任 春 陸 曙

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214001）

·綜 述·

淺析擴張型心肌病的中醫(yī)辨證治療*

任 春1陸 曙2

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214001）

擴張型心肌病 病因病機 辨證分型 治療

擴張型心肌病以單側或雙側心腔擴大，心肌收縮期功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭為特征。該病常伴發(fā)各種類型的心律失常，心力衰竭出現的頻度較高，預后不良，不少患者猝死［1］。西醫(yī)主要從控制心力衰竭和心律失常、預防栓塞和猝死方面著手，提高患者的生活質量和生存率［2］。但由于該病病因不明，目前尚無特殊的防治方法，死亡率仍較高。中醫(yī)學對擴張型心肌病有其獨特的認識，在該病的治療方面也有一定的優(yōu)勢，現綜述如下。

1 對病名的認識

擴張型心肌病起病隱匿，病程長短不一，臨床表現主要為心悸、氣短、胸悶、胸痛、水腫、乏力等，中醫(yī)學將其歸屬為“心悸”、“喘證”、“胸痹”、“水腫”、“虛勞”等范疇?！鹅`樞·脹論》云“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”。陸曙教授復習歷代中醫(yī)古籍、文獻后認為，《靈樞》中所論之“心脹病”，其在臨床表現、病因病機等方面，與現代醫(yī)學所言之擴張型心肌病相似，主張將擴張型心肌病命名為“心脹病”，有利于擴張型心肌病中醫(yī)理論的奠定，指導其診療用藥［3］?！端貑枴け哉摗吩啤靶谋哉撸}不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”。于海峰認為上述癥狀描述與擴張型心肌病的心悸、氣短、神疲乏力、脈沉微弱等相似，認為從“心痹”辨治該病更符合臨床實際［4］。

2 對病因病機的認識

張道亮教授認為擴張型心肌病的病因為先天稟賦不足、后天受到六淫、邪毒、飲食、勞傷等因素的影響，導致臟腑受損、氣血虛弱；或氣機阻滯，化生痰瘀。病機為本虛標實，因虛致實。本虛為心氣虛損、心陽不振或氣陰兩虛；標實為水飲、痰濕、瘀血等［5］。嚴世蕓教授則提出氣虛血瘀為擴張型心肌病慢性心力衰竭的病機；心腎陽虛為心源性水腫的病機［6］，故嚴教授在治療該病時，尤其注重益氣化瘀、溫陽利水之法?！靶爸鶞?，其氣必虛”，王振濤教授認為正氣虛是發(fā)病的根本原因。病位在心，與肺、脾、肝、腎等諸臟相關。初起以心氣虧虛為表現，日久則氣虛及陽，心陽不振，心脈瘀阻，水濕內停。病機總為氣虛血瘀，水濕停滯［7］。陸曙教授認為該病病因為先天稟賦不足，氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)；外感六淫傷及心官；情志失調、飲食不節(jié)、勞倦過度、大病久病、失治誤治等。病機特點為本虛標實，本虛是氣、血、陰、陽的虧虛，標實主要是血瘀、痰阻。早期表現以心氣、心陰虧虛為主，晚期則以心、脾、腎陽虛為本，痰瘀互結為標［8］。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 中醫(yī)辨證分型治療 郭子光教授根據該病始終表現為心悸、氣短、神疲、乏力、甚至厥脫、脈沉微弱等，提出“氣虛”為其根本病機，治療從少陰辨治，分為寒化、熱化二證。若從寒化，以四逆湯加人參湯、防己茯苓湯合方加減治療；若從熱化，以黃連阿膠湯、生脈散合方加減治療［9］。張琪教授將該病分為氣陰兩虛、瘀血互結證，陽氣虧虛、血瘀水停證以及腎精虧損、陰陽兩虛證3個證型。氣陰兩虛、瘀血互結證予益氣養(yǎng)陰、化瘀利水之心脹Ⅰ號方；陽氣虧虛、血瘀水停證予益氣溫陽、化瘀利水之心脹Ⅱ號方；腎精虧損、陰陽兩虛證，偏陽虛者，予右歸丸合生脈散加減；偏陰虛者，予左歸丸合生脈散加減［10］。羅陸一教授認為該病病位在心，與肺、脾、腎密切相關。病機中存在肺虛、脾虛、腎虛、痰瘀阻滯的不同，治療時當分辨臟腑的陰陽偏盛偏衰、兼痰兼瘀，在基本方的基礎上分別采用補氣、固元、益肺、健脾、益腎、化痰、行瘀的方法［11］。曾垂義等提出該病以心氣虛為本，瘀血、水濕、邪毒為標，臨證以補益心氣為基礎，兼活血、利水、解毒以祛邪。氣虛血瘀證采用自擬抗纖益心方加減；氣陰兩虛血瘀證以生脈散、冠心2號方加減；氣虛血瘀水停證則在抗纖益心方基礎上，加用瀉肺平喘、利水消腫的藥物；陽虛血瘀水停證予參附湯加減［12］。

