石 慧

江西省九江市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，江西九江 332000

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的，不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[1-2]。一旦發(fā)生護(hù)理不良事件，不僅給患者帶來(lái)痛苦，還會(huì)對(duì)醫(yī)療工作的正常運(yùn)行帶來(lái)影響。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，使得醫(yī)院在為患者提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中具有很高的風(fēng)險(xiǎn)，即“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在”，最謹(jǐn)慎的醫(yī)務(wù)人員也可能出差錯(cuò)，即使不讓出過(guò)差錯(cuò)的人從事醫(yī)療活動(dòng)，也不能杜絕差錯(cuò)再次發(fā)生[3]。防范不良事件的發(fā)生，保障患者安全，提供優(yōu)質(zhì)高效的護(hù)理服務(wù)已成為當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)面臨的重要課題。護(hù)理管理者應(yīng)立足于盡量減少差錯(cuò)與缺陷的發(fā)生，防患于未然?，F(xiàn)將我院自愿呈報(bào)不良事件中上報(bào)的64例管道不良事件進(jìn)行分析，尋找發(fā)生的原因和特點(diǎn)，采取有效的防范措施，為減少管道不良事件及保障患者安全提供依據(jù)。

1 原因分析

1.1 責(zé)任護(hù)士缺乏預(yù)見(jiàn)性護(hù)理意識(shí)，對(duì)患者評(píng)估不足

護(hù)士?jī)H把工作側(cè)重點(diǎn)放在完成治療性任務(wù)上，對(duì)患者有自拔管道的危險(xiǎn)因素未能進(jìn)行準(zhǔn)確及時(shí)的評(píng)估。對(duì)躁動(dòng)患者即使已經(jīng)意識(shí)到隱患存在，但采取的護(hù)理措施不當(dāng)或落實(shí)不到位，未實(shí)施及時(shí)有效的約束和鎮(zhèn)靜導(dǎo)致拔管。

1.2 責(zé)任護(hù)士對(duì)患者心理活動(dòng)關(guān)注不夠

多數(shù)患者病情穩(wěn)定后因?yàn)楣艿缼?lái)的異物刺激感及不舒適感，出現(xiàn)留置胃管、鼻腸管、尿管的拔管，責(zé)任護(hù)士未能及時(shí)了解患者的心理需求，未能及時(shí)獲取患者心理信息，不能為醫(yī)生拔管時(shí)間提供參考。

1.3 管道固定管道固定方法不正確或不妥當(dāng)

膠布固定未采用蝶形交叉黏貼，留置時(shí)間較長(zhǎng)的管道，固定用膠布會(huì)因?yàn)榛颊咂つw的汗液、油脂等分泌物的影響而減低黏貼效果；胸腔、腹腔引流管在皮膚上的固定縫線過(guò)松而造成脫管。

1.4 護(hù)士宣教不詳細(xì)

對(duì)患者的病情及心理不夠了解，只是對(duì)管道留置后的注意事項(xiàng)進(jìn)行了簡(jiǎn)單說(shuō)明，對(duì)脫管的危害性，未能讓患者及家屬引起的足夠重視。對(duì)于患者翻身起床體位變化時(shí)、外出檢查途中、如廁等易發(fā)生管道不良事件的環(huán)節(jié)未充分重視，部分患者的陪護(hù)家屬經(jīng)常更換，責(zé)任護(hù)士也未能做到重復(fù)宣教。

1.5 安全管理不到位

醫(yī)療錯(cuò)誤中雖有一部分來(lái)自個(gè)人的疏忽或技術(shù)的不良，但是更大部分來(lái)自長(zhǎng)期潛在于系統(tǒng)中的失誤[4]。管道不良事件涉及的科室多為住院患者人數(shù)超出科室固定床位，留置管道的患者多，工作任務(wù)重，護(hù)士配比欠缺的科室，護(hù)士長(zhǎng)未及時(shí)對(duì)病房患者情況進(jìn)行評(píng)估，在薄弱時(shí)間段人力資源調(diào)配不足，護(hù)士?jī)H忙于醫(yī)療醫(yī)囑工作，病房巡視不到位，致使護(hù)士不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，多由患者或家屬發(fā)現(xiàn)后來(lái)告知護(hù)士脫管情況。

1.6 低年資護(hù)士專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)不足

由于醫(yī)院的快速發(fā)展，護(hù)理隊(duì)伍的年輕化，低年資護(hù)士專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏護(hù)理安全隱患的防范意識(shí)，未能及時(shí)采取有效的護(hù)理措施來(lái)防范管道不良事件。

