黃 強

安徽中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，安徽 合肥 230038

葉天士論治泄瀉經(jīng)驗淺探

黃 強

安徽中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，安徽 合肥 230038

《臨證指南醫(yī)案》是記載葉天士臨床經(jīng)驗的一本重要著作，其中 《泄瀉》篇對泄瀉有較為詳細的論述。從葉氏經(jīng)驗看，泄瀉四季皆可發(fā)病，濕邪是主要致病因素，病位主要在脾胃，與其他臟腑密切相關。其論治宗仲景東垣經(jīng)驗，注意四時、體質(zhì)因素，重視預防調(diào)護，治法方藥記載頗有特色。

泄瀉；葉天士 《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》；學術經(jīng)驗

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主要癥狀的病證［1］。首見于 《內(nèi)經(jīng)》，有鶩溏、飧泄、濡泄、洞泄、注下、后泄等病名。清代醫(yī)家葉天士 《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》（以下簡稱 《泄瀉》）中載有75則醫(yī)案，94首方劑，有著較為系統(tǒng)的論治方法，現(xiàn)將葉氏論治泄瀉經(jīng)驗介紹如下。

1 四時皆可發(fā)病，夏多見

《泄瀉》中每個季節(jié)皆有發(fā)病，如王案 “自春徂冬瀉白積，至今腹痛，小水不利”；溫案 “長夏濕勝為瀉，腹鳴溺少”；高案 “經(jīng)來腹膨，臍脊酸垂，自秋季泄瀉不已，脘痞妨食”；陶案 “病由春木正旺，中焦受克，先泄瀉，繼以腹痛，小便不利，食不思納”等論述了一年四季的發(fā)病情況。然縱觀醫(yī)案，長夏最為多見，皆因長夏為脾主濕，《內(nèi)經(jīng)》云：“濕多成五泄也”。

2 濕邪是主因

在 《泄瀉》中有超過一半的病案都是濕邪 （或兼濕邪）引起的。風雨霧露、瓜果水寒之濕，易傷脾胃，脾胃運化失職，飲食留滯生濕，所成之濕又易反傷脾胃，使清陽不升，而致泄瀉，《內(nèi)經(jīng)》云：“清氣在下，則生飧泄”是也。如某案 “雨濕涼氣，乘于脾胃，泄瀉之后，腹膨減食”；薛案“水谷濕邪內(nèi)著，脾氣不和，腹膨不饑，便溏，四肢酸痹”。又濕邪每易與其他病邪相兼為病，葉氏認為有寒濕，濕熱，暑濕之分，具體表現(xiàn)如下：寒濕型：王案 “自春徂冬，瀉白積，至今腹痛，小水不利，想食物非宜，脾胃水寒偏注大腸”。濕熱型：可見腹痛泄瀉，瀉下不爽，黏膩滯下，小便不利，脈緩大。暑濕型：某案 “秋暑穢濁，氣從吸入，寒熱如瘧，上咳痰，下洞泄，三焦蔓延，小水短赤”。

3 病位首失在脾胃，與其他臟腑密切相關

脾者，后天之本，運化水谷津液；胃者，水谷之海，腐熟受盛化物。脾胃和則大便正常，脾胃失職泄瀉由生。《泄瀉》中絕大多數(shù)泄瀉與脾胃有關，脾胃失其所司，雖原因不同，表現(xiàn)各異，然結果皆可致泄瀉。葉氏論述到的與脾胃相關的泄瀉，有10種證型。即脾胃虛弱型：郁案 “經(jīng)營勞心，納食違時，饑飽勞傷，脾胃受病，脾失運化，夜屬陰晦，至天明洞瀉粘膩，食物不喜，脾弱，惡食柔濁之味”談到飲食不調(diào)、勞倦過度導致脾胃虛弱引發(fā)的泄瀉；脾胃陽虛型：吳案 “陽虛惡寒，惡心吞酸，泄瀉，乃年力已衰，更飲酒中虛，治法必以脾胃扶陽”說到了脾胃陽虛導致的泄瀉；脾胃不和型：趙案 “晨泄難忍，臨晚稍可寧耐，易饑善食，仍不易消磨，其故在乎脾胃陰陽不和也”是脾胃不和之泄瀉；濕郁脾陽型：程案 “濕郁脾陽，腹?jié)M，肢冷泄瀉”述及濕邪郁遏脾陽造成的泄瀉；肝犯脾胃型：徐案 “自春季胸脅肌腠，以及腹中疼痛，從治肝小愈，腹鳴泄瀉不止，久風飧泄”介紹了肝犯脾胃之泄瀉；脾氣不和型：薛案 “水谷濕邪內(nèi)著，脾氣不和，腹膨不饑，便溏，四肢酸痹”討論了水谷濕邪內(nèi)著導致脾氣不和所引發(fā)的泄瀉；膽郁傷脾型：某案 “脈右弦，腹膨鳴響痛瀉，半年不痊，此少陽木火郁傷脾土，久則浮腫脹滿”記錄了膽郁傷脾之泄瀉；脾腎陽虛型：僧案 “瘕泄一年，食減腹鳴屬脾腎陽衰，近腹中微痛”論述了脾腎陽衰型泄瀉；濕郁胃腸型：陳案 “脈緩大，腹痛泄瀉，小溲不利，此水谷內(nèi)因之濕，郁蒸腸胃，致清濁不分”談到了水谷之濕郁蒸腸胃導致的泄瀉；寒凝胃陽型：吳案 “寒凝胃陽。腹痛泄瀉”記述了寒凝胃陽所致泄瀉。

