任 春 陸 曙

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214001）

·綜 述·

淺析擴(kuò)張型心肌病的中醫(yī)辨證治療*

任 春1陸 曙2

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214001）

擴(kuò)張型心肌病 病因病機(jī) 辨證分型 治療

擴(kuò)張型心肌病以單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮期功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭為特征。該病常伴發(fā)各種類(lèi)型的心律失常，心力衰竭出現(xiàn)的頻度較高，預(yù)后不良，不少患者猝死［1］。西醫(yī)主要從控制心力衰竭和心律失常、預(yù)防栓塞和猝死方面著手，提高患者的生活質(zhì)量和生存率［2］。但由于該病病因不明，目前尚無(wú)特殊的防治方法，死亡率仍較高。中醫(yī)學(xué)對(duì)擴(kuò)張型心肌病有其獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，在該病的治療方面也有一定的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)綜述如下。

1 對(duì)病名的認(rèn)識(shí)

擴(kuò)張型心肌病起病隱匿，病程長(zhǎng)短不一，臨床表現(xiàn)主要為心悸、氣短、胸悶、胸痛、水腫、乏力等，中醫(yī)學(xué)將其歸屬為“心悸”、“喘證”、“胸痹”、“水腫”、“虛勞”等范疇?！鹅`樞·脹論》云“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”。陸曙教授復(fù)習(xí)歷代中醫(yī)古籍、文獻(xiàn)后認(rèn)為，《靈樞》中所論之“心脹病”，其在臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)等方面，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言之?dāng)U張型心肌病相似，主張將擴(kuò)張型心肌病命名為“心脹病”，有利于擴(kuò)張型心肌病中醫(yī)理論的奠定，指導(dǎo)其診療用藥［3］。《素問(wèn)·痹論》云“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”。于海峰認(rèn)為上述癥狀描述與擴(kuò)張型心肌病的心悸、氣短、神疲乏力、脈沉微弱等相似，認(rèn)為從“心痹”辨治該病更符合臨床實(shí)際［4］。

2 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

張道亮教授認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病的病因?yàn)橄忍旆A賦不足、后天受到六淫、邪毒、飲食、勞傷等因素的影響，導(dǎo)致臟腑受損、氣血虛弱；或氣機(jī)阻滯，化生痰瘀。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，因虛致實(shí)。本虛為心氣虛損、心陽(yáng)不振或氣陰兩虛；標(biāo)實(shí)為水飲、痰濕、瘀血等［5］。嚴(yán)世蕓教授則提出氣虛血瘀為擴(kuò)張型心肌病慢性心力衰竭的病機(jī)；心腎陽(yáng)虛為心源性水腫的病機(jī)［6］，故嚴(yán)教授在治療該病時(shí)，尤其注重益氣化瘀、溫陽(yáng)利水之法。“邪之所湊，其氣必虛”，王振濤教授認(rèn)為正氣虛是發(fā)病的根本原因。病位在心，與肺、脾、肝、腎等諸臟相關(guān)。初起以心氣虧虛為表現(xiàn)，日久則氣虛及陽(yáng)，心陽(yáng)不振，心脈瘀阻，水濕內(nèi)停。病機(jī)總為氣虛血瘀，水濕停滯［7］。陸曙教授認(rèn)為該病病因?yàn)橄忍旆A賦不足，氣血陰陽(yáng)虧虛，心失所養(yǎng)；外感六淫傷及心官；情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、大病久病、失治誤治等。病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛是氣、血、陰、陽(yáng)的虧虛，標(biāo)實(shí)主要是血瘀、痰阻。早期表現(xiàn)以心氣、心陰虧虛為主，晚期則以心、脾、腎陽(yáng)虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)［8］。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 中醫(yī)辨證分型治療 郭子光教授根據(jù)該病始終表現(xiàn)為心悸、氣短、神疲、乏力、甚至厥脫、脈沉微弱等，提出“氣虛”為其根本病機(jī)，治療從少陰辨治，分為寒化、熱化二證。若從寒化，以四逆湯加人參湯、防己茯苓湯合方加減治療；若從熱化，以黃連阿膠湯、生脈散合方加減治療［9］。張琪教授將該病分為氣陰兩虛、瘀血互結(jié)證，陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停證以及腎精虧損、陰陽(yáng)兩虛證3個(gè)證型。氣陰兩虛、瘀血互結(jié)證予益氣養(yǎng)陰、化瘀利水之心脹Ⅰ號(hào)方；陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停證予益氣溫陽(yáng)、化瘀利水之心脹Ⅱ號(hào)方；腎精虧損、陰陽(yáng)兩虛證，偏陽(yáng)虛者，予右歸丸合生脈散加減；偏陰虛者，予左歸丸合生脈散加減［10］。羅陸一教授認(rèn)為該病病位在心，與肺、脾、腎密切相關(guān)。病機(jī)中存在肺虛、脾虛、腎虛、痰瘀阻滯的不同，治療時(shí)當(dāng)分辨臟腑的陰陽(yáng)偏盛偏衰、兼痰兼瘀，在基本方的基礎(chǔ)上分別采用補(bǔ)氣、固元、益肺、健脾、益腎、化痰、行瘀的方法［11］。曾垂義等提出該病以心氣虛為本，瘀血、水濕、邪毒為標(biāo)，臨證以補(bǔ)益心氣為基礎(chǔ)，兼活血、利水、解毒以祛邪。氣虛血瘀證采用自擬抗纖益心方加減；氣陰兩虛血瘀證以生脈散、冠心2號(hào)方加減；氣虛血瘀水停證則在抗纖益心方基礎(chǔ)上，加用瀉肺平喘、利水消腫的藥物；陽(yáng)虛血瘀水停證予參附湯加減［12］。

