于 洋

（大安市第一人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

278例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床觀察

于 洋

（大安市第一人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

目的 觀察分析瘢痕子宮再次妊娠分娩時(shí)分娩方式的選擇。方法 收集并回顧分析筆者經(jīng)治的278例剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦的臨床資料，探討如何根據(jù)其基本情況選擇合適的分娩方式。結(jié)果 本次收治的278例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦中，41例產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功，237例產(chǎn)婦實(shí)施了剖宮產(chǎn)。陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩方式，新生兒窒息的發(fā)生率分別為9.76%和8.44%，二者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00，P＞0.05）；產(chǎn)褥病例的發(fā)生率分別為9.76%和9.28%，二者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00，P＞0.05）；新生兒體質(zhì)量分別為（3.07±0.24）kg和（3.31±0.27）kg，二者之間的差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.34，P＜0.01）；產(chǎn)后出血量分別為（346.78± 96.48）mL和（421.42±98.52）mL，二者之間的差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.49，P＜0.01）。結(jié)論 瘢痕子宮再次妊娠時(shí)，應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦情況合理為其選擇分娩方式。對(duì)符合陰道分娩條件的產(chǎn)婦盡量給予其實(shí)施陰道分娩，這對(duì)降低剖宮產(chǎn)率具有重要意義。

瘢痕子宮；再妊娠；分娩方式

瘢痕子宮是指實(shí)施剖宮產(chǎn)后或肌間型子宮肌瘤剝除后的子宮。近年來，由于各方面的原因大量實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)，使得瘢痕子宮的發(fā)生率明顯升高，同時(shí)明顯提高了瘢痕子宮再次妊娠的發(fā)生概率。瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦，因滋養(yǎng)細(xì)胞在瘢痕子宮處大量存在，極易引起胎盤附著的發(fā)生，這直接增加了子宮破裂、大出血的不良事件發(fā)生的概率［1］。因此，選擇合適的分娩方式來改善母嬰結(jié)局已經(jīng)成為了目前臨床產(chǎn)科工作的重點(diǎn)。國內(nèi)研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功率為34.1%～90.1%［2］。為此，筆者回顧分析了經(jīng)治的278例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料，以探討瘢痕子宮再次妊娠的合理分娩方式?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：筆者經(jīng)治的278例剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦為研究對(duì)象。其中，年齡范圍介于25～42歲，平均年齡33.2歲；平均孕周為39.1周；入選產(chǎn)婦中距離上次懷孕時(shí)間最短的為13個(gè)月、最長16年，平均時(shí)間5.1年。

1.2方法：產(chǎn)婦入院后，詳細(xì)了解前次剖宮產(chǎn)手術(shù)情況，并利用影像學(xué)B超技術(shù)探查子宮瘢痕情況，以便為產(chǎn)婦選擇合理的分娩方式。

1.2.1子宮瘢痕愈合情況分級(jí)：孕周超過37周的產(chǎn)婦，其子宮下段的厚度在0.2 cm以上，且回聲層次連續(xù)性良好的為子宮瘢痕愈合良好；若子宮下段厚度在0.2 cm以下，且回聲層次沒有連續(xù)性或加壓時(shí)子宮下段出現(xiàn)均布的胎兒隆起現(xiàn)象的為子宮瘢痕愈合不佳。

1.2.2分娩方式的選擇。陰道分娩的指征為：①產(chǎn)婦妊娠時(shí)間距離上次妊娠剖宮產(chǎn)手術(shù)實(shí)施時(shí)間在2年以上，且產(chǎn)婦在上次分娩時(shí)未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，此次妊娠時(shí)不存在妊娠期合并癥、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征以及其他新的手術(shù)指征。②上次妊娠行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，其手術(shù)切口位置在子宮下段，且手術(shù)切口為橫切口，同時(shí)影像學(xué)B超檢查結(jié)果顯示瘢痕愈合良好、子宮下段無壓痛。③胎兒發(fā)育良好、體質(zhì)量不超過3.5 kg、胎頭已經(jīng)進(jìn)入盆腔位置且胎兒無宮內(nèi)窘迫。④產(chǎn)婦及其家屬在知曉利弊的情況下同意陰道分娩。

