許春蕾，張雪亮

(中國中醫(yī)科學院中國醫(yī)史文獻研究所，北京 100700)

白虎湯發(fā)汗芻議

許春蕾，張雪亮△

(中國中醫(yī)科學院中國醫(yī)史文獻研究所，北京 100700)

白虎湯在《傷寒論》中為治療陽明熱證的主方，在溫病學中是治療氣分熱證的代表方。歷代醫(yī)論或醫(yī)案均有不少溫熱病證用白虎湯后汗解而愈的論述，如吳有性、張錫純、曹穎甫和趙紹琴等大家的著作中對白虎湯發(fā)汗理論及相關醫(yī)案均有記載。石膏性微寒，有辛透涼散作用，白虎湯應非大寒方劑，其發(fā)汗退熱效著，與石膏涼散透表之力相關，故認為白虎湯治療溫熱病證當屬衛(wèi)氣同治之法，即溫熱病證即使邪到氣分，猶可透熱達衛(wèi)由汗而解。

白虎湯;發(fā)汗;石膏;溫熱病;衛(wèi)氣同治

白虎湯源于《傷寒雜病論》，由石膏、知母、甘草、粳米組成，為治療陽明熱證的主方，在溫病學中是治療氣分熱證的代表方。《輔行訣五臟用藥法要》記載大、小白虎湯(其中小白虎湯即白虎湯)皆治療外感“天行熱病”，所謂“天行熱病”乃指暑、熱病也?，F(xiàn)代也有學者認為，白虎湯是治療外感暑熱溫病的主方［1］。溫熱病衛(wèi)氣營血辨證由清·葉天士創(chuàng)立，其著《溫熱論》指出:“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣?！贝颂帯昂埂敝感翛鐾高_，“清氣”一般指清氣泄熱。傳統(tǒng)意義上被稱為治療氣分熱證代表方的白虎湯，到底屬氣分證之清氣法還是衛(wèi)氣同治法?本文將從白虎湯發(fā)汗的歷代文獻記載、白虎湯發(fā)汗機理及白虎湯發(fā)汗與衛(wèi)氣營血辨證的關系等方面進行探討。

1 白虎湯發(fā)汗歷代文獻記載

1.1 醫(yī)論

明·吳有性在《溫疫論》中多次提到白虎湯的發(fā)汗作用，縱觀全書，他所提到“汗之”處用的皆是白虎湯。他認為白虎湯為辛涼發(fā)散之劑，清肅肌表氣分之藥，在“熱邪散漫”、“下后脈浮”、“下后脈復沉”、“自汗”、“應下諸證”、“統(tǒng)論疫有九傳治法”等篇中皆有相關論述。如“下后脈浮”篇里證下后，邪熱浮于肌表，里無壅滯，雖無汗，仍施以白虎湯，“邪從汗解”;若脈空浮而數(shù)則用白虎加人參湯，“覆杯則汗解”，并解釋白虎辛涼、除肌表散漫之熱邪;“下后脈復沉”篇里證脈浮而數(shù)，下后脈浮，與膜原余邪復瘀到胃，更下后脈再浮，兩者皆“當汗解”宜白虎湯;“統(tǒng)論疫有九傳治法”篇載疫之傳之但表而不里者，邪或由肌表出，或從斑消，或從汗解，其汗出不徹而熱不退者用白虎湯，斑出不透而熱不退者用舉斑湯，若斑出不透、汗出不徹而熱不除者用白虎合舉斑湯，此處用白虎湯顯然是讓邪從汗解，即白虎湯具有發(fā)汗之效。

臨床大家張錫純更明確地提出白虎湯具有發(fā)汗作用，并在《醫(yī)學衷中參西錄》中提到白虎湯與白虎加人參湯均非解表之藥，但用之得當皆可“須臾得汗”。張錫純認為傷寒、風溫始終皆宜汗解，陽明熱實，無論傷寒、風溫皆宜治以白虎湯，但用白虎湯，恒有服后即汗者。

1.2 醫(yī)案舉隅

《趙紹琴臨證驗案精選》載一“重癥肌無力合并重感冒”患者，因重癥肌無力住院半年，主以西醫(yī)治療，輔以八珍、十全大補湯調(diào)理。一日突然發(fā)燒，體溫38.5度，全院老大夫皆認為病人氣血大虛，主張甘溫除大熱。趙紹琴認為虛人也能生實病，力排眾議，從春溫治之，斷定病證為陽明氣分之熱，施方白虎湯，病人二診時訴服白虎湯后，夜間汗出身熱即退，體溫降至正常，精神甚佳。

