陳偉杰 盧益中 江松平

（浙江省青田縣中醫(yī)院，浙江 青田 323900）

臨床急診中痧證誤診案例3則辨析

陳偉杰 盧益中 江松平△

（浙江省青田縣中醫(yī)院，浙江 青田 323900）

臨床急診 痧癥 誤診 案例分析

痧證是以突然頭暈、頭痛、脘腹脹滿或絞痛，胸悶不適，欲嘔不嘔、欲瀉不瀉，甚則四肢攣急，突發(fā)昏仆，唇甲青紫，或肘窩、頸前兩旁青紫痧筋為主要臨床表現(xiàn)的急性病證［1］。其病因一般多認(rèn)為是感受外來邪氣、機體經(jīng)絡(luò)血脈失和所致，北方稱“青筋”，浙江一帶多稱“痧氣”［2］。其病情復(fù)雜，變化多端，而采取刮痧等處理能很快緩解癥狀，民間應(yīng)用非常廣泛。關(guān)于痧病近年來各種媒體上也多有描述，有的醫(yī)院甚至還開設(shè)有痧證專科門診。但痧證的確切概念和診治規(guī)范目前還不是十分清楚。我們在臨床急診中，經(jīng)常碰到一些急危重癥患者，都被誤診為“痧證”而施以“刮痧”等處理后未效或癥情加重才送醫(yī)院急診搶救，有時甚至造成嚴(yán)重的不良后果。現(xiàn)舉以案例，并淺析防范痧證誤診之心得。

1 心律失常，心跳驟停案

患某，女性，20歲，于2007年8月7日因頭暈乏力1周在當(dāng)?shù)卦\所輸液未效 （藥物可能為抗菌素和維生素，具體不詳），第2日上午去某醫(yī)院痧證門診就診。診時訴胸悶不適、時有心悸，惡心納少，頭暈，全身無力。痧癥門診醫(yī)生檢查后，發(fā)現(xiàn)其無發(fā)熱，肘窩及背部有所謂“痧筋”，遂擬“痧證”予以肘部、背脊等處刮痧、手指放血處理，并用清涼油外搽，患者感到略為舒服。醫(yī)生于是開出中藥湯劑讓其帶回煎服治療 （中藥成分為砂仁、藿香、白豆蔻、木香、檳榔、甘草）。第3日上午，患者病情無好轉(zhuǎn)，重新去該院痧證門診復(fù)診，醫(yī)生再予頸前、前臂等處刮痧處理后，囑患者臥于診察床上休息觀察，約20 min后，患者出現(xiàn)暈厥、四肢抽搐，經(jīng)痧證門診醫(yī)師按水溝等處理后蘇醒，繼續(xù)觀察，30 min后再次出現(xiàn)上述現(xiàn)象，方請內(nèi)科醫(yī)師和婦科醫(yī)生會診后急轉(zhuǎn)病房住院治療。但在辦理入院手續(xù)時病情再次惡化，出現(xiàn)心跳停止，經(jīng)積極搶救無效于當(dāng)日下午死亡。

按：該案患者在當(dāng)?shù)卦\所和某院痧證門診就診期間，始終未進(jìn)行血常規(guī)、心電圖等基本的檢查，該痧證門診醫(yī)生雖屬高年資中醫(yī)主治醫(yī)師，但對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識了解相對不多，僅憑患者主訴癥狀及體表所謂“痧筋”表現(xiàn)即以痧證處置，同時未書寫門診病歷，舌診脈診情況不明。對于頭暈、胸悶、心悸等一系列的心腦血管疾病常見癥狀沒有及時進(jìn)一步的鑒別診斷。而在入院搶救過程中發(fā)現(xiàn)心電圖和心肌酶譜嚴(yán)重異常，死亡后組織專家討論，初步考慮為急性心肌炎所致嚴(yán)重心律失常、心跳驟停死亡。如果該案患者在某醫(yī)院初診甚至于第3日上午復(fù)診時，及時予以心電圖、心肌酶譜等的相關(guān)檢查，如有嚴(yán)重心律失常及時采取中西醫(yī)結(jié)合急救措施，或許能避免危難之發(fā)生。

