楊正武 龔天壽 付緒華

（湖北省公安縣第二人民醫(yī)院內(nèi)一科，湖北 荊州 434318）

急性ST抬高型心肌梗死在基層醫(yī)院溶栓治療中的安全性探析

楊正武 龔天壽 付緒華

（湖北省公安縣第二人民醫(yī)院內(nèi)一科，湖北 荊州 434318）

目的分析急性ST抬高型心肌梗死(STEMI)在基層醫(yī)院溶栓治療的安全性。方法隨機(jī)抽取我院收治的35例急性STEMI患者，及時(shí)予以常規(guī)治療，同時(shí)進(jìn)行溶栓治療，分析患者治療效果。結(jié)果35例患者血管再通28例（80.0%），治療期間無嚴(yán)重不良反應(yīng)，血常規(guī)、凝血功能正常；3例患者齒齦輕度出血，無消化道及顱內(nèi)出血，7例行轉(zhuǎn)診冠脈介入術(shù)(PCI)治療，住院期間無死亡病例。結(jié)論基層醫(yī)院在治療急性STEMI患者時(shí)及早予以溶栓治療，安全性高，療效好，同時(shí)也為轉(zhuǎn)診PCI贏得了時(shí)間。

急性ST段抬高性心肌梗死；溶栓治療；安全性

急性ST抬高型心肌梗死(STEMI)是基層醫(yī)院的常見病，也是急危重癥。靜脈溶栓、冠脈介入術(shù)（PCI）是主要的治療方式，但在尚不能進(jìn)行PCI的基層醫(yī)院，靜脈溶栓因其操作簡單在基層醫(yī)院得到了廣泛應(yīng)用。本文就以我院35例急性STEM患者行溶栓治療為例，將其溶栓效果及安全性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機(jī)抽取的35例STEMI患者均是在2012年10月至2014年5月期間到我院就診的患者，均與2010年中國急性STEMI診斷治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[1]。其中男20例，女15例；年齡35～70歲，平均年齡（48.9 ±3.7）歲?；颊甙l(fā)病到就診時(shí)間均不超過12 h。急性前壁心肌梗死18例，急性廣泛前壁心肌梗死8例，急性下壁心肌梗死7例，急性下壁加右室心肌梗死2例。非再灌注治療期間出現(xiàn)心律失常10人次，其中房性早搏5例，心房顫動(dòng)2例，室性早搏2例，室性心動(dòng)過速1例。患者均符合溶栓適應(yīng)證，無其他系統(tǒng)性疾病。參加研究時(shí)，簽署了知情同意書。

1.2 方法：患者入院后常規(guī)吸氧、鎮(zhèn)靜，心電及血氧飽和度監(jiān)測，微泵靜脈注射硝酸甘油，即刻嚼服300 mg阿司匹林，注意靜臥休息，同時(shí)取150萬單位尿激酶+5%葡萄糖100 mL靜脈滴注，于30～60 min滴完；溶栓后12 h以5000 U低分子肝素鈣于臍旁皮下注射，12 h一次，共7 d。并在此同時(shí)口服75 mg氯吡格雷，每天1次，依那普利5 mg，Bid，倍他樂克12.5 mg，qd，阿托伐他汀片10 mg，qN。休克患者微泵靜脈注射多巴胺，患者治療期間及治療后觀察有無再灌注心律失常及出血情況，監(jiān)測心電圖，觀察ST段回落情況，監(jiān)測心肌酶變化，肌鈣蛋白、肌紅蛋白等含量變化及胸痛的改善情況。

1.3 血管再痛判定標(biāo)準(zhǔn)：在溶栓2 h內(nèi)心電圖ST段抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)降低50%以上；溶栓2 h內(nèi)胸痛消失；再灌注心律失常；血清肌酸磷酸激酶峰值（CK）提前至14 h。當(dāng)患者出現(xiàn)以上2項(xiàng)指標(biāo)則為判斷為血管再痛，但溶栓2 h內(nèi)胸痛消失加上再灌注心律失常兩指標(biāo)不能判斷為血管再通。

2 結(jié) 果

2.1 35例患者溶栓治療情況分析：35例患者血管再通28例（80%）；10例（28.6%）患者血管再通期間出現(xiàn)再灌注心律失常，其中室性早搏5例，室性心動(dòng)過速2例，房室傳導(dǎo)阻滯1例，房性早搏4例，心房顫動(dòng)2例；胸痛消失28例，CK峰值提前26例，ST段降低50%以上24例。