從上述證型不難看出，無論哪種證型都直接或間接地影響到脾胃的功能病機，從而出現(xiàn)泄瀉的表現(xiàn)，因此脾失健胃失和是非常重要的病機。

4 論治顯功力

4.1 承仲景東垣經(jīng)驗 《泄瀉》中2次明確提到運用仲景經(jīng)驗，如李案 “脈沉，形寒，腰髀牽強，腹鳴，有形上下攻觸，每晨必瀉，經(jīng)水百日一至，仿仲景意，茯苓、炮淡干姜、生于術、肉桂 ”。本案中脾陽不足，健運失職，則濕滯而為痰為飲，痰飲隨氣升降，無處不到，停于腹部，則見腹鳴，有形之邪上下攻觸。形寒，腰髀牽強，泄瀉脈沉皆為中陽不足痰飲內(nèi)停之征。葉氏使用張仲景苓桂術甘湯治療本案諸證，辨證準確。

《泄瀉》中5處提到運用東垣經(jīng)驗，如黃案 “久瀉兼發(fā)瘡痍，是濕勝熱郁，苦寒必佐風藥，合乎東垣脾宜升，胃宜降之旨”。葉氏本案遵照東垣脾宜升，胃宜降經(jīng)驗處方，藥用人參、川連、黃柏、廣皮、炙草、生于術、羌活、防風、升麻、柴胡、神曲、麥芽，其中川連、黃柏、廣皮主降，升麻、柴胡主升，升降并用，相得益彰。

4.2 順四時施治 《泄瀉》用藥注意四時氣候的不同，如溫案 “是夏秋調(diào)攝最宜加意，擬夏秋應用方備采”。葉案“正當土旺入夏，脾胃主氣，此濕熱內(nèi)淫，由乎脾腎日傷……若再延綿月余，夏至陰生，便難力挽矣”。葉案 “久病入夏，正脾胃司令時候，脾臟宜補則健，胃腑宜疏自清，扶正氣，驅濕熱，乃消補兼施治去”。王案 “夏三月脾胃主候，宜從中治”。席案 “夏季脾胃主令，尤宜淡薄，藥以通陽為先，平時脾腎兩治”。

4.3 重體質(zhì)因素 《泄瀉》多案中強調(diào)體質(zhì)情況，根據(jù)體質(zhì)施以適當?shù)闹畏?，如金?“沖年遺恙，先天最薄，夏秋瘧傷，食少不運，痞脹溏瀉，都是脾胃因病致虛，當薄味調(diào)和，進治中法”。對于先天稟賦不足的患者，予以治中法補后天之本。某案 “脈沉緩，肌肉豐盛，是水土稟質(zhì)，陽氣少于營運，水谷聚濕，布及經(jīng)絡，下焦每有重著筋痛，食稍不運，便易泄瀉，經(jīng)水色淡，水濕交混，總以太陰脾臟調(diào)理”對于水土體質(zhì)的患者，以調(diào)理脾臟為主。

4.4 注意預防調(diào)護 《泄瀉》溫案 “是夏秋調(diào)攝最宜加意，擬夏秋應用方備采。天暖氣蒸，南方最有中痧痞脹諸恙，未受病前，心懷疑慮，即飲芳香正氣之屬。毋令邪入為第一義”。在未受病前，服用芳香正氣之藥，體現(xiàn)了預防調(diào)護的思想。蔡案 “氣短少續(xù)為虛，近日腹中不和，泄瀉暑傷，先以清暑和脾，預防滯下”。暑傷泄瀉之后，清暑和脾，預防滯下，內(nèi)含已病防變之意。

4.5 治法新穎獨到 《泄瀉》中濕邪為泄瀉主要致病因素，脾胃既可生濕，亦可化濕，故葉氏重視脾胃功能，提出 “脾臟宜補則健，胃腑宜疏自清”的觀點；肝、腎對泄瀉的影響亦不可忽視，葉氏提出 “甘以理脾，酸以制肝”，“久瀉無不傷腎，久瀉必從脾腎”的治法原則，對指導臨床診療很有啟迪。

4.6 用藥靈活多變 《泄瀉》案中，葉氏用藥匠心獨運，具體體現(xiàn)在劑型的運用與藥物的選用和炮制上。劑型選擇上，有丸劑、散劑，有丸散合用；藥物選擇上，同一味藥物不同情況下選用不同部位，如茯苓、茯苓皮、藿香、藿香梗；炮制選擇上，同一味藥不同情形下使用不同的炮制方法，僅姜就有炮姜、生姜、干姜、淡干姜、炮姜灰、煨姜、姜灰、炮淡干姜、姜汁、炒黃干姜等十余種，心思之精細，辨證之準確，境界之高深，可見一斑。

葉天士對于泄瀉的臨床診治經(jīng)驗豐富，涉及面廣，代表性強，基本涵蓋了臨床常見泄瀉類型。藝治法、方藥完備，見解獨到，對其認真研究，仔細推敲，對指導臨床實踐意義頗大。

［1］張伯禮，薛博瑜.中醫(yī)內(nèi)科學［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：179.

［2］葉天士.中醫(yī)臨床必讀叢書臨證指南醫(yī)案［M］.1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：298－309.

The Clinical Guidelines Basis is an importantwork which reflects Ye Tianshi’s experience，the thesis diarrheawhich has a detailed discussion on diarrhea.Look from Ye＇s experience，diarrhea can come on all seasons，the origin is the main pathogenic factors，diseasemainly in the spleen and stomach，closely related to other viscera.His treatment is also distinctive，learn from Zhang Zhongjing and Li Dongyuan，pay attention to the elements and physical factors，attaches great importance to the prevention of regulating，treatment agent for capability.

Ye Tianshi；The Clinical Guidelines Basis diarrhea；academic experience

R249.2

A

1007－8517（2015）11－0025－02

2015.03.26）

黃強 （1992－），男，本科，安徽中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，研究方向：古代醫(yī)家學術經(jīng)驗研究。