丁合彬綜述，楊浩審校

三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下陣發(fā)性室上性心動過速的射頻消融研究進(jìn)展

丁合彬綜述，楊浩審校

目前，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性室上性心動過速分為常規(guī)X線透視下及三維標(biāo)測系統(tǒng)下標(biāo)測消融兩種方法，相對于前者，三維標(biāo)測系統(tǒng)不延長手術(shù)時間，具有較高的成功率與較好的安全性，并且能顯著減少術(shù)中X線曝光時間與曝光量，降低了術(shù)者及患者射線相關(guān)損害風(fēng)險(xiǎn)，此項(xiàng)技術(shù)值得廣泛推廣應(yīng)用。

三維標(biāo)測；陣發(fā)性室上性心動過速；射頻消融

陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）大多數(shù)由折返激動所致，因折返環(huán)路不同，PSVT主要分為房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）、房室折返性心動過速（AVRT）、自律性房性心動過速、房內(nèi)折返性心動過速、竇房結(jié)折返性心動過速5種，同時也存在多種折返機(jī)制并存的情況，最常見的為AVNRT、AVRT兩種類型。據(jù)美國威斯康星洲Marshfield流行病調(diào)查資料顯示，PSVT年發(fā)病率可達(dá)到35/10萬[1]。

目前經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)是治療PSVT的一線治療手段。20世紀(jì)80年代開始使用常規(guī)X線透視下標(biāo)測消融治療PSVT，其具有見效快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、治愈率高的優(yōu)點(diǎn)，隨著射頻消融技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在也應(yīng)用于小兒心律失常的治療中[2]，但有一定的局限性：①無法使心臟解剖和手術(shù)過程可視化，缺乏立體感，術(shù)中經(jīng)?？吹街丿B的透視圖像，導(dǎo)管定位困難，術(shù)者無法準(zhǔn)確的了解電極與組織的接觸，給有效的完全消融帶來困難[3]，增加手術(shù)的難度系數(shù)，增加了無意消融的風(fēng)險(xiǎn)[4]，出現(xiàn)如熱損傷、血栓形成、心包填塞、食管受傷等[5]并發(fā)癥的幾率增加；②使用常規(guī)X線透視下標(biāo)測消融獲取解剖數(shù)據(jù)，心臟標(biāo)測和導(dǎo)管導(dǎo)航過程是兩個獨(dú)立的過程，使手術(shù)操作有一定技術(shù)局限性；③因其手術(shù)過程中無法生成心臟解剖圖像，導(dǎo)致許多復(fù)雜的快速性心律失常（心房和/或心室明顯增大的心動過速、心肌梗死后的室性心動過速、先天性心臟病手術(shù)后切口性房速或心房撲動等）標(biāo)測非常困難。

三維標(biāo)測系統(tǒng)主要分為EnSite NavXTM非接觸式心內(nèi)膜標(biāo)測系統(tǒng)（簡稱NavX系統(tǒng)）和Carto電解剖標(biāo)測系統(tǒng)（簡稱Carto系統(tǒng)），起初應(yīng)用于復(fù)雜的心律失常，近幾年，三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融應(yīng)用于治療PSVT報(bào)道陸續(xù)出現(xiàn)，印證手術(shù)的可行性。

1 三維標(biāo)測系統(tǒng)原理介紹

1.1 Carto系統(tǒng)原理

由10個體表心電圖電極、1個漂浮標(biāo)測導(dǎo)管（尖端帶有微型電磁傳感器）、1個固定傳感器、1個中間連接器、3個環(huán)形磁場發(fā)生器、1個計(jì)算機(jī)工作站及1個磁電處理器組成。Carto系統(tǒng)的原理是將磁場發(fā)生器安置于檢查床背側(cè),當(dāng)標(biāo)測導(dǎo)管在磁場中位移時,就可產(chǎn)生電流。分析電流向量變化后,可知標(biāo)測導(dǎo)管在參照電極組成的三維空間中的相對位置。當(dāng)計(jì)算機(jī)工作站收集足夠的位點(diǎn)數(shù)據(jù)時,可重建三維心臟電解剖模型,使其心內(nèi)膜位點(diǎn)的空間位置與心內(nèi)膜心電圖相結(jié)合。Carto系統(tǒng)的分辨率在1 mm之內(nèi)。