2.2 不良反應(yīng)：35例患者治療期間無嚴(yán)重不良反應(yīng)，血常規(guī)、凝血功能正常；3例患者齒齦輕度出血，無消化道及顱內(nèi)出血，7例行轉(zhuǎn)診PCI治療，住院期間無死亡病例，發(fā)病2個(gè)月后因再發(fā)急性心肌梗死死亡1例。

3 討 論

3.1 STEMI的病理改變是病變的冠脈血管的完全閉塞，在其閉塞后的30 min心肌細(xì)胞壞死很少，180 min可有60%心肌細(xì)胞壞死，360 min可達(dá)70%～80%的心肌壞死。因此，STEMI的早期再灌注治療就顯得尤為重要。40年前形成的靜脈溶栓和10年前開始的冠脈介入術(shù)（PCI）都是STEMI治療的里程碑。但PCI要求的設(shè)備與技術(shù)都較高，而且對(duì)門-球時(shí)間都有較嚴(yán)格的規(guī)定。因此，在廣大的基層醫(yī)院及早靜脈溶栓可以迅速恢復(fù)心肌血流灌注，防止患者猝死，仍然有重要的治療意義，特別是發(fā)病3 h內(nèi)的STEMI患者，靜脈溶栓后血管再通率高，與急診PCI的療效相當(dāng)[2]。

3.2 PCI的發(fā)展、治療值得肯定，但多數(shù)基層醫(yī)院尚未具備介入治療的條件，溶栓治療依然是基層醫(yī)院治療心肌梗死的常用方法。溶栓治療可顯著改善STEMI患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。在本組研究中，35例患者血管再通28例，占80%，及時(shí)的開通了閉塞血管的前向血流，挽救了患者的生命。

3.3 溶栓的安全性首先要考慮溶栓的禁忌證，若近期有活動(dòng)性出血、可疑主動(dòng)脈夾層、3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷、嚴(yán)重的高血壓、妊娠、感染性心內(nèi)膜炎等患者應(yīng)該是溶栓的禁忌證，應(yīng)該及早轉(zhuǎn)院行PCI治療。其次要考慮溶栓的并發(fā)癥，溶栓的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，特別是顱內(nèi)出血，其發(fā)生率是0.9%～1%。溶栓治療后24 h內(nèi)顱內(nèi)出血的發(fā)生率在65%～77%。本組病例溶栓后無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，血常規(guī)、凝血功能正常；3例患者齒齦輕度出血，無消化道及顱內(nèi)出血。再次是再灌注性心律失常，它是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成后自溶或藥物溶栓、PCI等方法使心肌恢復(fù)再灌注時(shí)所發(fā)生的心律失常，常發(fā)生在冠狀動(dòng)脈再通的瞬間，持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，一般不需要特殊處理，必要時(shí)可用抗心律失常藥物，它與非再灌注性心律失常的區(qū)別在于發(fā)生的時(shí)間不同。在本組中，10例患者血管再通期間出現(xiàn)再灌注心律失常，占28.6%，但預(yù)后良好。7例患者因溶栓后胸痛癥狀不能改善，其中2例患者出現(xiàn)泵衰竭，1例患者出現(xiàn)心源性休克行轉(zhuǎn)診PCI后，預(yù)后良好，住院期間無死亡病例，但發(fā)病2個(gè)月后因再發(fā)急性心肌梗死死亡1例，這提示我們對(duì)于靜脈溶栓后胸痛癥狀反復(fù)出現(xiàn)的患者要轉(zhuǎn)診進(jìn)行冠脈造影檢查，必要時(shí)行冠脈支架治療。

從以上結(jié)果可以看出，通過溶栓治療，可明顯改善STEMI患者臨床癥狀，改善病情，同時(shí)也為轉(zhuǎn)診PCI贏得了時(shí)間。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(8):675-676.

[2]Widimsky P,Budesinsky T,Vorac D,et al.Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction.Final results of the randomized national multicentre trialPRAGUE2[J].Eur Heart J,2003,24(1):94-104.

[3]游波.阿替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死患者的臨床療效分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(17):2883-2884.

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1671-8194（2015）06-0164-01