對(duì)于不能滿足上述條件的產(chǎn)婦或引導(dǎo)試產(chǎn)失敗的產(chǎn)婦應(yīng)及時(shí)的選擇產(chǎn)婦子宮下段做橫切口進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)：觀察并分析兩種分娩方式新生兒窒息的發(fā)生例數(shù)及其百分比、產(chǎn)褥病例數(shù)量及其百分比、新生兒體質(zhì)量（kg）和產(chǎn)后出血量（mL）。

1.4統(tǒng)計(jì)方法：數(shù)值變量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，以t檢驗(yàn)比較兩種分娩方式相應(yīng)指標(biāo)之間的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分類資料以絕對(duì)數(shù)和相對(duì)數(shù)表示，用卡方檢驗(yàn)比較兩種分娩方式相應(yīng)指標(biāo)之間的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1分娩方式的選擇：本次收治的278例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦中有53例產(chǎn)婦實(shí)施了陰道分娩，占19.06%；其中12例產(chǎn)婦在陰道試產(chǎn)中出現(xiàn)異常而改行剖宮產(chǎn)手術(shù)，其余41例產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功，占77.36%。237例產(chǎn)婦實(shí)施了剖宮產(chǎn)，占產(chǎn)婦總數(shù)的85.25%。

2.2兩種分娩方式觀察項(xiàng)目的比較：對(duì)于陰道分娩（41例）和剖宮產(chǎn)（237例）兩種分娩方式%，新生兒窒息的發(fā)生例數(shù)分別為4例和20例，其發(fā)生率分別為9.76%和8.44%，卡方檢驗(yàn)表明兩種分娩方式新生兒窒息發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00，P＞0.05）；產(chǎn)褥病例分別為4例和22例，其發(fā)生率分別為9.76%和9.28%，卡方檢驗(yàn)表明兩種分娩方式產(chǎn)褥病例發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00，P＞0.05）；新生兒體質(zhì)量分別為（3.07±0.24）kg和（3.31±0.27）kg，t檢驗(yàn)表明兩種分娩方式新生兒體質(zhì)量平均值之間的差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.34，P＜0.01），剖宮產(chǎn)者明顯高于陰道分娩；產(chǎn)后出血量分別為（346.78±96.48）mL和（421.42±98.52）mL，t檢驗(yàn)表明兩種分娩方式產(chǎn)后出血量平均值之間的差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.49，P＜0.01），剖宮產(chǎn)者明顯高于陰道分娩。

3　討 論

近年來，不斷完善和發(fā)展的剖宮產(chǎn)技術(shù)及麻醉技術(shù)，使得剖宮產(chǎn)手術(shù)的實(shí)施越來越普遍，這就導(dǎo)致了剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮的發(fā)生率逐年遞增。雖然剖宮產(chǎn)手術(shù)的實(shí)施在挽救母嬰生命方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)，但是該種手術(shù)實(shí)施后形成的瘢痕子宮也給產(chǎn)科工作者帶來了不小的難題。