3.2 古方治療 真武湯出自《傷寒論》，為溫陽(yáng)利水之名方。李成林等用真武湯加味方（茯苓、生姜、白術(shù)、附子、白芍、黃芪、丹參、葶藶子）治療擴(kuò)張型心肌病患者66例。患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用真武湯加味方。療程3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)治療組患者心悸、氣促、水腫、乏力等癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組；TNF-α、L-6、hs-CRP水平明顯低于對(duì)照組［13］?？紫槠娌捎弥烁什轀游叮ㄖ烁什?、生姜、西洋參、黃芪、生地黃、五味子、桂枝、阿膠、麥冬、麻仁、大棗）治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者。結(jié)果表明，炙甘草湯聯(lián)合西藥治療擴(kuò)張型心肌病患者心力衰竭比單用西藥治療療效更好。生脈保元湯出自李杲《內(nèi)外傷辨惑論》，由生脈飲（人參、麥冬、五味子）加黃芪、甘草五味組成，有益氣養(yǎng)陰、生津安神、調(diào)節(jié)免疫之功［14］。張煥鑫等觀察該方對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者臨床表現(xiàn)、心功能方面的影響。40例擴(kuò)張型心肌病患者隨機(jī)分為兩組。兩組均用西藥常規(guī)治療，治療組同時(shí)給予生脈保元湯口服。6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，治療組在臨床表現(xiàn)、心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)及有效率方面均優(yōu)于對(duì)照組［15］。

3.3 自擬方治療 楊新將45例擴(kuò)張型心肌病患者隨機(jī)分為西藥治療組和中西結(jié)合治療組。后組在前組的治療上加用自擬桑葶湯（桑白皮、葶藶子、澤瀉、黃芪、桂枝、丹參、附子、桃仁、紅花、太子參）。治療8周后，發(fā)現(xiàn)與治療前及西藥治療組相比，中西結(jié)合組患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量都有明顯的改善［16］。董會(huì)文等認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病病機(jī)為心絡(luò)氣虛為本，濁毒瘀阻為標(biāo)，治療當(dāng)榮心絡(luò)、化濁毒、祛瘀血，經(jīng)研究組方菖蒲芪丹湯（菖蒲、丹參、白花蛇舌草、太子參、赤芍、黃芪、葛根、當(dāng)歸、牡丹皮、大青葉、全蝎、地龍、砂仁、草豆蔻）。17例擴(kuò)張型心肌病患者在原西藥治療的基礎(chǔ)上給予該方，連續(xù)應(yīng)用2個(gè)月。結(jié)果表明，治療后患者的心功能明顯改善，且用藥期間無(wú)明顯不良反應(yīng)，臨床療效顯著［17］。閻誼自擬益氣溫陽(yáng)、活血利水之苓瀉強(qiáng)心湯（茯苓、豬苓、澤瀉、葶藶子、黃芪、白術(shù)、黨參、桂枝、熟附子、白芍、水蛭）聯(lián)合西藥綜合治療治療擴(kuò)張型心肌病（陽(yáng)虛水泛證）患者70例，結(jié)果顯示該方能明顯改善患者臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善心功能，且總有效率高于單用西藥的對(duì)照組［18］。陸慶等將52例擴(kuò)張型心肌病患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，均給予基礎(chǔ)治療。治療組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服自擬芪附養(yǎng)心湯（黃芪、附片、桂枝、黨參、丹參、川芎、薏苡仁、云茯苓、澤瀉、澤蘭、葶藶子、降香、炙甘草），該方溫陽(yáng)強(qiáng)心、化瘀利水、寧心安神、健脾和胃。治療2個(gè)月后，治療組總有效率、LVEF、LVEDD、LVESD均明顯優(yōu)于對(duì)照組［19］。薛軍民等將60例擴(kuò)張型心肌病患者隨機(jī)分為中西藥組和西藥組。中西藥組在西藥組基礎(chǔ)上，加用自擬穩(wěn)心湯（黃芪、人參、麥冬、五味子、茯苓、澤瀉、桂枝、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、丹參、土鱉蟲(chóng)、甘松）。治療12個(gè)月后隨訪，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)組較西藥組利尿劑用量、洋地黃類(lèi)制劑使用例數(shù)、LVEDD、再次住院率均明顯下降［20］。

