林楓

·分級診療·

鎮(zhèn)江市構建基于分級診療健康服務體系的實踐與探索

林楓

介紹了鎮(zhèn)江市構建以分級診療為核心的健康服務體系，即通過構建醫(yī)聯(lián)體、實施醫(yī)院與社區(qū)一體化管理，以及通過醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動等引導群眾分層次就醫(yī)，并利用信息化手段搭建區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，構建起了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、公立醫(yī)院、公共衛(wèi)生機構間上下聯(lián)動、分工協(xié)作、防治結合的運行新機制，逐步形成了其分級診療的就醫(yī)格局。

鎮(zhèn)江市；分級診療；健康服務體系

新醫(yī)改以來，鎮(zhèn)江市立足“?；?、強基層、建機制”，堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、三醫(yī)聯(lián)動，強化分工協(xié)作，注重防治結合，著力探索構建以分級診療為核心的區(qū)域健康服務體系，取得了明顯的階段性成效。

1　主要做法

1.1統(tǒng)籌規(guī)劃以健全醫(yī)療服務體系

1.1.1優(yōu)化整合醫(yī)療衛(wèi)生資源

我們整合了城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，控制了老城區(qū)公立醫(yī)院規(guī)模、建設標準，合理布局新城區(qū)醫(yī)院。我市區(qū)二級醫(yī)院現(xiàn)已全部轉型成專科醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心，同時我們也完善了康復醫(yī)療、老年護理服務體系，我市二級以上醫(yī)院現(xiàn)已調整了部分治療床位為康復、老年護理床位，并正在開展社區(qū)康復和護理病房、護理院、老年病醫(yī)療機構的建設。

1.1.2夯實基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網底

實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構標準化建設：按標準我市城區(qū)設置了30個社區(qū)衛(wèi)生服務中心、84個衛(wèi)生服務站，全市共有37個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、318個村衛(wèi)生室，基本形成15分鐘健康服務圈。村衛(wèi)生室為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派出機構，重構了城市綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機構兩級，農村縣鄉(xiāng)兩級、鎮(zhèn)村一體的新型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

1.1.3加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力建設

我們按服務人口0.2‰～0.4‰比例增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制以專門用于招聘執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師并下派至村衛(wèi)生室工作，以開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構特色、重點科室建設，同時推動優(yōu)質中醫(yī)藥資源下沉。我市連續(xù)4年每年投入150萬元開展名中醫(yī)巡講巡診活動，發(fā)揮中醫(yī)藥在基層的獨特作用；通過對口支援、輪崗、聯(lián)合門診、崗位培訓、大力引進、務實進修等辦法，不斷提高基層醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平；還通過全面推行有效工時制，加大員工內部績效考核力度。

2　主要成效

通過構建分級診療體系，促進慢性病、康復病人到基層就診，充分發(fā)揮了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的職能，與此同時也讓上級醫(yī)療機構集中優(yōu)勢將醫(yī)療資源用于住院病人和疑難重癥的診治上。我市的這種做法促進了全市醫(yī)療服務整體效益的提高。一是居民健康水平不斷提高。我市目前居民健康三大重要指標均達到歷史最好水平，進入全省前列：全市居民人均預期壽命76.78歲，孕產婦死亡率為4.37/10萬，嬰兒死亡率為2.1‰。城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)水平由2009年的6.96%上升至2014年的27.20%。二是醫(yī)療費用得到有效控制。2014年全市二級以上公立醫(yī)院醫(yī)療總收入增幅為12.0%，低于近3年平均增幅3個百分點，其中勞務性收入比重達30.5%，比構建分級診療體系前提高了3.4個百分點；基層門診均次費用比三級醫(yī)院低50%以上；2010年至2014年，我市區(qū)社區(qū)醫(yī)保慢性病管理人頭平均藥品費用分別為1342.48元、1043.95元、1001.54元、1109.66元和1018.48元，總體保持了穩(wěn)定下降趨勢，有效地緩解了群眾看病就醫(yī)的負擔。三是分級診療秩序初步形成?；鶎俞t(yī)療機構門急診病人占比提高到了55%以上；2014年醫(yī)療集團中高血壓和糖尿病的門診診療人次社區(qū)醫(yī)療機構占比分別為70%和68%。

