占新輝 王 微 王 穎 指導(dǎo) 符 思

（1.中日友好醫(yī)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

·專家經(jīng)驗·

符思教授治療吐血經(jīng)驗

占新輝1，2王 微1△王 穎1指導(dǎo) 符 思1

（1.中日友好醫(yī)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

吐血 止血 臨床經(jīng)驗 符思

符思教授為中日友好醫(yī)院中醫(yī)消化科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會消化病專業(yè)委員會理事，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會老年病專業(yè)委員會常務(wù)委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會委員，從事臨床、科研及教學(xué)工作30余年，在運用中醫(yī)辨證論治治療消化及呼吸系統(tǒng)疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗，尤其擅長中醫(yī)藥辨證治療肝炎、肝硬化、脂肪肝、高脂血癥、潰瘍性結(jié)腸炎、功能性腹脹、慢性胰腺炎、哮喘、肺心病。筆者跟隨符教授門診學(xué)習(xí)，從中深切地體會到其對消化系統(tǒng)疾病的獨特見解，現(xiàn)對符教授治療吐血之辨證施治略有領(lǐng)悟，淺曉其理；故將符教授所授及筆者平時所學(xué)所悟所感，摘其至要，以饗同道。

1 病因病機

血由胃來，經(jīng)嘔吐而出，血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣，稱為嘔血，亦稱為吐血［1］。吐血主要見于上消化道出血［2］，其中以胃十二指腸潰瘍、肝硬化食道靜脈曲張破裂出血、胃癌等多見［3］。符教授認為吐血的發(fā)生與感受外邪、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞累過度、久病體虛等相關(guān)。正如《濟生方·失血論治》中認為血證的原因為“所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒”。而《三因極一病證方論·失血敘論》也對其有相應(yīng)的論述“夫血猶水也，水由地中行，百川皆理，則無壅決之虞。血之周流于人身榮、經(jīng)、府、俞，外不為四氣所傷，內(nèi)不為七情所郁，自然順適。萬一微爽節(jié)宣，必至壅閉，故血不得循經(jīng)流注，榮養(yǎng)百脈，或注或散，或下而亡返，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證生焉”。

1.1 感受外邪 符教授認為，人體感受外邪（風(fēng)寒或風(fēng)熱），特別是感受火熱之邪，或外邪入里化熱，可出現(xiàn)熱迫血行，導(dǎo)致血證的發(fā)生，若熱邪迫血上行，則可導(dǎo)致吐血的發(fā)生。正如《素問·氣交變大論篇第六十九》中論述外感所致的血證為“歲火太過，炎暑流行，肺金受

△通信作者（電子郵箱：xinhuibest@sina.com）邪。民病瘧，少氣咳喘，血溢血泄注下，嗌燥耳聾，中熱肩背熱，上應(yīng)熒惑星”。而在《癥因脈治·外感吐血》也有論述外感所致吐血的條文，云“外感吐血之因，內(nèi)有積熱，諸經(jīng)火盛，外有風(fēng)寒，束其肌表，血絡(luò)熱甚，不得外越，妄行上沖，從口嘔吐，故外感吐血，責(zé)之邪熱妄行”。由此可知，外邪特別是熱邪侵襲人體，可導(dǎo)致脈絡(luò)損傷而引起各種出血，若邪氣損傷上部脈絡(luò)，則可引起吐血的發(fā)生。

1.2 情志失調(diào) 符教授認為，引起吐血的另一個原因是情志失調(diào)，特別是在情志過極時更易發(fā)生吐血。當人情緒失調(diào)時，可表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)，或者是肝郁化火而犯胃，從而損傷胃中絡(luò)脈，導(dǎo)致脈絡(luò)出血，血隨氣逆而上，故見吐血。正如《素間·舉痛論》中對其的論述“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣”。而《血證論》也認為，肝郁化火可導(dǎo)致吐血的發(fā)生。“木郁為火則血不和，火發(fā)為怒則血橫決，吐血、錯經(jīng)、血痛諸證作焉”，“由此觀之，可知凡嘔皆屬肝膽，而血又肝之所司，今見嘔血之證，斷以調(diào)肝為主”。朱丹溪在其《丹溪心法·嘔血二十》中也對情志不暢所致吐血進行了論述“怒氣逆甚則嘔血，暴癉內(nèi)逆，肝肺相搏，血溢鼻口。但怒氣致血證者，則暴甚。故經(jīng)曰：抑怒以全陰者是也，否則五志之火動甚，火載血上，錯經(jīng)妄行也”。而《類證治裁血證總論》則曰“氣和則血循經(jīng)，氣逆則血越絡(luò)”。因此，符教授認為吐血的發(fā)生與情志失調(diào)密切相關(guān)［4-5］。

