胡天天　方鵬騫

我國公立醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管必要性及發(fā)展策略分析

胡天天方鵬騫

加強和完善我國公立醫(yī)院監(jiān)管體系，維護廣大患者的切身利益，是我國公立醫(yī)院改革與發(fā)展的重點內(nèi)容之一。行業(yè)監(jiān)管作為醫(yī)院監(jiān)管體系中的重要環(huán)節(jié)，對我國公立醫(yī)院乃至整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系長遠發(fā)展具有重要意義。文章在對行業(yè)監(jiān)管概念進行界定的基礎(chǔ)上，分析了對公立醫(yī)院進行行業(yè)監(jiān)管的必要性，分析其存在的問題，并針對我國公立醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管問題提出對策。

公立醫(yī)院；行業(yè)監(jiān)管體系；行業(yè)監(jiān)管策略

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，對完善我國醫(yī)療服務(wù)體系進行了積極的探索，加強公立醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管成為改革和創(chuàng)新的重點內(nèi)容之一。2010年2月23日由原國家衛(wèi)生部、機構(gòu)編制辦公室、國家發(fā)展和改革委員會、財政部和人力資源與社會保障部聯(lián)合制定下發(fā)的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》明確提出，要“健全公立醫(yī)院監(jiān)管機制”。2012年10月19日中共中央國務(wù)院頒布的《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》明確提出，要將全面加強醫(yī)療服務(wù)管理作為重點工作之一，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，推進公立醫(yī)院改革，強化衛(wèi)生行政部門規(guī)劃、準(zhǔn)入、監(jiān)管等全行業(yè)管理職能。2013年11月12日中共十八屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中再次提出，要“統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革”。因此，在改革開放不斷深入和我國社會主義市場經(jīng)濟不斷發(fā)展的宏觀環(huán)境下，如何完善我國公立醫(yī)院監(jiān)管體系以及加強其管理，維護廣大患者的切身利益，是我國公立醫(yī)院改革與發(fā)展的重中之重。

本文從行業(yè)監(jiān)管角度出發(fā)，旨在明確對我國公立醫(yī)院進行行業(yè)監(jiān)管的必要性，探索我國公立醫(yī)院的行業(yè)監(jiān)管發(fā)展策略，以完善我國公立醫(yī)院監(jiān)管體系，維護廣大民眾的利益。

1　公立醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管的內(nèi)涵

“監(jiān)管”是指政府、政府授權(quán)的機構(gòu)或其他依法設(shè)立的組織，通過制定相應(yīng)的政策和法律、法規(guī)，對具體產(chǎn)業(yè)所展開的活動進行監(jiān)督、管理及干預(yù)的行為[1]。根據(jù)所有制經(jīng)濟主體的不同，一般可將監(jiān)管可分為兩類，其一是運行監(jiān)管，又稱為內(nèi)部控制；另一類為行業(yè)監(jiān)管，即外部控制[2]。一般而言，“運行監(jiān)管”是指針對公有制經(jīng)濟的具體產(chǎn)業(yè)，由政府部門針對國有資產(chǎn)使用目的、效率、安全和增值保值等方面實施的干預(yù)，以實現(xiàn)政府目標(biāo)，使得公有制經(jīng)濟主體體現(xiàn)出政府意志。與“運行監(jiān)管”有所不同，所謂“行業(yè)監(jiān)管”是指針對具體產(chǎn)業(yè)中出現(xiàn)的壟斷、信息不對稱和外部性問題，由相關(guān)監(jiān)管主體采用經(jīng)濟性監(jiān)管和社會性監(jiān)管的方式對該產(chǎn)業(yè)進行干預(yù)，包括對經(jīng)營者與外部人（如消費者、競爭者等）相聯(lián)系的所有變量的控制，這些變量包括：價格、質(zhì)量、產(chǎn)品選擇、競爭準(zhǔn)入和退出等[3]。