3　 結論

醫(yī)改是世界性難題，看病就醫(yī)是重要的民生問題。分級診療在合理配置衛(wèi)生資源，解決看病難、看病貴問題，緩解醫(yī)患矛盾等均具有重大意義[1-2]。我們需要通過統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、綜合改革，加快整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力建設，通過構建醫(yī)聯(lián)體以及進行醫(yī)保支付引導、信息化建設、藥品供應改革、創(chuàng)新團隊服務等，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、公立醫(yī)院、公共衛(wèi)生機構間上下聯(lián)動、分工協(xié)作、防治結合機制，逐步形成分級診療的就醫(yī)格局，從而為居民提供更加公平、有效率的連續(xù)健康服務，以切實保障和提高居民總體健康水平。

[1] 王虎峰，元瑾.對建立分級診療制度相關問題的探討[J].中國醫(yī)療管理科學，2015, 5(1) : 11-15.

[2] 王虎峰，王鴻蘊.關于構建分級診療制度相關問題的思考[J].中國醫(yī)療管理科學，2014, 4(1) : 28-30.

Practice and exploration of Zhenjiang city in establishing the health service system of tiered diagnosis and treatment

Lin Feng. Health and Family Planning Commission of Zhenjiang City, Jiangsu Province 212001, China

The paper introduces the establishment of the health service system centered on tiered diagnosis and treatment in Zhenjiang City. Through building healthcare alliance, implementing integrated management over hospital and community, and realizing the linkage between medical treatment, medical insurance, and medicine, the city leads the masses to different levels for medical treatment and sets up an information-based regional health information platform. In addition, it establishes a new operation mechanism in which basic medical and health institutions, public hospitals, and public health institutions link with each other from lower level to upper level, cooperate with each other according to respective responsibilities, and combines prevention with treatment and thus gradually forms a medical treatment pattern of tiered diagnosis and treatment.

Zhenjiang City; Tiered diagnosis and treatment; Health service system

212001 江蘇省，鎮(zhèn)江市衛(wèi)生和計劃生育委員會

1.2進行集團改革以構建分工協(xié)作機制

1.2.1組建兩大醫(yī)療集團

我市組建了以兩個“三甲”醫(yī)院為核心的江蘇康復集團和江濱醫(yī)療集團，吸納城區(qū)二級以上醫(yī)院、專科醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構，組建了縱向一體化的醫(yī)療集團。市政府委托市衛(wèi)生計生委履行出資人職責，建立了醫(yī)療集團法人治理結構。市衛(wèi)生計生委還嚴格履行“管醫(yī)”職責，依法實行全行業(yè)監(jiān)管，并加強對公立醫(yī)院進行績效考核評價；醫(yī)療集團履行“辦醫(yī)”職責，實行理事會領導下的集團院長負責制。

1.2.2開展集團醫(yī)院分工協(xié)作

我市康復集團成立了兒科、產科以及心血管和影像、臨床檢驗、病理等臨床診療診斷中心，我市第一醫(yī)院整合放療、化療?？?，建立了協(xié)同化腫瘤治療模式；江濱集團成立了疑難病專家會診、臨床檢驗、醫(yī)學影像等中心，構建了區(qū)域化心血管協(xié)同救治網絡，兩大集團均建立了集中消毒供應中心。

1.2.3實行醫(yī)院與社區(qū)一體化管理

我市兩大醫(yī)療集團成立了社區(qū)衛(wèi)生管理中心，我市城區(qū)18個社區(qū)衛(wèi)生機構均由區(qū)政府舉辦并建設，醫(yī)療集團對其實施一體化管理。醫(yī)療集團充分發(fā)揮核心醫(yī)院資源優(yōu)勢，通過管理幫扶、技術合作、派駐醫(yī)生和進行人員培訓等，著力打造一體化的社區(qū)管理模式，同時樹立良好醫(yī)院服務形象。