隨著我國計(jì)劃生育政策的調(diào)整，甚至有的省市取消了生育二胎的間隔，這更加劇了前次剖宮產(chǎn)所致瘢痕子宮再妊娠的機(jī)會(huì)。瘢痕子宮患者再次妊娠時(shí)，其子宮瘢痕會(huì)伴隨著孕周的增大而導(dǎo)致瘢痕組織處變薄，甚至發(fā)生破裂［3］，從而嚴(yán)重地影響母嬰安全，如何選擇分娩方式給醫(yī)務(wù)人員和產(chǎn)婦以及家屬提出了更多的問題。因此，分娩方式的選擇對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦具有重要的意義。產(chǎn)科醫(yī)師一直關(guān)注剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式選擇的問題。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”，但是這個(gè)觀點(diǎn)是不正確的。本次觀察結(jié)果表明，278例產(chǎn)婦中有53例產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)的條件而進(jìn)行陰道試產(chǎn)，其中41例產(chǎn)婦陰道分娩成功，成功率高達(dá)77.36%，這一結(jié)果也與國內(nèi)學(xué)者的觀察結(jié)果相似［4］。因此，可以說瘢痕子宮再次妊娠時(shí)選擇陰道分娩的可行性還是很高的。所以，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠后，如果沒有出現(xiàn)上述的剖宮產(chǎn)指證，應(yīng)盡量提倡陰道試產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)的概率［5］。

本文觀察結(jié)果還表明，實(shí)施陰道分娩的產(chǎn)婦，在產(chǎn)后出血量方面明顯優(yōu)于剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，這說明陰道分娩對(duì)母體更加有優(yōu)勢(shì)。在新生兒窒息及產(chǎn)褥病例的發(fā)生率方面比較，雖然陰道分娩的發(fā)生率較低，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)在新生兒質(zhì)量方面比較，陰道分娩的新生兒質(zhì)量較低，這與陰道試產(chǎn)篩選條件有關(guān)，因?yàn)檫^大的胎兒在陰道試產(chǎn)時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致試產(chǎn)失敗，甚至引起子宮破裂的發(fā)生。

通過本文的觀察，比這總結(jié)兩種分娩方式的的利弊如下：①瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行分娩時(shí)，由于前次剖宮產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)婦的腹腔及盆腔會(huì)存在廣泛的粘連，這樣便增加了手術(shù)的難度及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)［6］，同時(shí)多次手術(shù)也會(huì)增加產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生。而陰道分娩則可避免手術(shù)對(duì)患者的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。②瘢痕子宮的產(chǎn)婦由于其瘢痕組織局部的彈性較差，在手術(shù)實(shí)施過程中不易暴露，這增加了取頭的困難，從而導(dǎo)致了胎兒娩出時(shí)間的增加，因此胎兒發(fā)生窒息的概率也就增加。此外，胎兒未經(jīng)產(chǎn)道的壓迫，新生兒也極易發(fā)生肺部疾病。而陰道分娩的胎兒在經(jīng)過產(chǎn)道的壓迫后，其發(fā)生肺部疾病的概率則大大降低。③剖宮產(chǎn)手術(shù)通常是擇期進(jìn)行，這類產(chǎn)婦往往未進(jìn)入產(chǎn)程，因此極易引起產(chǎn)后出血。而陰道分娩的產(chǎn)婦其子宮收縮規(guī)律，這樣就降低了產(chǎn)后出血的發(fā)生。此外，陰道分娩的產(chǎn)婦其恢復(fù)時(shí)間較剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦少，因此其住院費(fèi)用也相對(duì)較低。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠時(shí)的分娩方式選擇，應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行嚴(yán)格的篩選，對(duì)符合陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行陰道試產(chǎn)，這樣不僅可以避免手術(shù)給產(chǎn)婦帶來的損傷，還對(duì)降低再次剖宮產(chǎn)率具有重要的意義。

［1］趙梅.瘢痕子宮再次妊娠診治體會(huì)［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（12）: 107-108.

［2］庚正惠，馬楠.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16（5）:275-276.

［3］張利萍.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，13（11）:91-92.

［4］楊洪波，李晶，陳杜平，等.剖官產(chǎn)后再次妊娠的分娩方式探討［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20（5）:273-274.

［5］王冰.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的臨床分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（36）:543-544.

［6］時(shí)春艷，楊慧霞.剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩與子宮破裂的發(fā)生［J］.中華婦科雜志，2009，44（1）:68-70.

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1671-8194（2015）18-0088-02