1.3 飲食所傷 符教授認為，導(dǎo)致吐血發(fā)生的主要原因之一為飲食不節(jié)，暴飲暴食，或者是嗜食辛辣刺激之物，導(dǎo)致胃火熾盛，損傷胃絡(luò)，導(dǎo)致出血?；蛘呤鞘仁成彩澄?，損傷食管絡(luò)脈，導(dǎo)致食管出血，血隨氣逆而上，固見吐血?！妒備洝ね卵分酗嬍乘峦卵撌鰹椤熬壘剖筹柹酰搁g不安，或強吐之，氣脈賁亂，損傷心胃，血隨食出，此名傷胃”。而在《脾胃論·卷上·脾胃虛實傳變論》中也有相關(guān)的論述，其曰“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。符教授認為，飲食不節(jié)是導(dǎo)致吐血發(fā)生的一個重要因素，故在門診診治患者時，多提醒肝硬化患者應(yīng)忌食辛辣刺激性的食物，同時應(yīng)避免吃堅硬粗糙食物。多囑肝硬化患者在吃東西時，應(yīng)該做到細嚼慢咽，不宜暴飲暴食或吃飯速度太快，以免傷胃誘發(fā)消化道出血，發(fā)為吐血。

1.4 久病體虛 符教授認為久病體虛之人，或氣虛，或脾胃虛，或陰虛，均可導(dǎo)致血證的發(fā)生。其中氣虛不能攝血，可導(dǎo)致出血；脾虛不能統(tǒng)血，也可導(dǎo)致出血；而陰虛火旺，火熱之邪損傷脈絡(luò)，也可導(dǎo)致出血?！夺t(yī)貫》中對胃氣虛所致吐血進行了論述，認為“胃者，守營之血，守而不走，存于胃中，胃氣虛不能攝血，故令人嘔吐，從喉而出于口也”。符教授認為，久病體虛之人，正氣不足，故正氣對臟腑經(jīng)絡(luò)功能活動的推動和調(diào)節(jié)能力下降，導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)功能失常，出現(xiàn)氣血津液的代謝運行失常，血不行常道，溢于脈外，故可導(dǎo)致各種血證的發(fā)生。

2 治法治則

2.1 急則治標，止血為第一要法 對于吐血，符教授主張以止血為其第一要法，常運用收斂止血、涼血止血、益氣攝血三法。嚴用和《濟生方·吐衄》中論述“血之妄行也，未有不因熱所發(fā)，蓋血得熱則淖溢，血氣俱熱，血隨氣上，乃吐衄也”。故符教授在治療吐血時，主張運用涼血止血法，常用藥物為大薊、小薊、側(cè)柏葉、白茅根；符教授常在涼血止血藥基礎(chǔ)上加收斂止血藥，以增強止血的功效，常用藥物為棕櫚炭、血余炭、藕節(jié)炭、黃芩炭等。同時，在治療吐血時，符教授注重益氣法的運用，其認為“有形之血不能速生，無形之氣所當速固”，“氣固則已失之血漸生，未失之血再旺”，益氣可以固攝血液，防止再出血。正如吳鞠通《溫病條辨·治血論》所云“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。蓋陽能統(tǒng)陰，陰不能統(tǒng)陽；氣能生血，血不能生氣”。

2.2 緩則治本，治肝、治胃 符教授認為，吐血的發(fā)生與肝胃兩臟密切相關(guān)。肝火犯胃或者胃火壅盛為其發(fā)生的主要病機之一，肝火犯胃、胃火壅盛使火邪損傷胃絡(luò)，迫血妄行，導(dǎo)致出血，血隨氣逆，經(jīng)口而出，發(fā)為吐血。故《血證論》中論述為“吐血其病在于胃，嘔血其病在于肝。何以言之？蓋肝木之氣，主于疏泄脾土，而少陽春生之氣又寄在胃中，以升清降濁，為榮衛(wèi)之轉(zhuǎn)樞”。因此對肝火犯胃者，治以清肝瀉胃為法，方以龍膽瀉肝湯合左金丸加減，常用藥物為龍膽草、梔子、黃芩、黃連、吳茱萸、澤瀉、車前子、甘草、當歸、生地黃。《內(nèi)經(jīng)·厥論》曰“陽明厥逆，喘咳身熱，善驚衄嘔血”，故對胃火壅盛者，則以清胃瀉火為法，方用瀉心湯合清胃散加減，藥物為黃連、黃芩、生地黃、牡丹皮、當歸、干姜、黃柏、梔子等。符教授認為脾胃氣虛也是吐血發(fā)生的一個病因，《醫(yī)貫·血癥論》中述“胃者，守營之血，守而不走，存于胃中，胃氣虛不能攝血，故令人嘔吐，從喉而出于口也”。故對脾胃氣虛不能攝血者，治以益氣健脾攝血為法，方用歸脾湯加減，藥物為炙黃芪、黨參、炒白術(shù)、當歸、茯苓、大棗、干姜、山藥、薏苡仁等。