1.2 NavX系統(tǒng)原理

由3對皮膚貼片、1個數(shù)據(jù)模塊、1個系統(tǒng)參考貼片、10個體表心電圖電極、1個顯示工作站組成，通過利用空間電場技術(shù)精確定位，重建三維心臟電解剖模型。將體內(nèi)的各個臟器模擬為電阻，當(dāng)對胸腔釋放一個外加電流時，經(jīng)過內(nèi)臟例如心臟時會產(chǎn)生一個電壓降，體表的三個正交的電極片從三個垂直的方向（ x，y，z） 發(fā)出三個獨(dú)立、交替、低功率的電流，形成x，y，z三維正交電場，經(jīng)過數(shù)字化處理后，利用Laplace方程逆運(yùn)算自動計(jì)算出這三個電場強(qiáng)度[6]，每個電極用相應(yīng)的電場強(qiáng)度來區(qū)分，即可計(jì)算出其幾何位置。最多可實(shí)時顯示64 個標(biāo)測和消融導(dǎo)管的電極位置和運(yùn)動。作為三維標(biāo)測系統(tǒng)的一員，只要標(biāo)測導(dǎo)管沿著特定的內(nèi)膜表面多位點(diǎn)的連續(xù)定位，它可以快速構(gòu)建心臟解剖模型。NavX系統(tǒng)升級Velocity版本后建模和標(biāo)測可同時進(jìn)行，可以使用激動標(biāo)測和電壓標(biāo)測，而且還可以使用NavX數(shù)字圖像融合顯示三維圖像和計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）或磁共振成像掃描的心臟節(jié)段，來確定心臟結(jié)構(gòu)并指導(dǎo)治療。NavX系統(tǒng)定位精度可達(dá)0.6 mm。

2 三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下陣發(fā)性室上性心動過速的標(biāo)測與消融

2.1 房室結(jié)折返性心動過速

在竇性心律下，無需詳細(xì)建模， 首先以冠狀竇導(dǎo)管在三維系統(tǒng)中的影像為參照，再使用大頭消融電極標(biāo)識冠狀竇口、希氏束（His）及三尖瓣環(huán)，顯示koch三角，標(biāo)測His束范圍。當(dāng)在Koch三角內(nèi)標(biāo)測到穩(wěn)定的小A大 V波（消融慢徑路）。溫度設(shè)為50℃～55℃，功率10～30 W，每次試放電10～15 s，有效放電部位、無效放電部位、出現(xiàn)危險(xiǎn)信號的部位可做不同的標(biāo)記，若有效，鞏固放電60～90 s。以上操作均無需在X線透視下進(jìn)行，僅當(dāng)導(dǎo)管懷疑解剖異常、確認(rèn)危險(xiǎn)部位、移動受阻等情況下進(jìn)行暫時X線透視。

2.2 右側(cè)旁路

將4極標(biāo)測電極置入右心室，將大頭消融電極送至三尖瓣環(huán)處，竇性心律下沿三尖瓣環(huán)建立激動標(biāo)測圖。標(biāo)測顯

性旁道與隱匿性旁道標(biāo)測旁道位置時方法略有不同，前者在竇性心律時標(biāo)測旁道位置，后者于心室起搏或誘發(fā)出心動過速時進(jìn)行標(biāo)測，使用大頭消融電極局部消融，必要時可在Swartz導(dǎo)引鞘管引導(dǎo)。功率設(shè)為20～40 W，試放電5～10 s，若阻斷旁路傳導(dǎo)，繼續(xù)鞏固放電60～120 s。

