董 鈞 李 波

(太原市萬柏林區(qū)中心醫(yī)院骨科，山西 太原 030024)

糖皮質激素治療骨關節(jié)炎致軟骨損傷后的診療體會

董 鈞 李 波

(太原市萬柏林區(qū)中心醫(yī)院骨科，山西 太原 030024)

目的探討經糖皮質激素關節(jié)腔內注射治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎后致關節(jié)軟骨損傷，在下一步的治療中采取物理治療和關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉等方法的療效體會。方法觀察經過社區(qū)衛(wèi)生服務站和門診已經進行過膝關節(jié)腔內注射糖皮質激素的115例患者，治療效果欠佳且合并有關節(jié)軟骨損傷，改為物理治療，中醫(yī)康復治療，關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉等方法后的治療效果。結果隨訪6～12個月，患者的臨床癥狀包括膝關節(jié)疼痛，關節(jié)變形程度，日常生活等方面均有明顯改善。其中5例患者最終行膝關節(jié)表面置換手術。結論對于骨關節(jié)炎患者盡量不要采用關節(jié)腔內注射糖皮質激素，而采用物理治療，中醫(yī)康復治療及關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉等綜合治療。

骨關節(jié)炎；糖皮質激素；軟骨損傷

筆者自2012年11月至2014年11月間接診了經過私人診所和社區(qū)衛(wèi)生服務站因膝關節(jié)疼痛而進行過糖皮質激素關節(jié)腔內注射治療的115例患者，其中，90例患者感覺膝關節(jié)疼痛癥狀無明顯緩解。接診后停用糖皮質激素治療，改為物理治療和中醫(yī)康復治療以及關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉，取得了較好的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組共115例，其中男性47例，女性68例，年齡50～85歲，平均年齡60.3歲。單側膝關節(jié)疼痛79例，雙側膝關節(jié)疼痛36例，均在私人門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務站進行過關節(jié)腔內封閉治療，平均2～3次，用藥為糖皮質激素+利多卡因，平均觀察2個月時間。

1.2 治療方法：以上病例均在門診拍攝雙膝正側位片，表現(xiàn)為膝關節(jié)骨質增生，關節(jié)間隙變窄，脛骨內外邊緣骨贅形成，局部關節(jié)腫脹，合并關節(jié)積液30例，行關節(jié)穿刺抽液，并細菌培養(yǎng)為無菌，排除化膿性關節(jié)炎。接診之后通過詢問病史和查體，改為物理治療和中醫(yī)康復治療，包括中波超短波理療1～2周，中草藥物外敷，以及針灸，拔罐治療，2周后效果不明顯者進行關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉，1周1次，5周1個療程。5例患者最終行膝關節(jié)表面置換。

2 結 果

通過停止關節(jié)腔內注射糖皮質激素，延緩了對關節(jié)軟骨的損傷。在應用物理治療和關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉等綜合治療后，癥狀明顯改善80例，有效率為70%，癥狀減輕20例，有效率17.4%。

3 討 論

3.1 糖皮質激素治療骨關節(jié)炎和損傷關節(jié)軟骨的機制：因關節(jié)軟骨退變，損傷引起的骨關節(jié)炎在臨床上多見于老年骨科患者，自20世紀60年代以來，開始進行關節(jié)腔內注射糖皮質激素治療骨關節(jié)炎，該方法在治療關節(jié)的無菌性炎癥引起的疼痛方面有較好的療效。但隨著時間和技術的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)有癥狀緩解但關節(jié)軟骨加速破壞的現(xiàn)象。①糖皮質激素治療骨關節(jié)炎的原理表現(xiàn)為通過降低毛細血管的通透性，減輕炎性反應造成的充血、組織液滲出及炎細胞浸潤[1-2]。抑制IL-1、IL-6、INF和TNF等炎性因子釋放并降低血管內皮細胞對白細胞的黏附性；生成特異性蛋白皮質素與脂調素抑制磷脂酶A2的活性，繼而減少前列腺素E2、白三烯和PAF的合成與釋放進而終止炎癥進程[3]。②糖皮質激素致關節(jié)軟骨損傷主要通過抑制軟骨細胞的增殖與促進凋亡；影響軟骨內基質的新陳代謝[4]；破壞軟骨下骨的生理環(huán)境。此外激素蓄積還可以影響消化道對于鈣磷的吸收，激素還能抑制關節(jié)內神經末梢的本體感覺和痛覺的傳導，結果導致關節(jié)在患病情況下繼續(xù)活動和負重，使原有的損傷進一步加重。

3.2 合理應用糖皮質激素治療骨關節(jié)炎病變。美國風濕病協(xié)會目前建議肩關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)3處淺表的大關節(jié)注射潑尼松龍應＜50 mg。同時建議關節(jié)腔內注射治療應該少于1年內3次，還需注意有無合并創(chuàng)傷出血以及可能感染的情況下禁用激素治療，同時合并用非甾體類消炎藥會增加消化道出血的可能。建議應用于關節(jié)滑膜滲出為主的關節(jié)無菌性炎癥。

3.3 綜合治療骨關節(jié)?。汗P者建議對于老年骨關節(jié)病患者，盡量少用或者不用糖皮質激素關節(jié)腔內注射。雖然關節(jié)腔內注射激素可以起效快，疼痛緩解快，經濟花費少等諸多優(yōu)點，但是從長遠角度來說，弊大于利。應該盡量先采取物理治療、中草藥薰洗、針灸、拔罐等適合于門診和社區(qū)衛(wèi)生服務站開展的治療，必要時輔助于NASID和COX-2非甾體消炎藥，同時關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉可起到營養(yǎng)關節(jié)軟骨，改善關節(jié)內環(huán)境，增加滑膜分泌，延緩關節(jié)軟骨損傷等方面有良好的效果，以及通過口服氨基多糖類藥物促進軟骨的修復。同時很多老年人認識不到康復鍛煉對于骨關節(jié)炎的幫助，一味的強調鍛煉，反而加重了軟骨的損傷，建議在康復師指導下循序漸進的進行功能鍛煉。

近來，學者們通過干細胞支架修復關節(jié)軟骨的損傷在動物模型上取得了良好效果。對于晚期的骨關節(jié)炎患者，考慮到國情和個人對生活質量的要求不同，行膝關節(jié)表面置換也不失為一種選擇。

[1]Leussink VI,Jung S,Merschdorf U,et al.High dose methylperd nislone therapy in multiple sclerosis induces apoptosis inperiphearal blood leukocytes[J].Arch neurol,2001,58(1):91-97.

[2]Eugen F,Caroline K.Therapeutic immunomodulatory approaches for the control of systenmic inflammatory response syndrome and the prevention of sepsis[J].New Honizons,1998,6(suppl2):97-102.

[3]Chandler GN,Wright V,Hartfall SJ.Intra-articular therapy in rheumatoid arrhritis.Comparison of hydrocortisone teriary butylacetate and hydrocortisone acetate[J].Lancet,1958,330(2):659-661.

[4]劉譯漢,王立春,張宏穎,等.動物脂肪干細胞聯(lián)合雙重轉化生長因子釋放支架修復關節(jié)軟骨損傷的實驗研究[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2012,27(12):1098-1101.

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1671-8194（2015）06-0146-01