在醫(yī)院行業(yè)中，根據(jù)所有制分類，可將主要的醫(yī)療服務(wù)提供者即經(jīng)營者分為公有制屬性的醫(yī)院，即公立醫(yī)院以及私有制屬性的民營或社會辦醫(yī)院。由于外部控制是普適性的，與產(chǎn)業(yè)內(nèi)微觀經(jīng)濟主體的所有制形式無關(guān)，因此，無論是公立醫(yī)院或民營醫(yī)院，都應(yīng)接受相關(guān)監(jiān)管主體（一般是政府部門）對其進行的行業(yè)監(jiān)管。公立醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管是指法律法規(guī)所規(guī)定的，由政府相關(guān)部門對公立醫(yī)院采取的一種政府干預(yù)和控制。對公立醫(yī)院進行行業(yè)監(jiān)管不涉及其運行效率和收入分配情況，而主要是針對行業(yè)機構(gòu)及從業(yè)人員的準(zhǔn)入、醫(yī)療服務(wù)價格的確定與監(jiān)督、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等與公立醫(yī)院行業(yè)發(fā)展密切相關(guān)的各種因素，以進行約束和控制的過程[3]。綜上所述，對公立醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管是政府部門站在第三者的角度對其進行的監(jiān)管，其目的在于保持公立醫(yī)院的公益性，使得公立醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)能夠可持續(xù)供給，人人可及。

2　我國公立醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管存在的主要問題

我國各級政府雖然對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、準(zhǔn)入許可制度、醫(yī)療服務(wù)行為等方面，加大了行業(yè)監(jiān)管力度，但整體而言，在當(dāng)前的管理體制下，我國公立醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管尚存在一些問題具體表現(xiàn)為以下幾個方面。

2.1行業(yè)監(jiān)管職能分散且監(jiān)管效率低下

由于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的特殊性，我國對公立醫(yī)院的監(jiān)管實行的是以衛(wèi)生計生行政部門監(jiān)管為主導(dǎo)、其他部門聯(lián)合參與的管理體制[4]。不同部門從公立醫(yī)院市場準(zhǔn)入、醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制等方面進行規(guī)制和管理。公立醫(yī)院除了要接受衛(wèi)生計生行政部門的管理，還要接受發(fā)展和改革委員會對其大型設(shè)備建設(shè)項目的規(guī)劃、審批，物價部門對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格的定價和監(jiān)督執(zhí)法管理，食品藥品監(jiān)督部門對公立醫(yī)院藥品和醫(yī)療器械進行安全質(zhì)量監(jiān)督管理，人力資源與社會保障部門的醫(yī)?？刂频萚5]。這種多部門共同監(jiān)管的體制導(dǎo)致各部門間職能交叉，事權(quán)劃分混亂，同時，各部門間相互博弈、制衡，帶來各種目標(biāo)沖突和利益沖突，造成各部門之間管轄權(quán)重疊和管理空白并存的局面，使監(jiān)管效率低下。此外，現(xiàn)行的管理體制依舊存在“管辦不分”的問題，政府既是政策的制定者，又是政策執(zhí)行的規(guī)制者和政策績效的評估者。而當(dāng)前這種行業(yè)監(jiān)管體制難以承擔(dān)我國逐步完善的市場經(jīng)濟所要求的專業(yè)化行業(yè)監(jiān)管職責(zé)。

2.2行業(yè)監(jiān)管過度與監(jiān)管不足并存

在當(dāng)前我國公立醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管所涉及的各項內(nèi)容中，相關(guān)政府部門將行業(yè)監(jiān)管重點主要集中于公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供情況、醫(yī)療服務(wù)價格是否符合相關(guān)規(guī)定等方面，監(jiān)管手段主要以重復(fù)檢查為主，存在監(jiān)管過度的現(xiàn)象。但是，政府部門一方面對醫(yī)療服務(wù)提供過程中的風(fēng)險管理與控制涉及相對較少；另一方面，在行業(yè)監(jiān)管過程中，也存在過分注重公立醫(yī)院準(zhǔn)入監(jiān)管的問題，對公立醫(yī)院退出方面的監(jiān)管卻很少涉及；此外，我國公立醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管缺乏系統(tǒng)性與連貫性，尤其是對如何進行全方位、全過程的監(jiān)管缺乏深入研究?？傮w而言，存在行業(yè)監(jiān)管過度與不足并存的現(xiàn)象[2]。