2 白虎湯發(fā)汗機理探討

2.1 白虎湯之君藥石膏

《神農(nóng)本草經(jīng)》載石膏“味辛微寒”;張錫純宗《本經(jīng)》并結合臨證實踐，斷定石膏“涼而能散，有透表解肌之力”，而絕非大寒;孔伯華也擅用石膏，并在“石膏藥性辨”中指出:“一般皆認為其性大寒，實則石膏之性是涼而微寒?！睔v代醫(yī)書或中藥著作及當代中醫(yī)藥院校教材不少認為石膏“大寒”，張錫純與孔伯華早已看到很多醫(yī)者與病者畏石膏如虎狼，都大幅闡釋石膏以示業(yè)界。

關于石膏辛透涼散甚至發(fā)汗功效，歷代醫(yī)家也有所記載。《名醫(yī)別錄》載石膏“發(fā)汗”;《本草經(jīng)集注》言石膏“解肌發(fā)汗”;《本草衍義補遺》謂石膏“解肌出汗”;《本草經(jīng)疏》載石膏“辛能解肌……肌解熱散汗出”;《醫(yī)宗金鑒》在注解四逆湯時，引程知曰“石膏能清里熱，兼散表熱”;《本草思辨錄》載石膏“解肌”。張錫純臨證40余年，重用石膏治愈之證當以數(shù)千計，自擬治溫病初得三方:清解湯、涼解湯和寒解湯，皆以石膏為君。張錫純述“三方皆以汗解為目的，視表邪內(nèi)熱之輕重為分途施治……方證吻合，服之皆一汗而愈?！绷硪环绞嗑诇仓螠夭〕醯?，并治感冒初起、身不惡寒而心中大熱者，2味藥煎成清汁，趁熱飲，“周身皆汗出，病無不愈”?？撞A也認為“石膏是清涼退熱、解肌透表之專藥……凡內(nèi)傷外感，病確屬熱，投無不宜?！?/p>

2.2 白虎湯發(fā)汗機理

由上可知，白虎湯之君藥石膏非大寒，方中知母更非大寒，配以甘溫之甘草、粳米，4味相合絕非大寒方劑。吳鞠通“辛涼三劑”將白虎湯稱為辛涼重劑，較之辛涼輕劑桑菊飲、辛涼平劑銀翹散，從某種程度上說是因石膏質重、辛涼程度更重?！稖夭l辨·上焦》載:“白虎本為達熱出表?！薄稖責峤?jīng)緯·方論》也指出:“白虎湯清熱乃甘雨非涼風也?！睆堝a純認為“諸藥之退熱，以寒勝熱也，石膏之退熱，逐熱外出也?！狈谆鬅嵝巴膺_，往往須臾得汗而解。所以白虎湯發(fā)汗退熱效著，與石膏涼而能散、透表解肌之力密切相關。

張錫純治療溫病善從汗解，并運用汗法治療溫病有“陰陽和而后有汗”之論，認為“人身之有汗，如天地之有雨，天地陰陽和而后雨，人身亦陰陽和而后汗”，“汗乃陰陽和，內(nèi)外通達之征”，“視其陰陽所虛之處而調(diào)補之，或因其病機而利導之，皆能出汗，非必發(fā)汗之藥始能汗也”。有人總結張錫純常用的汗法有輕解、養(yǎng)陰、辛寒、益氣、和解、通下等［2］，正所謂發(fā)汗原無定法，溫熱病證患者服白虎湯汗出而愈也是人身陰陽和之征。

3 白虎湯發(fā)汗與衛(wèi)氣營血辨證關系

衛(wèi)氣營血辨證是溫病最常用的辨證方法之一?！稖責嵴摗份d:“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣”，指出衛(wèi)分證和氣分證的治法，但與“留戀在表，然后化熱入里”的傷寒之邪相比，“溫邪則熱變最速”。葉天士又指出“在表初用辛涼輕劑”，此處的“表”不等同于表證，“汗”法也不拘用于“在衛(wèi)”?！胺沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營”，衛(wèi)與氣、營與血之間沒有明顯的界定?？撞A認為，葉天士之衛(wèi)氣營血辨證說明溫病之輕重深淺所表現(xiàn)之階段有別，并非病邪果真入衛(wèi)入氣、入營入血?？咨偃A(孔伯華之子)在繼承其父溫病學術基礎上認為，現(xiàn)今外感病多以風溫為主、風溫為病，初起在衛(wèi)分時間極短，多很快轉為衛(wèi)氣同病，故治療風溫往往辛涼輕劑、平劑、重劑一起用，辛涼解表與清里同施，常能取到藥進熱退之功［3］，所以清里達表的白虎湯無疑當屬衛(wèi)氣同治之法。