2.3 左側(cè)旁路

將4極標(biāo)測電極置入右心室，X線下常規(guī)方法穿刺房間隔，大頭消融電極通過Swartz導(dǎo)引鞘到達(dá)二尖瓣環(huán)處，以冠狀竇導(dǎo)管在三維系統(tǒng)中的影像作為參照，指導(dǎo)消融導(dǎo)管大頭到位。標(biāo)測顯性旁道與隱匿性旁道標(biāo)測旁道位置時方法略有不同，前者在竇性心律時標(biāo)測旁道位置，后者于心室起搏或誘發(fā)出心動過速時進(jìn)行標(biāo)測，大頭消融電極局部消融，功率設(shè)為15～30 W，試放電5～10 s，若阻斷旁路傳導(dǎo)，繼續(xù)鞏固放電60～120 s。

3 消融終點(diǎn)

房室結(jié)雙徑路：心房程序刺激AH間期無跳躍現(xiàn)象，使用異丙腎上腺素及電生理程序刺激等各種刺激無AVRT出現(xiàn)。

房室旁道：顯性旁道時體表心電圖無delta波出現(xiàn)，心室起搏呈房室分離或房室遞減傳導(dǎo)，使用異丙腎上腺素及電生理程序刺激等各種刺激無法誘發(fā)AVRT出現(xiàn)。

4 三維標(biāo)測系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)

三維標(biāo)測系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)如下：①術(shù)者及患者暴露于X線下的時間顯著縮短；②激動順序標(biāo)測，定位靶點(diǎn)精確；③判斷線性消融的完整性；④對不易誘發(fā)的或某些血流動力學(xué)不穩(wěn)定的快速性心律失?？稍诟]律或在電生理刺激下起搏進(jìn)行；⑤使消融導(dǎo)管擁有復(fù)位記憶功能，精確度提高[7-8]。

長時間標(biāo)測使醫(yī)務(wù)人員和病人接受X線時間顯著增加，多數(shù)導(dǎo)管操作中總的輻射劑量至少等同于胸部CT（約7～15 mSv）[9]。許多研究證實(shí)長期暴露于X線下惡性腫瘤的發(fā)病率有所增加[10，11]。國內(nèi)外已有多項(xiàng)研究證實(shí)：應(yīng)用三維標(biāo)測系統(tǒng)進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融過程中，透視設(shè)備的運(yùn)動對手術(shù)結(jié)果無明顯影響，確保了三維標(biāo)測系統(tǒng)的精度[12]。使用三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)PSVT消融可以大幅減少術(shù)中X線曝光時間，且提高手術(shù)的成功率與安全性[13-16]，國內(nèi)外許多相關(guān)報(bào)道也證實(shí)了此項(xiàng)觀點(diǎn)[17-20]。到目前為止,少數(shù)電生理中心應(yīng)用三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融治療PSVT可在無X線下進(jìn)行[21]。

5 展望

三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下治療PSVT的射頻消融并不延長手術(shù)時間，擁有較高的成功率與較好的安全性，并且能顯著減少術(shù)者與患者X線的曝光時間與曝光量，降低了射線相關(guān)損害風(fēng)險(xiǎn)，值得廣泛推廣應(yīng)用。

[1] 蔣文平, 吳宇. 室上性快速心律失常治療指南. 中華心血管病雜志, 2005, 33: 2-15.

[2] 葉贊凱, 馬堅(jiān), 張澍, 等. 83例小兒心律失常射頻消融手術(shù)治療效果分析. 中國循環(huán)雜志, 2013, 28: 33-36.

[3] Calkins H, Brugada J, Packer DL, et al . HRS/EHRA/ECAS expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society （HRS） Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2007, 4: 816-861.

[4] Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Updated world-wide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010, 3: 32-38.

[5] Tanel RE, Walsh EP, Triedman JK, et al. Five-year experience with radio frequency catheter ablation: implications for management of arrhythmias in pediatric and young adult patients, J Pediatr 1997, 131: 878-887.

