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        臨床急診中痧證誤診案例3則辨析

        2015-01-24 13:31:56陳偉杰盧益中江松平
        中國(guó)中醫(yī)急癥 2015年2期
        關(guān)鍵詞:草烏刮痧頭暈

        陳偉杰 盧益中 江松平

        (浙江省青田縣中醫(yī)院,浙江 青田 323900)

        臨床急診中痧證誤診案例3則辨析

        陳偉杰 盧益中 江松平△

        (浙江省青田縣中醫(yī)院,浙江 青田 323900)

        臨床急診 痧癥 誤診 案例分析

        痧證是以突然頭暈、頭痛、脘腹脹滿或絞痛,胸悶不適,欲嘔不嘔、欲瀉不瀉,甚則四肢攣急,突發(fā)昏仆,唇甲青紫,或肘窩、頸前兩旁青紫痧筋為主要臨床表現(xiàn)的急性病證[1]。其病因一般多認(rèn)為是感受外來邪氣、機(jī)體經(jīng)絡(luò)血脈失和所致,北方稱“青筋”,浙江一帶多稱“痧氣”[2]。其病情復(fù)雜,變化多端,而采取刮痧等處理能很快緩解癥狀,民間應(yīng)用非常廣泛。關(guān)于痧病近年來各種媒體上也多有描述,有的醫(yī)院甚至還開設(shè)有痧證專科門診。但痧證的確切概念和診治規(guī)范目前還不是十分清楚。我們?cè)谂R床急診中,經(jīng)常碰到一些急危重癥患者,都被誤診為“痧證”而施以“刮痧”等處理后未效或癥情加重才送醫(yī)院急診搶救,有時(shí)甚至造成嚴(yán)重的不良后果。現(xiàn)舉以案例,并淺析防范痧證誤診之心得。

        1 心律失常,心跳驟停案

        患某,女性,20歲,于2007年8月7日因頭暈乏力1周在當(dāng)?shù)卦\所輸液未效 (藥物可能為抗菌素和維生素,具體不詳),第2日上午去某醫(yī)院痧證門診就診。診時(shí)訴胸悶不適、時(shí)有心悸,惡心納少,頭暈,全身無力。痧癥門診醫(yī)生檢查后,發(fā)現(xiàn)其無發(fā)熱,肘窩及背部有所謂“痧筋”,遂擬“痧證”予以肘部、背脊等處刮痧、手指放血處理,并用清涼油外搽,患者感到略為舒服。醫(yī)生于是開出中藥湯劑讓其帶回煎服治療 (中藥成分為砂仁、藿香、白豆蔻、木香、檳榔、甘草)。第3日上午,患者病情無好轉(zhuǎn),重新去該院痧證門診復(fù)診,醫(yī)生再予頸前、前臂等處刮痧處理后,囑患者臥于診察床上休息觀察,約20 min后,患者出現(xiàn)暈厥、四肢抽搐,經(jīng)痧證門診醫(yī)師按水溝等處理后蘇醒,繼續(xù)觀察,30 min后再次出現(xiàn)上述現(xiàn)象,方請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師和婦科醫(yī)生會(huì)診后急轉(zhuǎn)病房住院治療。但在辦理入院手續(xù)時(shí)病情再次惡化,出現(xiàn)心跳停止,經(jīng)積極搶救無效于當(dāng)日下午死亡。

        按:該案患者在當(dāng)?shù)卦\所和某院痧證門診就診期間,始終未進(jìn)行血常規(guī)、心電圖等基本的檢查,該痧證門診醫(yī)生雖屬高年資中醫(yī)主治醫(yī)師,但對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)了解相對(duì)不多,僅憑患者主訴癥狀及體表所謂“痧筋”表現(xiàn)即以痧證處置,同時(shí)未書寫門診病歷,舌診脈診情況不明。對(duì)于頭暈、胸悶、心悸等一系列的心腦血管疾病常見癥狀沒有及時(shí)進(jìn)一步的鑒別診斷。而在入院搶救過程中發(fā)現(xiàn)心電圖和心肌酶譜嚴(yán)重異常,死亡后組織專家討論,初步考慮為急性心肌炎所致嚴(yán)重心律失常、心跳驟停死亡。如果該案患者在某醫(yī)院初診甚至于第3日上午復(fù)診時(shí),及時(shí)予以心電圖、心肌酶譜等的相關(guān)檢查,如有嚴(yán)重心律失常及時(shí)采取中西醫(yī)結(jié)合急救措施,或許能避免危難之發(fā)生。