2 管理對(duì)策

2.1 建立非懲罰性護(hù)理安全不良事件主動(dòng)報(bào)告制度

臨床多數(shù)護(hù)士在發(fā)生不良事件后大多不敢上報(bào)，存在想盡可能隱瞞的心理，為鼓勵(lì)臨床護(hù)理人員積極主動(dòng)上報(bào)不良事件，采取主動(dòng)、保密、非懲罰性上報(bào)的原則。要求當(dāng)值護(hù)士在不良事件發(fā)生后立即上報(bào)科室護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)在24 h 內(nèi)通過(guò)電話和醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報(bào)給護(hù)理部和醫(yī)院應(yīng)急管理部門(mén)，護(hù)士長(zhǎng)在3 個(gè)工作日內(nèi)要組織分析討論會(huì)，制訂切實(shí)可行的整改措施。對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、杜絕嚴(yán)重護(hù)理不良事件發(fā)生者予以獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)護(hù)理人員相互提醒、相互把關(guān)，將護(hù)理不良事件消滅在萌芽之中。國(guó)外已有實(shí)踐證明，醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全[5]。

2.2 完善工作流程，制訂管道不良事件的應(yīng)急預(yù)案

護(hù)理部完善管道評(píng)估單、風(fēng)險(xiǎn)告知單等一系列管理制度和流程，制訂拔管后應(yīng)急預(yù)案，在全院進(jìn)行培訓(xùn)考核，要求每位護(hù)士熟練掌握，使管道護(hù)理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

2.3 臨床護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行管道評(píng)估制度和床邊交接班工作

有調(diào)查顯示，護(hù)士評(píng)估不足和溝通不良是護(hù)理不良事件發(fā)生最主要的原因[6]。責(zé)任護(hù)士認(rèn)真填寫(xiě)《患者導(dǎo)管意外危險(xiǎn)因素評(píng)估單》，每周對(duì)帶管患者情況、管道類(lèi)型進(jìn)行評(píng)估，粘貼管道名稱(chēng)標(biāo)識(shí)，記錄置管時(shí)間。屬于存在高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，必須建立防脫管警示標(biāo)示，加強(qiáng)巡視，床邊重點(diǎn)交班，并要及時(shí)告知患者及家屬管道的重要性和注意事項(xiàng)。發(fā)現(xiàn)管道未采取有效固定或固定線松脫而存在脫管危險(xiǎn)時(shí)要及時(shí)和經(jīng)管醫(yī)生溝通，采取有效的防范措施。

2.4 培養(yǎng)護(hù)士的預(yù)見(jiàn)性思維能力

提高護(hù)士防范護(hù)理不良事件發(fā)生的預(yù)見(jiàn)性是減少護(hù)理不良事件的重要手段[7]。臨床一線70%～80%為低年資護(hù)士（工作年限≤5 年），她們工作時(shí)間短，經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，發(fā)生護(hù)理缺陷達(dá)54%[8]。通過(guò)專(zhuān)題講課、案例分析、常見(jiàn)應(yīng)急情況處置演練及理論技能考核等培訓(xùn)方法，增強(qiáng)護(hù)士的法律意識(shí)，提高護(hù)士獨(dú)立思維和鉆研的能力，提高專(zhuān)業(yè)水平，使護(hù)士對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)保持高度敏感性，并能通過(guò)臨床實(shí)踐和交流學(xué)習(xí)，逐漸積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，使護(hù)士不斷提高預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能力，能在較短時(shí)間內(nèi)找到患者的護(hù)理問(wèn)題，采取正確的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，減少護(hù)理意外事件的發(fā)生率。

2.5 加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員管道護(hù)理能力

臨床護(hù)理不良事件的發(fā)生與護(hù)士的專(zhuān)業(yè)理論和實(shí)踐能力緊密相關(guān)，只有提高護(hù)理水平，才能有效降低臨床不良事件的發(fā)生率?？剖乙槍?duì)專(zhuān)科護(hù)理的特點(diǎn)，將管道護(hù)理相關(guān)內(nèi)容納入專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目，包括管道危險(xiǎn)程度的評(píng)估和分類(lèi)、護(hù)理措施、妥善固定的方法、建立管道標(biāo)識(shí)、護(hù)理記錄、拔管時(shí)機(jī)、拔管后觀察要點(diǎn)、患者的體位安置、健康指導(dǎo)、管道脫出的危險(xiǎn)性及應(yīng)急處理、帶管患者的交接等內(nèi)容，加強(qiáng)護(hù)理人員實(shí)踐能力考核，尤其對(duì)新入科護(hù)士的培訓(xùn)要做好一對(duì)一帶教，逐步提高護(hù)士專(zhuān)業(yè)護(hù)理能力。