2 急性草烏中毒案

劉某，男性，56歲，農(nóng)民，因四肢關(guān)節(jié)拘孿疼痛月余。2011年6月5日在家中服用自制草烏藥酒，服用到第3日，出現(xiàn)惡心、頭暈、全身麻木，疲乏無力。家屬和患者都以為是中暑，遂在家“扭痧”，未效，到當(dāng)?shù)卦\所就診。醫(yī)生根據(jù)患者的這些癥狀，也認(rèn)為患者是“中暑、痧閉”，再予以針刺指尖、小腿、后背等處“放痧后吸罐”放血處理，結(jié)果出現(xiàn)針刺處出血不止、針眼周邊皮膚瘀青腫脹現(xiàn)象，遂送來本院就診，經(jīng)急診查血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)血小板僅為16×109/L。后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院血液科住院，診為急性草烏中毒、血小板減少性紫癜，經(jīng)積極治療康復(fù)出院。

按：草烏屬毒性中藥，經(jīng)常有民眾泡酒外搽甚至口服以治風(fēng)濕痹痛，運用得當(dāng)確有療效。但過量服用易導(dǎo)致全身中毒反應(yīng)，該患在服用草烏酒后出現(xiàn)上述表現(xiàn)，已為中毒現(xiàn)象，但醫(yī)者不察，險釀危難。江南一帶民眾，尤其是夏秋季節(jié)，凡是出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、胸悶，疲乏無力等癥總首先以“痧氣”、“中暑”考慮，動輒刮痧，扭痧，民間有專門從事刮痧放痧為業(yè)者，有的甚至連續(xù)多次刮痧治療未效方去醫(yī)院診治，如該患雖搶救及時未釀危難，但草烏中毒兼血小板減少確已屬危候。其實，刮痧、放血也罷，應(yīng)該有其相應(yīng)的適應(yīng)癥和禁忌癥，應(yīng)詳問病史，排除其他心腦血管、血液系統(tǒng)疾病或內(nèi)臟出血等情況后再處理方為穩(wěn)妥。

3 顱腦嚴(yán)重?fù)p傷案

患某，女性，62歲，原有高血壓病史。2013年8月9日晨起去上班途中被人發(fā)現(xiàn)暈倒在路邊，叫之不應(yīng)，全身汗出，嘴角和頸邊有嘔吐物，親屬發(fā)現(xiàn)后，見其昏迷、汗出、嘔吐，即認(rèn)為是“閉痧”，立即對其頸項，枕后，后背等處用力掐捏所謂“扭痧”處理，約30 min后，患者仍昏迷不醒，并出現(xiàn)四肢抽搐樣表現(xiàn)，急送醫(yī)院就診。急診CT示枕后部顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。急予開顱清除血腫后收入ICU就治，經(jīng)住院2周后，因顱腦嚴(yán)重?fù)p傷醫(yī)治無效死亡。

按：后經(jīng)公安部門監(jiān)控偵察得知，該患者系被摩托車撞傷所致，司機逃逸。背部受外力撞傷后枕后著地致顱腦嚴(yán)重?fù)p傷、顱內(nèi)血腫，此時再用力掐捏枕后頸項，可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血加重和延誤搶救時機。我們認(rèn)為，民眾對于“痧證”的認(rèn)識太過于模糊籠統(tǒng)，對于出現(xiàn)昏迷、嘔吐、冷汗等癥狀，有時往往是腦部疾病、休克等急危重癥的表現(xiàn)，尤其是腦外傷顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、其他顱內(nèi)高壓狀態(tài)等，“頭頸部的扭痧”等處理既可造成顱壓的不穩(wěn)，同時也有對病灶的刺激，加重病情。此時應(yīng)及時送醫(yī)院急診救治方為上策。