臨床上溫病初起往往傳變迅速，多發(fā)為衛(wèi)氣同病。姜春華于20世紀70年代更提出在辨病辨證基礎上應掌握“截斷扭轉”方藥的學術觀點，其核心是采取果斷措施和特殊方藥直搗病巢，祛除病邪，快速控制病情，截斷疾病的發(fā)展蔓延，以求提高療效，縮短病程。近年在臨床上廣泛應用于急性熱病和雜病的治療，經(jīng)實踐證明有很重大的意義［4］。姜春華指出:“當病之開始用藥得力，即可阻遏病勢，或擊潰之，不必等到‘到氣才可清氣。’［5］”對于在衛(wèi)分時間極短、很快轉為衛(wèi)氣同病的溫熱病，即使氣分證不明顯，在先證而治截斷扭轉理論的指導下，此時應用白虎湯也當屬衛(wèi)氣同治之法。

4 小結與討論

4.1白虎湯治療溫熱病證屬衛(wèi)氣同治法

綜上，辛涼重劑白虎湯之君藥石膏味辛性微寒(微寒即后世所謂涼也)，具有涼散透表解肌之力，生用能發(fā)汗、宣通內(nèi)蘊之熱，由腠理毛孔息息達出，使寒溫之熱有出路，熱由汗解。白虎湯治療溫熱病證清里達表，而不僅局限于清氣泄熱，汗法的應用也不僅局限于邪在“衛(wèi)”，溫熱病邪到達氣分，猶可透熱達衛(wèi)由汗而解，白虎湯發(fā)汗治療溫熱病證當屬衛(wèi)氣同治之法。

4.2 白虎湯的應用不應拘泥于四大癥

關于白虎湯的應用，吳鞠通《溫病條辨》載:“若其人脈浮弦而細者，不可與也;脈沉者，不可與也;不渴者，不可與也;汗不出者，不可與也?！焙笕擞纱丝偨Y應用白虎湯的指征為大熱、大汗、大煩渴、脈洪大，簡稱四大癥。其中無汗不可用白虎，此說過于絕對化，白虎湯三見于《傷寒論》(見第176、219、350 條)，惟陽明病中所主三陽合病有汗，其太陽篇所主之病及厥陰篇所主之病皆未見有汗也。張仲景當日未必有汗才用白虎湯，而吳鞠通立此一禁與經(jīng)旨相悖，現(xiàn)代也有學者結合理論與臨床實踐明確提出謹遵“四大癥”是不恰當?shù)挠^點［6-7］。我們應學習古人而不盲從，溫病發(fā)熱但見衛(wèi)氣同病，結合辨病有傳變趨勢即使氣分見證不顯著者，皆可考慮應用白虎湯治療。

［1］ 秦毅，田合祿．白虎湯證［J］．中醫(yī)臨床研究，2012，4(6):1-3．

［2］ 郭海軍，趙聚山．張錫純汗法治療溫病探析［J］．江西中醫(yī)藥，2007，38(3):10-11．

［3］ 孔令謙，肖強．孔伯華中醫(yī)三代傳承錄［M］．北京:學苑出版社，2013:107．

［4］ 杜松，曹洪欣．“截斷扭轉”療法對溫病理論的繼承與發(fā)展［J］．中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2007，13(5):340．

［5］ 姜春華．扭轉截斷重祛邪先證而治勿因循［J］．中國社區(qū)醫(yī)師，2003，18(11):21．

［6］ 胡連璽．論白虎湯證不為“四大”癥［J］．山西中醫(yī)，1992，8 (2):5．

［7］ 邵才康．淺析白虎湯證不必“四大”悉俱［J］．江蘇中醫(yī)雜志，1983(5):23．

R289.1

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1006-3250(2015)03-0247-02

2014-11-16

許春蕾(1989-)，女，在讀碩士，從事中醫(yī)基礎理論研究。

△通訊作者:張雪亮(1963-)，男，研究員，博士研究生導師，從事中醫(yī)養(yǎng)生理論的研究，Tel:13910039328，E-mail: 746665496@qq．com。