        2 急性草烏中毒案

        劉某,男性,56歲,農(nóng)民,因四肢關(guān)節(jié)拘孿疼痛月余。2011年6月5日在家中服用自制草烏藥酒,服用到第3日,出現(xiàn)惡心、頭暈、全身麻木,疲乏無力。家屬和患者都以為是中暑,遂在家“扭痧”,未效,到當(dāng)?shù)卦\所就診。醫(yī)生根據(jù)患者的這些癥狀,也認(rèn)為患者是“中暑、痧閉”,再予以針刺指尖、小腿、后背等處“放痧后吸罐”放血處理,結(jié)果出現(xiàn)針刺處出血不止、針眼周邊皮膚瘀青腫脹現(xiàn)象,遂送來本院就診,經(jīng)急診查血常規(guī),發(fā)現(xiàn)血小板僅為16×109/L。后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院血液科住院,診為急性草烏中毒、血小板減少性紫癜,經(jīng)積極治療康復(fù)出院。

        按:草烏屬毒性中藥,經(jīng)常有民眾泡酒外搽甚至口服以治風(fēng)濕痹痛,運(yùn)用得當(dāng)確有療效。但過量服用易導(dǎo)致全身中毒反應(yīng),該患在服用草烏酒后出現(xiàn)上述表現(xiàn),已為中毒現(xiàn)象,但醫(yī)者不察,險(xiǎn)釀危難。江南一帶民眾,尤其是夏秋季節(jié),凡是出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、胸悶,疲乏無力等癥總首先以“痧氣”、“中暑”考慮,動(dòng)輒刮痧,扭痧,民間有專門從事刮痧放痧為業(yè)者,有的甚至連續(xù)多次刮痧治療未效方去醫(yī)院診治,如該患雖搶救及時(shí)未釀危難,但草烏中毒兼血小板減少確已屬危候。其實(shí),刮痧、放血也罷,應(yīng)該有其相應(yīng)的適應(yīng)癥和禁忌癥,應(yīng)詳問病史,排除其他心腦血管、血液系統(tǒng)疾病或內(nèi)臟出血等情況后再處理方為穩(wěn)妥。

        3 顱腦嚴(yán)重?fù)p傷案

        患某,女性,62歲,原有高血壓病史。2013年8月9日晨起去上班途中被人發(fā)現(xiàn)暈倒在路邊,叫之不應(yīng),全身汗出,嘴角和頸邊有嘔吐物,親屬發(fā)現(xiàn)后,見其昏迷、汗出、嘔吐,即認(rèn)為是“閉痧”,立即對(duì)其頸項(xiàng),枕后,后背等處用力掐捏所謂“扭痧”處理,約30 min后,患者仍昏迷不醒,并出現(xiàn)四肢抽搐樣表現(xiàn),急送醫(yī)院就診。急診CT示枕后部顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。急予開顱清除血腫后收入ICU就治,經(jīng)住院2周后,因顱腦嚴(yán)重?fù)p傷醫(yī)治無效死亡。

        按:后經(jīng)公安部門監(jiān)控偵察得知,該患者系被摩托車撞傷所致,司機(jī)逃逸。背部受外力撞傷后枕后著地致顱腦嚴(yán)重?fù)p傷、顱內(nèi)血腫,此時(shí)再用力掐捏枕后頸項(xiàng),可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血加重和延誤搶救時(shí)機(jī)。我們認(rèn)為,民眾對(duì)于“痧證”的認(rèn)識(shí)太過于模糊籠統(tǒng),對(duì)于出現(xiàn)昏迷、嘔吐、冷汗等癥狀,有時(shí)往往是腦部疾病、休克等急危重癥的表現(xiàn),尤其是腦外傷顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、其他顱內(nèi)高壓狀態(tài)等,“頭頸部的扭痧”等處理既可造成顱壓的不穩(wěn),同時(shí)也有對(duì)病灶的刺激,加重病情。此時(shí)應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院急診救治方為上策。

        4 體 會(huì)