4 體 會

痧證在民間多見，一些救治方法簡便快捷，每獲良效，然究竟有沒有痧病，痧病起源于何時？其內(nèi)涵如何？痧為何?。繛槭裁丛S多疾病與痧發(fā)生聯(lián)系？有關(guān)痧證的這一系列問題有待我們以后研究解決［3］?！梆稹睘橹嗅t(yī)之特有病證名，其含義的變化是基于對疾病本身的觀察和認(rèn)識以及醫(yī)療實踐的基礎(chǔ)而產(chǎn)生，在病因病機、癥狀表現(xiàn)和辨證論治上歷代各家對其有不同的看法，因此在確定痧的含義時，應(yīng)該以歷史和辨證的眼光來分析。

對于痧證，我們不否認(rèn)它的存在和中醫(yī)藥或民間傳統(tǒng)手段的治療效果，處置得當(dāng)，對于很多突發(fā)功能性失調(diào)的病癥有立竿見影之功。但臨床急癥千變?nèi)f化，牽涉臨床各科、關(guān)系機體多系統(tǒng)疾病，病情千差萬別，而大多數(shù)施以痧證處理的民眾或治療痧證的中醫(yī)人員，往往缺乏系統(tǒng)的急癥急救知識，對現(xiàn)代臨床急危重癥的知識了解不多，這樣，很多以頭暈、心悸、惡心、嘔吐、腹痛、甚至?xí)炟实劝Y狀來診者，與傳統(tǒng)的痧證表現(xiàn)相類似。而這些缺乏特異性表現(xiàn)的癥狀，有時往往是心腦血管病、血液病、急性中毒、內(nèi)出血等急危重癥的前兆（趙云長認(rèn)為有些中暑、中風(fēng)、心肌梗死、重感冒等疾病的表現(xiàn)與痧證的癥狀相類似，臨床上要注意鑒別，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行診治［4］），如不加識別，一味皆以“刮痧”、“針刺放血”、“點穴”等所謂“解除痧氣”處理，難免會出現(xiàn)嚴(yán)重的病情誤判、延誤搶救時機甚至造成難以挽回的不良臨床后果。為此，要真正發(fā)揮好中醫(yī)藥診治痧證的功能，筆者認(rèn)為需注意以下幾個方面：（1）臨床上要嚴(yán)格掌握傳統(tǒng)痧證的診斷依據(jù)、分型和病情的輕重預(yù)判；（2）加強中醫(yī)藥健康科普知識尤其是急危重癥疾病知識的防治宣教，提高民眾的健康急救水平；（3）加強對中醫(yī)藥人員尤其是從事針灸、刮痧等工作人員的臨床急危重癥識別能力的學(xué)習(xí)，這既是對患者健康的保障，也是保護(hù)醫(yī)者自身安全和科學(xué)評價中醫(yī)藥療效的需要；（4）對痧證的診療中，及時借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一些常規(guī)檢查手段為我所用，作為中醫(yī)望診、聞診和切診的延伸和擴(kuò)展。對于一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷明確，急救手段優(yōu)勢明顯的疾病，更需要及時地采取中西醫(yī)結(jié)合治療，以盡快使病者脫離危象。同時，基于痧證概念在我國民間有非常廣泛的群眾基礎(chǔ)，而中醫(yī)教材中并無這一概念的涉及，今后我們要加強對痧證的病因、發(fā)病機理的基礎(chǔ)研究和治療效果的科學(xué)系統(tǒng)評價，以釋民眾痧證之疑。

［1］ 余天誼.中醫(yī)外治急癥兩則［J］.中國中醫(yī)急癥，2007，16（3）：329-331.

［2］ 劉姣，季曉軍，賈金進(jìn).綜合治療痧癥200例［J］.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2006，6（2）：22.

［3］ 王瑩瑩，黃龍祥，楊金生，等.歷代痧之病名及其內(nèi)涵研究［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（5）：484.

［4］ 趙云長.痧病的診治體會［J］.河南中醫(yī)，2007，27（1）：43.

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1004-745X（2015）02-0371-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.076

2014-08-27）

△通信作者（電子郵箱：zjqtlzy@126.com）