2.3社會組織未能充分發(fā)揮作用

從監(jiān)管的定義來看，監(jiān)管的主體通常是政府部門，政府授權(quán)的機構(gòu)或其他依法設(shè)立的組織在其中也可發(fā)揮重要的作用。一個良好的監(jiān)管體系應(yīng)包含“獨立性、透明性、可問責(zé)性、專業(yè)性和可信任性”[6]。我國現(xiàn)階段對公立醫(yī)院的行業(yè)監(jiān)管仍是以政府行政監(jiān)管為主，社會組織未能在我國公立醫(yī)院的監(jiān)管中發(fā)揮其重要作用。尤其是我國社會組織缺乏獨立性，對政府的依附性較強，同時也缺乏參與行業(yè)監(jiān)管的權(quán)限。而社會組織作為我國政府、公立醫(yī)院和社會公眾之間聯(lián)系的橋梁，其參與公立醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管的專業(yè)性尚有待商榷。另一方面，社會公眾是我國醫(yī)療服務(wù)市場上最直接的需求者和消費者，也是我國公立醫(yī)院最直接的利益相關(guān)者，但當(dāng)前社會公眾參與公立醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管的意識較為淡薄，監(jiān)管行為相對分散，且因?qū)π袠I(yè)監(jiān)管認知不清，導(dǎo)致其行為往往缺乏理性[7]。在當(dāng)前行業(yè)協(xié)會和社會公眾無法充分發(fā)揮其作用的情況下，作為監(jiān)管主體的政府部門可能無法完全兼顧到各方群體的利益，所制定的相關(guān)政策可能具有一定的片面性，其可問責(zé)性和透明度也有待進一步提升。

2.4行業(yè)監(jiān)管法律法規(guī)體系可操作性有待提高

同政府的一般監(jiān)管類似，對公立醫(yī)院的監(jiān)管制度一般可以分為立法、監(jiān)管執(zhí)行、放松監(jiān)管和再監(jiān)管幾個階段。從立法角度而言，目前我國已具備公立醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管相關(guān)法律體系，包括法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章制度，以及眾多規(guī)范性文件。然而，已有法律法規(guī)體系對公立醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管的指導(dǎo)性和可操作性不強，例如：當(dāng)前已有的法律法規(guī)雖有涉及到公立醫(yī)院及其從業(yè)人員的準(zhǔn)入、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價格等方面的內(nèi)容，但是對相關(guān)違法性行為只是作了原則性規(guī)定，對各監(jiān)管主體及其權(quán)力和義務(wù)也未進行詳細描述，導(dǎo)致各監(jiān)管主體權(quán)責(zé)不明晰，可操作性有待提高。

3　我國公立醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管策略分析

3.1實施“管辦分離”以構(gòu)建高效的政府行業(yè)監(jiān)管體系

當(dāng)前公立醫(yī)院監(jiān)管的問題集中表現(xiàn)為管辦不分、多方監(jiān)管與職能分散，這在很大程度上妨礙了相關(guān)監(jiān)管部門對公立醫(yī)院開展有效的監(jiān)管，且監(jiān)管難以形成合力，影響了監(jiān)管效果和效率。因此，以政府機關(guān)為主體，構(gòu)建高效、權(quán)威、統(tǒng)一的行業(yè)監(jiān)管體系尤為重要。若要改善公立醫(yī)院監(jiān)管效果，提高監(jiān)管效率，必須從源頭著手，進行公立醫(yī)院管理體制改革，推進“管辦分離”。具體而言，可由衛(wèi)生計生行政部門、物價等監(jiān)管部門和醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)院管理專家等代表組建專業(yè)監(jiān)管隊伍，構(gòu)建相對獨立、問責(zé)明確的公立醫(yī)院專業(yè)監(jiān)管機構(gòu)，負責(zé)監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量和安全、服務(wù)價格，將“管醫(yī)院”的職能分離出來，最終實現(xiàn)政策制定、服務(wù)供給以及實施監(jiān)督3個環(huán)節(jié)之間的協(xié)調(diào)和平衡，提高行業(yè)監(jiān)管效果和效率。