        痧證在民間多見,一些救治方法簡(jiǎn)便快捷,每獲良效,然究竟有沒有痧病,痧病起源于何時(shí)?其內(nèi)涵如何?痧為何???為什么許多疾病與痧發(fā)生聯(lián)系?有關(guān)痧證的這一系列問題有待我們以后研究解決[3]?!梆稹睘橹嗅t(yī)之特有病證名,其含義的變化是基于對(duì)疾病本身的觀察和認(rèn)識(shí)以及醫(yī)療實(shí)踐的基礎(chǔ)而產(chǎn)生,在病因病機(jī)、癥狀表現(xiàn)和辨證論治上歷代各家對(duì)其有不同的看法,因此在確定痧的含義時(shí),應(yīng)該以歷史和辨證的眼光來分析。

        對(duì)于痧證,我們不否認(rèn)它的存在和中醫(yī)藥或民間傳統(tǒng)手段的治療效果,處置得當(dāng),對(duì)于很多突發(fā)功能性失調(diào)的病癥有立竿見影之功。但臨床急癥千變?nèi)f化,牽涉臨床各科、關(guān)系機(jī)體多系統(tǒng)疾病,病情千差萬別,而大多數(shù)施以痧證處理的民眾或治療痧證的中醫(yī)人員,往往缺乏系統(tǒng)的急癥急救知識(shí),對(duì)現(xiàn)代臨床急危重癥的知識(shí)了解不多,這樣,很多以頭暈、心悸、惡心、嘔吐、腹痛、甚至?xí)炟实劝Y狀來診者,與傳統(tǒng)的痧證表現(xiàn)相類似。而這些缺乏特異性表現(xiàn)的癥狀,有時(shí)往往是心腦血管病、血液病、急性中毒、內(nèi)出血等急危重癥的前兆(趙云長(zhǎng)認(rèn)為有些中暑、中風(fēng)、心肌梗死、重感冒等疾病的表現(xiàn)與痧證的癥狀相類似,臨床上要注意鑒別,并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行診治[4]),如不加識(shí)別,一味皆以“刮痧”、“針刺放血”、“點(diǎn)穴”等所謂“解除痧氣”處理,難免會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病情誤判、延誤搶救時(shí)機(jī)甚至造成難以挽回的不良臨床后果。為此,要真正發(fā)揮好中醫(yī)藥診治痧證的功能,筆者認(rèn)為需注意以下幾個(gè)方面:(1)臨床上要嚴(yán)格掌握傳統(tǒng)痧證的診斷依據(jù)、分型和病情的輕重預(yù)判;(2)加強(qiáng)中醫(yī)藥健康科普知識(shí)尤其是急危重癥疾病知識(shí)的防治宣教,提高民眾的健康急救水平;(3)加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)藥人員尤其是從事針灸、刮痧等工作人員的臨床急危重癥識(shí)別能力的學(xué)習(xí),這既是對(duì)患者健康的保障,也是保護(hù)醫(yī)者自身安全和科學(xué)評(píng)價(jià)中醫(yī)藥療效的需要;(4)對(duì)痧證的診療中,及時(shí)借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一些常規(guī)檢查手段為我所用,作為中醫(yī)望診、聞診和切診的延伸和擴(kuò)展。對(duì)于一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷明確,急救手段優(yōu)勢(shì)明顯的疾病,更需要及時(shí)地采取中西醫(yī)結(jié)合治療,以盡快使病者脫離危象。同時(shí),基于痧證概念在我國(guó)民間有非常廣泛的群眾基礎(chǔ),而中醫(yī)教材中并無這一概念的涉及,今后我們要加強(qiáng)對(duì)痧證的病因、發(fā)病機(jī)理的基礎(chǔ)研究和治療效果的科學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià),以釋民眾痧證之疑。

        [1] 余天誼.中醫(yī)外治急癥兩則[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2007,16(3):329-331.

        [2] 劉姣,季曉軍,賈金進(jìn).綜合治療痧癥200例[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2006,6(2):22.

        [3] 王瑩瑩,黃龍祥,楊金生,等.歷代痧之病名及其內(nèi)涵研究[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(5):484.

        [4] 趙云長(zhǎng).痧病的診治體會(huì)[J].河南中醫(yī),2007,27(1):43.

        R278

        B

        1004-745X(2015)02-0371-02

        10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.076

        2014-08-27)

        △通信作者(電子郵箱:zjqtlzy@126.com)

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