1.2.4開展合作幫扶和政策支持

醫(yī)療集團在硬件建設、設備配備、資源共享、人員培訓等方面對社區(qū)衛(wèi)生機構進行幫扶；建立上級醫(yī)院醫(yī)師到社區(qū)衛(wèi)生服務中心坐診制度，醫(yī)療集團下派2名～3名內科、兒科醫(yī)生到每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心全日制坐診，由市財政安排專項經費補助，從而提高社區(qū)衛(wèi)生服務能力。

1.2.5建立規(guī)范暢通的轉診機制

為開展基層首診、雙向轉診工作，我們制定了《社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉診和分級管理管理辦法》和《市區(qū)二級以上醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉診管理暫行辦法》，即上級醫(yī)院對轉診病人實行“一免三優(yōu)先”服務，包括免掛號費、優(yōu)先預約專家門診、優(yōu)先安排輔助檢查、優(yōu)先安排住院，對符合下轉指征的患者及時下轉，由社區(qū)提供后續(xù)的康復治療和健康服務。

1.3實施三醫(yī)聯(lián)動并建立激勵引導機制

實施醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，從而引導群眾分層次就醫(yī)。

1.3.1發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用

我市衛(wèi)生計生委所屬的醫(yī)保結算中心將醫(yī)療服務管理和醫(yī)療費用結算有機結合起來，發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用[1]，不斷深化支付方式改革。將公立醫(yī)院病人下轉情況納入年度醫(yī)?？己耍瑢_不到規(guī)定指標的二級以上醫(yī)院，年終結算時同比例扣減參保病人出院人次指標；在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按健康管理人頭、就診人次、慢性病管理人頭付費，以此提高社區(qū)就診患者的醫(yī)保待遇，引導醫(yī)療機構降低醫(yī)療成本、規(guī)范診療行為，促進慢性病人、康復患者向基層轉移。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務機構對下轉病人所進行的家庭病床和住院康復治療，其參?；颊叩尼t(yī)療費用進行單獨核算，不列入總額預算管理。

1.3.2推進醫(yī)藥管理改革

我市從2006年底起，市區(qū)政府辦社區(qū)衛(wèi)生機構便實現(xiàn)藥品零差價銷售，社區(qū)藥品統(tǒng)一集中招標采購、配送，并統(tǒng)一由醫(yī)保結算；從2010年2月起，我市在全省率先實行所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構統(tǒng)一配備使用基本藥物，并取消了藥品加成。5年多來，累計為群眾減輕醫(yī)藥費用負擔9.37億元。從2013年1月起，我們還在全市二級以上非營利性醫(yī)療機構全面實施醫(yī)藥價格綜合改革。試點康復聯(lián)合病房按二級醫(yī)院80%標準調整護理費，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部實施一般診療費，標準為10元/次，由醫(yī)?；饒箐N90%。同時，調整基本藥物配備使用政策，增加醫(yī)保對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性病、康復?？萍疤厣珜？朴盟幉嵭兴幤妨悴盥输N售。

1.3.3完善醫(yī)院運行機制

為完善醫(yī)院崗位管理制度，我們于2010年增核市直公立醫(yī)院人員編制1167名，并由醫(yī)院公開招聘、自主擇優(yōu)選拔醫(yī)務人員。同時增強公立醫(yī)院績效考核力度，其考核結果與財政補助、醫(yī)保支付、院長年薪、醫(yī)院總薪酬管理等掛鉤。由于加強了成本核算，實施了全面預算管理，我市年平均醫(yī)療費用增長控制在了16%左右。與此同時，我們還建立了注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度，推進了醫(yī)療責任保險和基本醫(yī)療意外保險工作，實施無過錯醫(yī)療損害救助制度，建立了風險共擔機制。

1.4運行信息支撐架構暢通的上下聯(lián)動機制

我們將智慧健康信息系統(tǒng)建設作為深化醫(yī)藥改革、擴大優(yōu)質醫(yī)療資源輻射面、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的重要抓手。