3.2 古方治療 真武湯出自《傷寒論》，為溫陽利水之名方。李成林等用真武湯加味方（茯苓、生姜、白術、附子、白芍、黃芪、丹參、葶藶子）治療擴張型心肌病患者66例?；颊唠S機分為兩組，對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組的基礎上加用真武湯加味方。療程3個月后發(fā)現治療組患者心悸、氣促、水腫、乏力等癥狀改善優(yōu)于對照組；TNF-α、L-6、hs-CRP水平明顯低于對照組［13］?？紫槠娌捎弥烁什轀游叮ㄖ烁什?、生姜、西洋參、黃芪、生地黃、五味子、桂枝、阿膠、麥冬、麻仁、大棗）治療擴張型心肌病心力衰竭患者。結果表明，炙甘草湯聯合西藥治療擴張型心肌病患者心力衰竭比單用西藥治療療效更好。生脈保元湯出自李杲《內外傷辨惑論》，由生脈飲（人參、麥冬、五味子）加黃芪、甘草五味組成，有益氣養(yǎng)陰、生津安神、調節(jié)免疫之功［14］。張煥鑫等觀察該方對擴張型心肌病患者臨床表現、心功能方面的影響。40例擴張型心肌病患者隨機分為兩組。兩組均用西藥常規(guī)治療，治療組同時給予生脈保元湯口服。6個月后發(fā)現，治療組在臨床表現、心功能分級、左室射血分數及有效率方面均優(yōu)于對照組［15］。

3.3 自擬方治療 楊新將45例擴張型心肌病患者隨機分為西藥治療組和中西結合治療組。后組在前組的治療上加用自擬桑葶湯（桑白皮、葶藶子、澤瀉、黃芪、桂枝、丹參、附子、桃仁、紅花、太子參）。治療8周后，發(fā)現與治療前及西藥治療組相比，中西結合組患者的生活質量和運動耐量都有明顯的改善［16］。董會文等認為擴張型心肌病病機為心絡氣虛為本，濁毒瘀阻為標，治療當榮心絡、化濁毒、祛瘀血，經研究組方菖蒲芪丹湯（菖蒲、丹參、白花蛇舌草、太子參、赤芍、黃芪、葛根、當歸、牡丹皮、大青葉、全蝎、地龍、砂仁、草豆蔻）。17例擴張型心肌病患者在原西藥治療的基礎上給予該方，連續(xù)應用2個月。結果表明，治療后患者的心功能明顯改善，且用藥期間無明顯不良反應，臨床療效顯著［17］。閻誼自擬益氣溫陽、活血利水之苓瀉強心湯（茯苓、豬苓、澤瀉、葶藶子、黃芪、白術、黨參、桂枝、熟附子、白芍、水蛭）聯合西藥綜合治療治療擴張型心肌病（陽虛水泛證）患者70例，結果顯示該方能明顯改善患者臨床癥狀，提高運動耐量，改善心功能，且總有效率高于單用西藥的對照組［18］。陸慶等將52例擴張型心肌病患者隨機分為對照組和治療組，均給予基礎治療。治療組患者在對照組基礎上加服自擬芪附養(yǎng)心湯（黃芪、附片、桂枝、黨參、丹參、川芎、薏苡仁、云茯苓、澤瀉、澤蘭、葶藶子、降香、炙甘草），該方溫陽強心、化瘀利水、寧心安神、健脾和胃。治療2個月后，治療組總有效率、LVEF、LVEDD、LVESD均明顯優(yōu)于對照組［19］。薛軍民等將60例擴張型心肌病患者隨機分為中西藥組和西藥組。中西藥組在西藥組基礎上，加用自擬穩(wěn)心湯（黃芪、人參、麥冬、五味子、茯苓、澤瀉、桂枝、桃仁、紅花、當歸、川芎、丹參、土鱉蟲、甘松）。治療12個月后隨訪，發(fā)現中西醫(yī)組較西藥組利尿劑用量、洋地黃類制劑使用例數、LVEDD、再次住院率均明顯下降［20］。