2.3 治血以善后 符教授在治療疾病時，往往“去邪務(wù)盡、善后務(wù)細”，在治療吐血時也不例外，注重善后的化瘀和補血。《血證論》中認為出血證后期定有血瘀證，曰“血既止后，其經(jīng)脈中已動之血有不能復(fù)還故道者，上則著于背脊胸膈之間，下則著于脅肋少腹之際，著而不和必見疼痛之癥”，又曰“顧舊血不去，則新血斷然不生，新血不生，則舊血亦不能自去也”，因此，符教授在治療吐血后期以逐瘀生血為法，并考慮吐血后血虛證候，佐以補血藥物。

2.4 注重預(yù)防 符教授在治療疾病時，最為注重對疾病的預(yù)防。正如《素問·四氣調(diào)神大論》所論述的“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐。不亦晚乎”。故符教授在治療吐血時常常告誡患者要做到“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”，同時囑患者調(diào)節(jié)好情緒，保持情志舒暢。因此，符教授在治療肝硬化所致吐血患者時，往往提醒患者應(yīng)忌食辛辣刺激性的食物，并避免食用堅硬粗糙食物。

3 驗 案

患者，女性，49歲，于2014年3月10日因“晨起突見吐血”就診?；颊咴V晨起漱口時突起吐血，連續(xù)2次，每次約150 mL咖啡色胃內(nèi)容物，大便已行3次，為黑便，乏力，氣短，不欲飲食，近日夜寐欠佳，無發(fā)熱，無反酸、燒心，舌淡白，苔薄，脈細數(shù)。追問病史，患者訴2013年9月在某院住院診斷為原發(fā)性膽汁性肝硬化。中醫(yī)診斷為吐血，擬以健脾益氣、涼血止血為法，方用歸脾湯加減：炙黃芪30 g，黨參30 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，酸棗仁20 g，大棗10 g，山藥10 g，生薏苡仁20 g，菟絲子10 g，枸杞子15 g，紫靈芝6 g，干姜3 g，焦麥芽20 g，茜草10 g，側(cè)柏炭10 g，白茅根20 g，煅牡蠣15 g，藕節(jié)炭10 g，黃芩炭10 g。7劑，水煎服。2014年3月17日復(fù)診，查便隱血（-），患者訴服藥后未見再吐血，并于2 d后大便顏色恢復(fù)正常，未見黑便，乏力、氣短癥狀明顯改善，飲食尚可。舌淡紅，苔薄白，脈弦細澀。在原方基礎(chǔ)上加三七粉3 g（沖服）、阿膠珠10 g，14劑，以善后。

按：患者由于吐血來就診，首診時符教授以急則治標為法，以止血為第一要義，運用炙黃芪、黨參、紫靈芝以益氣攝血；藕節(jié)炭、側(cè)柏炭、黃芩炭、煅牡蠣諸藥共奏收斂止血功效；茜草、白茅根以涼血止血；炒白術(shù)、茯苓、山藥、生薏米、焦麥芽五味藥物運用以健脾益氣；酸棗仁、紅棗以養(yǎng)血安神；菟絲子、枸杞子以補肝腎、益精血；干姜的運用，體現(xiàn)反佐之意，正如張介賓所述“以寒治熱，而熱拒寒，則反佐以熱藥而入之”。復(fù)診時，符教授認為吐血已止，當需善后以治本，加用阿膠珠以補血生血；三七粉則化瘀以助生血。

4 小 結(jié)

符教授從事臨床、科研及教學(xué)30余年，治學(xué)嚴謹，勤求古訓(xùn)，博采眾長，師古而不泥古，學(xué)今而善化裁，在治療消化系統(tǒng)疾病方面，積累了大量的臨床經(jīng)驗，特別是在治療吐血病時，深感其組方立法之嚴謹。治療以急則治標、緩則治本為法，巧妙運用止血、化瘀、補血三法，臨床療效較為顯著，屢試屢驗。

（本文作者占新輝、王微、符思為中日友好醫(yī)院消化科醫(yī)師，王穎為中日友好醫(yī)院檢驗科醫(yī)師）

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R249.8

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1004-745X（2015）02-0266-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.028

2014-07-18）