3.2以政府監(jiān)管為主體并重視市場機制的作用

為了逐步完善我國當(dāng)前公立醫(yī)院的行業(yè)監(jiān)管機制，需要在政府發(fā)揮監(jiān)管主體地位的同時，發(fā)揮市場機制的作用。其原因在于：一方面，在公立醫(yī)院改革的過程中，若僅依靠政府和公立醫(yī)院雙方的博弈，極易陷入計劃經(jīng)濟時代公立醫(yī)院監(jiān)管和運營的怪圈中，因此需要充分發(fā)揮社會主義市場機制的作用；另一方面，隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展和完善，市場機制在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的作用逐漸擴大，使得公立醫(yī)院的自主決策權(quán)不斷增強。然而，市場機制是一把“雙刃劍”，雖可促進公立醫(yī)院間開展競爭，以促進公立醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升、醫(yī)療服務(wù)價格體系改革以及公立醫(yī)院準(zhǔn)入準(zhǔn)出機制的完善，但也可能因市場失靈導(dǎo)致相關(guān)資源無法得到有效配置，或?qū)е鹿⑨t(yī)院產(chǎn)生趨利性，忽視社會效益。公立醫(yī)院是我國提供醫(yī)療服務(wù)的主體，是政府投資舉辦的非營利性組織，其服務(wù)宗旨在于維護社會健康公平，最大程度地體現(xiàn)其公益性，因此，政府部門應(yīng)站在第三者的角度對公立醫(yī)院進行行業(yè)監(jiān)管，這是維持公立醫(yī)院公益性、維護老百姓切身利益的需要。通過建立政府與市場的雙重監(jiān)管模式，有利于將我國公立醫(yī)院培養(yǎng)成一個具有核心競爭力的醫(yī)療服務(wù)提供者，并在激烈的醫(yī)療服務(wù)市場競爭中控制醫(yī)療服務(wù)價格，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以維護民眾的切身利益。

3.3構(gòu)建政府與社會的互動關(guān)系

隨著我國人民群眾對醫(yī)療服務(wù)需求的不斷提高，各級政府均采取了各種改革措施，以體現(xiàn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的國家責(zé)任[8]。在改革過程中，地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理方面獲得了越來越多的自主權(quán)，各利益相關(guān)者也獲得了更多機會以參與到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)決策中來，這為我國建立和健全公立醫(yī)院監(jiān)管體系創(chuàng)造了必要的前提條件。構(gòu)建政府和社會的互動與合作關(guān)系是完善我國公立醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管體系的重要策略之一。因此，政府部門在發(fā)揮其主要監(jiān)管主體作用的同時，可以將部分權(quán)力和職能委托給行業(yè)協(xié)會、民間組織和社會公眾。應(yīng)在充分發(fā)揮政府行業(yè)監(jiān)管職能的基礎(chǔ)上，建立包含政府部門、行業(yè)協(xié)會、民間組織、社會輿論及公眾等主體參與的醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系[9]。在監(jiān)管成員具有廣泛代表性的情況下，原先缺乏理性、中立性和透明度的行業(yè)監(jiān)管體系將得到有效的改善。這種多元群體的監(jiān)管方式，對原有的政府監(jiān)管是一個有效的補充。當(dāng)然，政府與社會的互動前提在于建立協(xié)商機制，使得社會組織及公眾可參與到政策制定中來，以反映民眾的訴求，保護弱勢群體，進一步完善我國公立醫(yī)院監(jiān)管體系。

3.4完善公立醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管法律體系

系統(tǒng)、完善的法律法規(guī)體系是對我國公立醫(yī)院進行行業(yè)監(jiān)管的基礎(chǔ)。因此，我國在對公立醫(yī)院進行行業(yè)監(jiān)管的過程中，應(yīng)從建立和健全相關(guān)法律、法規(guī)體系著手，使國家層面法律法規(guī)和地方政府部門相關(guān)規(guī)章制度充分發(fā)揮作用。我國公立醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管相關(guān)的法律法規(guī)應(yīng)當(dāng)明確監(jiān)管主體，并涵蓋公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為等方面的內(nèi)容，通過對相關(guān)監(jiān)管主體的權(quán)力和義務(wù)進行精細化指導(dǎo)，為其行業(yè)監(jiān)管工作提供科學(xué)依據(jù)，規(guī)范監(jiān)管行為，促使我國公立醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管走上正軌。

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Necessity and development strategy analysis of industry supervision over public hospitals in China

Hu Tiantian, Fang Pengqian. School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China
Corresponding author: Fang Pengqian, Email: pfang@mails.tjmu.edu.cn

To enhance and improve the supervision system of public hospitals in China and safeguard the immediate interests of vast patients is one of the key tasks for the reform and development of public hospitals in China. As an important link in the hospital supervision system, industry supervision is significant for the long-term development of China's public hospitals and even the entire medical and health service system. Based on the definition of the concept of industry supervision, the paper analyzes the necessity to implement industry supervision over public hospitals and the existing problems in supervision and puts forward corresponding countermeasures.

Public hospital; Industry supervision system; Supervision strategy

構(gòu)建有中國特色的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度研究（國家衛(wèi)生計生委重大問題研究項目）

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院

方鵬騫，Email：pfang@mails.tjmu.edu.cn

2015-05-06）