3.4 中成藥治療 現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明黃芪具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫和正性肌力的功效。周愛(ài)明等采用大劑量黃芪免煎顆粒聯(lián)合西藥治療擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭的患者。結(jié)果表明，治療組在總有效率、LVEF、LVEDD、6 min步行試驗(yàn)方面均優(yōu)于對(duì)照組 （單純西藥）［21］。于文彥將96例擴(kuò)張型心肌病患者分為3組，每組32例。對(duì)照組予心力衰竭常規(guī)治療，芪藶強(qiáng)心膠囊組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用芪藶強(qiáng)心膠囊，治療組則在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用芪藶強(qiáng)心膠囊及每天靜脈滴注參附注射液50 mL。治療4周后，治療組患者心功能明顯改善，血漿BNP水平、LVEDD較對(duì)照組低，LVEF高［22］。蔣周田觀察益心舒膠囊治療擴(kuò)張型心肌病慢性心力衰竭的臨床療效。將60例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予正規(guī)抗心力衰竭治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服益心舒膠囊。3個(gè)月后，治療組總有效率高于對(duì)照組，在LVEF、LVEDD、CI、6MWT及hs-CRP改善程度方面均優(yōu)于對(duì)照組，且無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生［23］。王耀華將56例擴(kuò)張型心肌病合并期前收縮的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療組加用穩(wěn)心顆粒。4周后結(jié)果顯示治療組顯效率75.0%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的42.8%［24］。馮玉璽等觀察生脈注射液對(duì)擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。將38例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組給予西醫(yī)綜合治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用生脈注射液靜滴。3 d后觀察相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，結(jié)果顯示治療組與對(duì)照組相比，CO、SV、CI升高，STR、TFC下降，表明生脈注射液能改善擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而改善心功能［25］。

5 結(jié) 語(yǔ)

擴(kuò)張型心肌病作為原發(fā)性心肌病中的一種，其病因不明，預(yù)后不良，以往認(rèn)為出現(xiàn)癥狀后5年生存率在40%左右。中醫(yī)學(xué)對(duì)該病有其獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，運(yùn)用辨證論治的方法，加減化裁，在改善患者臨床癥狀、體征方面顯示出一定的優(yōu)勢(shì)。但目前中醫(yī)學(xué)對(duì)該病的治療仍存在較大的局限性，如缺乏長(zhǎng)期的追蹤研究，中藥的遠(yuǎn)期療效不確定；辨證分型治療不規(guī)范，科研設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)取＝窈笠酥塾陂_(kāi)展多中心、大樣本的臨床研究，從分子水平上探討中藥對(duì)該病的作用靶點(diǎn)及作用機(jī)制，同時(shí)規(guī)范中醫(yī)學(xué)對(duì)該病的辨證分型治療等，將中西醫(yī)治療相結(jié)合，進(jìn)一步提高患者的生存質(zhì)量及存活率。

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2014-09-21）

江蘇省無(wú)錫市醫(yī)院管理中心醫(yī)學(xué)技術(shù)重大項(xiàng)目（YGZX1102）