1.4.1建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺

建立起了以居民電子健康檔案為基礎的市、縣兩級信息平臺及數(shù)據(jù)庫，轄區(qū)依托市該平臺從而實現(xiàn)網絡化管理；轄市采取分散式技術架構各自建立了實體平臺；市直醫(yī)院以集團醫(yī)院電子病歷為核心建立集團信息平臺，并通過市級醫(yī)療機構信息平臺實現(xiàn)市、縣及省級醫(yī)療機構信息平臺的對接，達到醫(yī)療信息資源共享。同時還建立了衛(wèi)生計生和醫(yī)保局域網，實現(xiàn)了醫(yī)療、醫(yī)保信息互聯(lián)共享。此外，我們還建立了基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，以及以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)、公衛(wèi)衛(wèi)生系統(tǒng)、綜合衛(wèi)生管理系統(tǒng)，并打造了“12320”健康服務熱線。

1.4.2開展智慧健康服務

我們將居民健康卡整合在市民卡中發(fā)放，統(tǒng)一了全市就診卡，用于居民身份識別、個人基本健康信息存儲、數(shù)據(jù)交換和費用結算，實現(xiàn)了居民電子健康檔案和醫(yī)療機構電子病歷及居民基本診療健康信息的調閱與共享。同時也為居民建立了電子健康檔案，開通了居民健康查詢系統(tǒng)，實現(xiàn)了健康信息的自我管理。通過強化健康服務網絡建設，建立起了能夠提供便民健康服務的門戶。我們建立的統(tǒng)一預約診療服務平臺，還可實現(xiàn)互聯(lián)網、手機、固定電話及數(shù)字電視的多種預約診療形式。

1.4.3發(fā)揮協(xié)同服務系統(tǒng)作用

通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺和其局域網，實現(xiàn)公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保的信息互聯(lián)互通；通過建立遠程會診系統(tǒng)、區(qū)域無紙化雙向轉診系統(tǒng)、臨床檢驗、病理檢查中心，減少了重復檢查，優(yōu)化了看病流程，提高了服務質量和效率，促進了基層醫(yī)療服務水平的提高。

1.5堅持防治結合以創(chuàng)新基層服務機制

1.5.1推進健康鎮(zhèn)江行動

為構建由政府主導、部門協(xié)作、社會參與的全民健康促進模式，我們設立了專項引導資金2160萬元，并通過實施項目化管理，推進了健康教育與健康促進、健康管理與疾病管理、健康環(huán)境與健康社會三大工程及其12項行動。

1.5.2開展團隊簽約服務

開展了“3+X”家庭健康責任團隊服務，“3”即由社區(qū)衛(wèi)生服務機構的全科醫(yī)生、社區(qū)護士、預防保健人員組成，每個團隊以全科醫(yī)生為核心，人數(shù)不少于3人；“X”可以由集團醫(yī)院醫(yī)生、護士及其他社會各方熱心社區(qū)衛(wèi)生服務的志愿者組成。并通過實行網格化居民健康管理簽約服務，開展了基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務工作。我市共建立了650個健康團隊與264.67萬人、98.27萬戶居民簽訂了健康服務協(xié)議；累計上門服務12.2萬次，建立家庭病床94張，通過團隊上轉病人0.56萬人次。

1.5.3建立三位一體疾病綜合防控模式

我市基本建立起了疾控機構、醫(yī)院、基層醫(yī)療機構三位一體的疾病綜合防控模式，強化了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和健康服務職能，率先啟動了中國衛(wèi)生部－蓋茨基金會結核病防治合作項目，同時還探索了高血壓、糖尿病、重性精神病管理新模式；對開展?？?、全科聯(lián)合門診；實行按慢性病管理人頭付費及在社區(qū)配全醫(yī)保目錄內藥品等方面進行了積極探索。

1.5.4開展聯(lián)合康復病房建設

集團醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構合作，在社區(qū)機構開設“聯(lián)合病房”，由醫(yī)院選擇適宜病種的康復病人，下轉到聯(lián)合體病房進行康復治療，同時醫(yī)院派人查房及進行護理，病人在社區(qū)醫(yī)療機構就會享受與集團醫(yī)院同質化的醫(yī)療、康復、護理等服務，使居民享受“三級醫(yī)院的醫(yī)療服務及社區(qū)的收費價格和報銷待遇”。

2015-05-06）