2.6 合理調(diào)配人力資源，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制

臨床上護(hù)理力量多集中在護(hù)理任務(wù)重的白班，中班、夜班由于值班護(hù)士少，要更換液體、處理新入院及危重患者，且這一時(shí)段護(hù)士容易疲乏、倦怠，造成護(hù)士巡視病房不及時(shí)、觀察不仔細(xì)，屬于不良事件發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間段[9]，所以護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)根據(jù)科室實(shí)際情況，實(shí)行雙班制，改善護(hù)理工作高峰期的工作強(qiáng)度，緩解護(hù)士工作壓力，提高護(hù)士的工作效率，提升患者對(duì)護(hù)士的滿意度；重視梯隊(duì)建設(shè)，以老帶新，提高年輕護(hù)士處理應(yīng)急事件的能力，確保薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量安全；成立臨床支持中心，負(fù)責(zé)科室的取藥、送標(biāo)本、陪檢等工作，增加護(hù)士直接為患者護(hù)理的時(shí)間[10]，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

2.7 加強(qiáng)護(hù)患溝通和管道護(hù)理知識(shí)教育

有效的溝通是建立良好護(hù)患關(guān)系的前提，是確?；颊甙踩?、提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能力的基礎(chǔ)[11]。加強(qiáng)患者護(hù)理安全教育，正確評(píng)估患者的溝通能力和自我管理能力，在病房放置溫馨提示牌、與患者簽訂告知書(shū)、建立醒目的管道標(biāo)識(shí)、召開(kāi)護(hù)患座談會(huì)、觀看影像等形式多樣的教育活動(dòng)。護(hù)士要重點(diǎn)告知患者及家屬在翻身、如廁、下床活動(dòng)時(shí)的管道防護(hù)知識(shí)，對(duì)高齡、溝通障礙者、經(jīng)常更換陪護(hù)的患者要重復(fù)宣傳管道的重要性，確保有效溝通。對(duì)患者及家屬給予及時(shí)、認(rèn)真的告知、溝通與交流，使各種醫(yī)療信息與護(hù)士、患者及家屬共享，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的有效保護(hù)，可起到事前控制、預(yù)防護(hù)理不良事件的效果[12]。

2.8 加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量檢查力度

護(hù)士是護(hù)理質(zhì)量控制的關(guān)鍵，也是護(hù)理質(zhì)量的直接控制者，科室護(hù)理質(zhì)量高低與護(hù)士質(zhì)控能力密不可分。護(hù)士長(zhǎng)要加強(qiáng)對(duì)護(hù)士質(zhì)控能力的培養(yǎng)，將高年資護(hù)理骨干納入科室質(zhì)控小組，每周組織科室質(zhì)控小組活動(dòng)，對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，并指導(dǎo)低年資護(hù)士工作，培養(yǎng)年輕護(hù)士主人翁思想，樹(shù)立“質(zhì)量管理，人人有責(zé)”的理念。護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格執(zhí)行24 h 訪視制度，對(duì)新入院患者、手術(shù)患者、病?；颊?、特殊診療患者等進(jìn)行護(hù)理重點(diǎn)督查。護(hù)理部不定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)追蹤。通過(guò)加強(qiáng)質(zhì)控，不斷完善護(hù)理服務(wù)中的不足，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生。

2.9 運(yùn)用管理工具，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量

管理者學(xué)會(huì)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，有利于對(duì)質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和分析控制，確保每一個(gè)存在的問(wèn)題具有可查性，以便追溯其發(fā)生原因，制訂對(duì)策，并能充分調(diào)動(dòng)每位護(hù)士的主動(dòng)性、積極性，參與其中的護(hù)士可以隨時(shí)對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行觀察，從中分析需改進(jìn)的部分，并可反省自己的不足，主動(dòng)思考[13]。在發(fā)生管道護(hù)理不良事件后護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)組織護(hù)士對(duì)發(fā)生的不良事件進(jìn)行討論，鼓勵(lì)護(hù)士們?cè)阱e(cuò)誤中反思、學(xué)習(xí)并分享經(jīng)驗(yàn)。對(duì)可預(yù)防的不良事件進(jìn)行分析，可以最大限度地避免護(hù)理不良事件的發(fā)生[14]。護(hù)理部每季度將新近發(fā)生的護(hù)理缺陷案例，對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行警示教育，并將護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)有成效的做法在全院推廣，獎(jiǎng)勵(lì)做出突出貢獻(xiàn)的個(gè)人和集體。

3 小結(jié)

護(hù)理工作繁瑣，重復(fù)性強(qiáng)，受外界干擾多，在所有醫(yī)療不良事件中護(hù)理不良事件占40%[15]。只有護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行工作規(guī)范，提高安全管理意識(shí)，明確崗位職責(zé)，合理配置人力資源，加強(qiáng)培訓(xùn)提升專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，才能減少或杜絕護(hù)理不良事件的發(fā)生，不斷提高護(hù)理管理水平和護(hù)理質(zhì)量。

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