3.4 中成藥治療 現代藥理學研究證明黃芪具有抗病毒、調節(jié)免疫和正性肌力的功效。周愛明等采用大劑量黃芪免煎顆粒聯合西藥治療擴張型心肌病合并心力衰竭的患者。結果表明，治療組在總有效率、LVEF、LVEDD、6 min步行試驗方面均優(yōu)于對照組 （單純西藥）［21］。于文彥將96例擴張型心肌病患者分為3組，每組32例。對照組予心力衰竭常規(guī)治療，芪藶強心膠囊組在常規(guī)治療基礎上加用芪藶強心膠囊，治療組則在常規(guī)治療基礎上加用芪藶強心膠囊及每天靜脈滴注參附注射液50 mL。治療4周后，治療組患者心功能明顯改善，血漿BNP水平、LVEDD較對照組低，LVEF高［22］。蔣周田觀察益心舒膠囊治療擴張型心肌病慢性心力衰竭的臨床療效。將60例患者隨機分為兩組，對照組給予正規(guī)抗心力衰竭治療，治療組在對照組基礎上加服益心舒膠囊。3個月后，治療組總有效率高于對照組，在LVEF、LVEDD、CI、6MWT及hs-CRP改善程度方面均優(yōu)于對照組，且無藥物不良反應發(fā)生［23］。王耀華將56例擴張型心肌病合并期前收縮的患者隨機分為對照組和治療組，對照組給予常規(guī)治療，治療組加用穩(wěn)心顆粒。4周后結果顯示治療組顯效率75.0%，明顯優(yōu)于對照組的42.8%［24］。馮玉璽等觀察生脈注射液對擴張型心肌病合并心力衰竭患者血流動力學的影響。將38例患者隨機分為治療組和對照組。對照組給予西醫(yī)綜合治療，治療組在對照組基礎上加用生脈注射液靜滴。3 d后觀察相關血流動力學參數，結果顯示治療組與對照組相比，CO、SV、CI升高，STR、TFC下降，表明生脈注射液能改善擴張型心肌病合并心力衰竭患者的血流動力學指標，從而改善心功能［25］。

5 結 語

擴張型心肌病作為原發(fā)性心肌病中的一種，其病因不明，預后不良，以往認為出現癥狀后5年生存率在40%左右。中醫(yī)學對該病有其獨特的認識，運用辨證論治的方法，加減化裁，在改善患者臨床癥狀、體征方面顯示出一定的優(yōu)勢。但目前中醫(yī)學對該病的治療仍存在較大的局限性，如缺乏長期的追蹤研究，中藥的遠期療效不確定；辨證分型治療不規(guī)范，科研設計不嚴謹等。今后宜著眼于開展多中心、大樣本的臨床研究，從分子水平上探討中藥對該病的作用靶點及作用機制，同時規(guī)范中醫(yī)學對該病的辨證分型治療等，將中西醫(yī)治療相結合，進一步提高患者的生存質量及存活率。

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R542.2

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2014-09-21）

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