張 強(qiáng) 張 文

（河南省洛陽市澗西區(qū)西苑路36號洛陽東方醫(yī)院，河南 洛陽 471003）

二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全的臨床分析

張 強(qiáng) 張 文

（河南省洛陽市澗西區(qū)西苑路36號洛陽東方醫(yī)院，河南 洛陽 471003）

目的 總結(jié)34例二尖瓣成形術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)，分析二尖瓣成形術(shù)的臨床效果。方法 我院自2005年1月至2012年12月，行二尖瓣成形手術(shù)的患者34例，其中包括二尖瓣瓣膜退行性變22例；二尖瓣先天性病變5例；冠心病心肌缺血性病變引起二尖瓣關(guān)閉不全4例；風(fēng)濕性心臟瓣膜病3例。34例患者術(shù)前行心臟超聲檢查，結(jié)果顯示二尖瓣反流量輕度7例，反流量中度8例，反流量中到重度12例，反流量重度7例；左心房內(nèi)徑24～71（45.1±09.13）mm，左心室舒張期末內(nèi)徑30～86（60.13±7.89）mm。所有患者在低溫體外循環(huán)下行二尖瓣成形術(shù)，術(shù)中經(jīng)打水實(shí)驗(yàn)及食道超聲監(jiān)測成型效果。結(jié)果 所選取的34例患者無1例死亡，術(shù)中經(jīng)打水實(shí)驗(yàn)及食道超聲監(jiān)測成形效果較好，術(shù)后1周復(fù)查心臟超聲示左心房內(nèi)徑、左心室舒張期末內(nèi)徑與術(shù)前相比明顯縮小，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。術(shù)后半年患者心功能均有顯著提高。結(jié)論 根據(jù)二尖瓣關(guān)閉不全患者病變情況，術(shù)中準(zhǔn)確判斷二尖瓣的病變，采用相應(yīng)的成形技術(shù)，可取得較滿意的臨床效果。術(shù)中行注水實(shí)驗(yàn)和心臟超聲監(jiān)測能為判斷手術(shù)效果提供有益的幫助。

二尖瓣關(guān)閉不全；二尖瓣成形術(shù)

心臟二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全，相對于二尖瓣替換術(shù)來說，有許多優(yōu)點(diǎn)[1]，如術(shù)后不需要終身抗凝，栓塞和感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率低，術(shù)后左室功能良好，遠(yuǎn)期結(jié)果好。因此，臨床上應(yīng)盡可能地使用二尖瓣成形術(shù)來治療二尖瓣閉不全。本研究總結(jié)了我院8年來心臟二尖瓣成形術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1　資料與方法

1.1一般資料：本研究隨機(jī)選取2005年1月至2012年12月在我院行二尖瓣成形手術(shù)的患者34例，其中男性患者23例，女性患者11例；年齡21～72歲，平均年齡為56.3歲。34例患者中瓣膜退行性病變的患者為22例；先天性二尖瓣病變的患者為5例；缺血性改變導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全的患者為4例；風(fēng)濕性心臟病的患者為3例。所選取的34例患者均經(jīng)心臟B超檢查明確診斷，并且都有勞力性心悸、氣促等主要臨床表現(xiàn)。行體格檢查，結(jié)果心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。術(shù)前超聲心動(dòng)圖顯示二尖瓣反流量中度8例，中到重度14例，重度12例。NYHA心功能分級結(jié)果顯示心功能Ⅱ級6例，Ⅲ級28例。

1.2治療方法：所選取的患者均在低體溫體外循環(huán)心臟停搏的狀態(tài)下進(jìn)行二尖瓣成形手術(shù)。該手術(shù)是經(jīng)右心房至房間隔這一路徑找到二尖瓣，使其充分暴露，以便檢查二尖瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)，然后再向左心室注水，以便尋找二尖瓣反流部位，最后根據(jù)病變的具體部位及嚴(yán)重情況決定采用不同的成形技術(shù)。本組對7例后瓣葉腱索斷裂造成后瓣脫垂者，行瓣葉楔形切除或矩形切除、后瓣環(huán)折疊縫合加二尖瓣環(huán)植入；對3例前瓣葉脫垂者，采用瓣葉楔形切除加二尖瓣環(huán)植入；4例行緣對緣技術(shù)加二尖瓣環(huán)植入；對2例感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔患者，采用病灶清除、自體心包修補(bǔ)再加二尖瓣環(huán)植入；其中18例單純二尖瓣環(huán)擴(kuò)大者只行瓣環(huán)植入。手術(shù)中使用的瓣環(huán)均為Carpentier-Edwards-Physio軟質(zhì)彈性環(huán)。術(shù)中同時(shí)給與患者左心室注水試驗(yàn)及食管超聲檢查，以便達(dá)到理想的成型效果，若患者還有心臟其他畸形同時(shí)進(jìn)行矯正，此研究中還進(jìn)行了4例冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、3例主動(dòng)脈瓣置換術(shù)以及2例三尖瓣成形術(shù)。

