痛，應警惕機械性或絞窄性腸梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素，所以患者通常只表現為胃腸道不通暢，而腹脹程度不如機械性或麻痹性腸梗阻那樣顯著。術后早期以腸梗阻可能為彌漫性，也可能只局限于腹部某一處，這主要取決于腹部手術和腸管受累的部位和范圍，局限性病變最多見的部位是切口下方。

術后早期以腸梗阻患者無高熱，腹脹一般為對稱性，腹部膨隆，但程度不如機械性或麻痹性腸梗阻嚴重，見不到腸型或蠕動波；腹部觸診有柔韌感，但各部位的柔韌程度不均一，最顯著的部位即是腸管粘連最重的部分，一般位于臍周或切口下方，觸不到明顯的腸袢或包塊；腹部叩診多為實音；聽診可見腸鳴音減弱、稀少或消失，聽不到金屬音或氣過水聲，隨著梗阻的逐漸緩解，腸鳴音漸漸恢復。全腹CT具有重要的診斷價值，可見腸壁水腫、增厚、粘連以及腸腔積液積氣、腸管均勻擴張和腹腔內滲出等現象，同時幫助排除腹腔感染、機械性腸梗阻等等腹部其他病變。通過動態(tài)觀察患者腹部癥狀、體征以及CT影像的變化，能夠了解病變的進展情況。

對于腹部術后早期炎性腸梗阻患者來說，治療時最好采用非手術治療方法，主要應做到以下幾方面：①禁食：減少胃腸蠕動，給予胃腸外營養(yǎng)。盡早植入靜脈導管，給予符合患者實際的全胃腸外營養(yǎng)，促進患者營養(yǎng)狀況的改善；應同時輸入血漿蛋白，輔助利尿劑，排出體內多余的水分，改善胃腸功能，降低胃腸道水腫，減輕其負擔。如不進行營養(yǎng)支持，難以保證治療效果。②生長抑素的正確應用：生長抑素可以抑制胃腸道激素的釋放，降低胃腸道消化液的分泌量，減少腸內炎性滲出情況。大量胃腸消化液積聚，會擴張腸管，出現缺血性改變。應用奧曲肽等生長抑素，能夠緩解這種情況，促進炎癥消退，減小腸壁水腫，維護腸黏膜的完整性，加速腸壁血液循環(huán)，促進恢復動力［4］。③合理應用腎上腺皮質激素：皮質激素能使胃腸道炎癥水腫消退，松解粘連。但是，不能長期應用。因為長期應用后會加重水電解質紊亂，通常在應用7 d后按照常規(guī)減量使用。④中醫(yī)藥和物理療法：應用大承氣湯保留灌腸，2次/天，有助于腸壁水腫的消退，促進腸蠕動恢復。

在治療過程中，要嚴密觀察患者的脈搏、血壓、體溫和腹部體征的變化，發(fā)現異常及時予以對癥處理。如患者的腹部會慢慢變得柔軟，腸鳴音日趨活躍，此時可逐漸停用生長抑素和糖皮質激素。為刺激胃腸道蠕動，同時保護胃黏膜，并幫助清除腸腔內積存的糞便，可用溫鹽水洗胃和灌腸。對腹部體征已明顯緩解但動力較差的患者可應用新斯的明促進腸蠕動。在胃腸道恢復通暢后開始給予普瑞博思幫助胃腸道排空，并維持到能夠正常進食。

臨床資料分析表明，采用非手術方法治療腹部術后早期炎性腸梗阻，臨床癥狀徹底消失，腹脹感消失，恢復每天排氣排便，恢復腸鳴音，腹部觸按較為柔軟。X線和B超檢查未見積氣積液現象，恢復正常飲食，癥狀未出現反復。但是，患者病程持續(xù)時間較長，應開展積極的心理疏導，增強患者信心?？梢姡共渴中g后早期炎性腸梗阻以保守治療為主，因大部分是腹腔內廣泛炎癥導致的炎性腸梗阻，較少發(fā)生絞窄；隨著粘連的吸收和消退，病變可能自愈［5］。

［1］李寧.重視腹部手術后腸梗阻的非手術治療［J］.中國實用外科雜志，2008，28（9）:689-691.

［2］李幼生，黎介壽.再論術后早期炎性腸梗阻［J］.中國實用外科雜志，2006，26（1）:38-39.

［3］李曙濤.術后早期炎性腸梗阻27例診治分析［J］.中國誤診學雜志，2009，9（15）:3725-3726.

［4］李幼生，李民，李寧，等.術后早期炎性腸梗阻療效的長期隨訪分析（附121例報告）［J］.中國實用外科雜志，2010，30（4）:291-293.

［5］Sajja SB，Schein M.Ealy postoperative small bowel obstruction［J］. Br J Sury，2004，91（6）:683-691.

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