[6] 陳紅武, 楊兵, 陳明龍. EnSite-NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)及臨床應(yīng)用.中國心臟起搏與心電生理雜志, 2008, 22: 301-304.

[7] Halbfass P, Turschner O, Mahnkopf C, et al. Three-dimensional mapping systems. Herzschrittmacherther Elektrophysiol. 2012, 23: 269-274.

[8] Khaykin Y, Oosthuizen R, Zamett L, et al. CARTO-guided vs. NavX-guided pulmonary vein antrum isolation and pulmonary vein antrum isolation performed without 3-D mapping: effect of the 3-D mapping system on procedure duration and fluoroscopy time. J Interv Card Electrophysiol, 2011, 30: 233-240.

[9] 譚海斌, 楊希立, 溫旭濤. EnSite NavXTM三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下零X線曝光消融治療陣發(fā)性室上性心動過速. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2013, 27: 22-35.

[10] Fazel R, Krumbolz HM, Wang Y, et al. Exposure to low-dose ionizing radiation from medical imaging procedures. N Engl J Med, 2009, 361: 849.

[11] Pierce DA, Preston DL. Radiation-related cancer risks at low doses among atomic bomb survivors. Radiat Res, 2000, 154: 178-186.

[12] Infante-rivard C, Mathonnet G, Sinnett D. Risk of childhood leukemia associated with diagnostic irradiation and polymorphisms in DNA repair genes. Environ Health Perspect, 2000, 108: 495-498.

[13] Ahmad G, Hussein AA, Mesubi O, et al. Impact of fluoroscopy unit on the accuracy of a magnet-based electroanatomic mapping and navigation system: an in vitro and in vivo validation study. Pacing Clin Electrophysiol, 2014, 37: 157-163.

[14] Kwong W, Neilson AL, Chiu CC, et al. the effect of NavX on fluoroscopy times in pediatric catheter ablation. J interv Card Electrophysiol, 2012, 33: 123-126.

[15] Tuzcu V. Significant reduction of fluoroscopy in pediatric catheter ablation procedures: long-term experience from a single center, Pacing Clin Electrophysiol, 2012, 35: 1067-1073.

[16] Spar DS, Anderson JB, Lemen L, et al. Consequence of use of lower dose flat plate fluoroscopy in pediatric patients undergoing ablation for supraventricular tachycardia. Am J Cardiol, 2013, 112: 85-89.

[17] Wang G, Shannon KM, Moore JP. Factors associated with fluoroscopy exposure during pediatric catheter ablation utilizing electroanatomical mapping. J Interv Card Electrophy-siol, 2012, 35: 235-242.

[18] 齊書英, 李潔, 李育紅, 等. Carto 3三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)在陣發(fā)性室上性心動過速射頻消融治療中的應(yīng)用價值探討. 中國循環(huán)雜志, 2014, 29: 686-689.

[19] 崔海明, 張家友, 廖德寧. CARTO 3系統(tǒng)三維電解剖標(biāo)測指導(dǎo)陣發(fā)性室上性心動過速導(dǎo)管消融的初步研究. 中國心臟起搏與電生理雜志, 2014, 28: 115-118.

[20] 方任遠(yuǎn), 劉晶, 褚慧民, 等. 三維標(biāo)測指導(dǎo)下的陣發(fā)性室上性心動過速射頻消融. 嶺南心血管雜志, 2014, 20: 322-325.

[21] Macías R, Uribe I, Tercedor L, et al. A zero-fluoroscopy approach to cavotricuspid isthmus catheter ablation: comparative analysis of two electroanatomical mapping systems. Pacing Clin Electrophysiol, 2014 , 37: 1029-1037.

2014-10-08）

（編輯：王寶茹）

241000 安徽省蕪湖市，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 心血管內(nèi)科

丁合彬 碩士研究生 主要從事心血管內(nèi)科研究 Email：dinghebin@qq.com 通訊作者：楊浩 Email:yjsxnyh@sina.com

R541

A

1000-3614（2015）03-0296-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.03.025