2　結(jié) 果

所選取的34例患者無1例死亡，術(shù)中經(jīng)打水實(shí)驗(yàn)及食道超聲監(jiān)測成形效果較好，術(shù)后1周復(fù)查心臟超聲示左心房內(nèi)徑、左心室舒張期末內(nèi)徑與術(shù)前相比明顯縮小，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。二尖瓣反流消失或僅有輕微反流32例，輕度反流1例。NYHA心功能分級結(jié)果顯示心功能恢復(fù)為Ⅰ級的患者有29例、Ⅱ級的5例。術(shù)后半年心功能均有顯著提高。

3　討 論

臨床上造成二尖瓣關(guān)閉不全的病因較多，可有先天性、缺血灶、退行性等。本文研究中，64.71%的患者為退行性，其致病機(jī)制為二尖瓣脫垂伴有瓣環(huán)的擴(kuò)大，此類患者可通過手術(shù)治療進(jìn)行成形治療，且手術(shù)治療療效好，研究表明[2]，10年再手術(shù)率僅2%。對于二尖瓣關(guān)閉不全采用成形術(shù)進(jìn)行治療，最大程度上保留了二尖瓣的解剖關(guān)系，有利于心臟生理功能的有效維持[3]。同時(shí)該手術(shù)術(shù)后可不進(jìn)行抗凝治療，術(shù)后感染及出血的發(fā)生率較低，患者生活質(zhì)量較高。尤其育齡期年輕女患者，手術(shù)后仍有懷孕生育的機(jī)會(huì)[4]。

缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)病機(jī)制主要為動(dòng)脈硬化所致乳頭肌、腱索斷裂或延長，導(dǎo)致患者二尖瓣的脫垂或擴(kuò)大。本文研究中，4例患者為缺血性，經(jīng)手術(shù)治療，遠(yuǎn)期療效顯著。文獻(xiàn)報(bào)道，缺血性二尖瓣關(guān)閉不全行二尖瓣成形術(shù)，術(shù)后長時(shí)間的隨訪無反流發(fā)生。

對風(fēng)濕性心臟瓣膜病，治療上瓣膜成形術(shù)存在的爭議較大，由于風(fēng)濕性瓣膜病風(fēng)濕活動(dòng)可使瓣膜本身的病變發(fā)展，病變累及到瓣膜的多個(gè)瓣下結(jié)構(gòu)，瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)發(fā)生器質(zhì)性病變，如瓣膜鈣化、僵硬、強(qiáng)直、攣縮等，手術(shù)效果較差。本文研究中1例因并發(fā)狹窄而再次手術(shù)治療。因此，對于風(fēng)濕性心臟瓣膜病，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。對于瓣膜活動(dòng)良好、無明顯鈣化、腱索病變不明顯者，可行二尖瓣成形術(shù)治療[5]。

先天性心臟病患者合并二尖瓣關(guān)閉不全，病變主要是發(fā)育畸形，瓣膜本身無病變。因其血流動(dòng)力學(xué)異常，故需及時(shí)手術(shù)矯正，早期手術(shù)治療效果較好，術(shù)后無需長期抗凝治療，現(xiàn)階段已為臨床首選。

二尖瓣成形術(shù)的方法選擇，應(yīng)根據(jù)瓣膜病變的病因、瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)而定?；颊邍中g(shù)期，應(yīng)注意給予支持治療，穩(wěn)定血壓，積極補(bǔ)液，穩(wěn)定血流，減少并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)上，根據(jù)不同瓣膜病變的病因、瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)采取成形方法。同時(shí)提高手術(shù)技術(shù)，嚴(yán)格掌握圍手術(shù)期處理也將有助于提高手術(shù)成功率。

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1671-8194（2015）33-0147-02