林友寶孫 潔沈淑華王坤根△

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

·專家經(jīng)驗·

“以通為用”治胃痛*
——國醫(yī)大師何任辨治胃痛經(jīng)驗瑣談

林友寶1孫 潔2沈淑華2王坤根2△

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

何任 胃痛 名中醫(yī)經(jīng)驗 一貫煎 脘腹蠲痛湯

何任是我國首屆國醫(yī)大師之一，是著名中醫(yī)教育家、理論家和臨床家，原浙江中醫(yī)學(xué)院院長，中醫(yī)學(xué)會會長，浙江中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，首批全國老中藥藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師。他終身致力于中醫(yī)經(jīng)典研究。何老雖然已經(jīng)離開我們已經(jīng)有兩年多了，但他為中醫(yī)事業(yè)發(fā)展傾注畢生心血，對中醫(yī)學(xué)術(shù)孜孜不倦，殫精竭慮的精神永遠(yuǎn)是激勵我們后輩的動力，是我們學(xué)習(xí)的楷模。何老研究的學(xué)術(shù)領(lǐng)域非常寬泛，內(nèi)科雜病中，何老擅長胃病之診治，不但療效顯著，而且頗有心法。整理何任經(jīng)驗是王坤根名醫(yī)工作室工作內(nèi)容的一部分，筆者有幸參與其中，現(xiàn)將何老治胃痛經(jīng)驗整理如下。脾胃共居中焦，脾主運化，胃主受納，共為后天之本；脾氣升清，胃氣降濁，為氣機(jī)升降之樞紐。歷代醫(yī)家常脾胃合論，但何老認(rèn)為脾胃病的診治必須分清，誤以脾病為胃病，或以胃病為脾病，均足以影響病的治效和歸轉(zhuǎn)。脾胃分治理論，《內(nèi)經(jīng)》即有提及。《素間·五臟別論》云“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實；六腑者傳化物而不藏，故實而不能滿也”［1］提出藏、瀉劃分臟腑。張仲景在《內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了六經(jīng)辨證，以太陰陽明分別論治脾胃。李東垣則發(fā)明前人之旨，建立脾胃學(xué)說，而治脾胃之法，重于脾，而略于胃。之后歷代醫(yī)家多宗其說，“即以治脾之藥，籠統(tǒng)治胃”［2］。至清代葉桂（天士）則汲取先賢經(jīng)驗，并加以闡發(fā)創(chuàng)新，明確提出脾胃分治的觀點［3］?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃》曰“脾屬己土。戊陽己陰。陰陽之性有別也。臟宜藏。腑宜通……納食主胃。運化主脾。脾宜升則健。胃宜降則和”；“六腑者傳化物而不藏，以通為用”。何老秉承了葉氏脾胃分治的理念，認(rèn)為胃氣以和降為順，以通為用。順氣性則安，逆其性則病。而胃痛，多系胃氣不和，失于通降所致，故治療應(yīng)重視“胃腑以通為用”，著重通降胃氣，以復(fù)其和降順達(dá)之性［4］。

1 實寒胃痛，以溫散通之

外感寒邪，或過食生冷，或陰寒內(nèi)生，寒邪客胃，陽氣被遏，胃腑氣血失暢，不通則痛。癥見胃痛冷痛，畏寒喜暖，遇冷痛甚，遇溫則減，便溏，舌質(zhì)淡苔白，脈或遲或緊。寒為陰邪，易傷陽氣，主收引，陰寒之邪積于胃腸，氣血凝滯，胃失和降，當(dāng)以溫中散寒使之通，何老用良附丸加減（制香附9 g，姜半夏9 g，高良姜9 g，九香蟲9 g，沉香曲9 g，延胡索9 g，砂蔻仁各6 g，煅瓦楞子12 g）［5］；方中高良姜溫中暖胃散寒，香附理氣調(diào)中止痛。寒邪犯胃，每多生濕，用姜半夏之辛溫以燥濕和胃；沉香曲、砂蔻仁行氣化濕溫中；九香蟲、延胡索、煅瓦楞子入血分止痛，與沉香曲、香附相伍，更有氣血同調(diào)之妙。若沉寒痼冷，痛勢急迫，甚者連及心窩及背部，何老用烏頭赤石脂丸溫中散寒，峻逐陰邪；若陰寒內(nèi)盛，傷及脾胃陽虛，痛勢綿綿，何老用烏頭赤石脂丸合理中湯加減，散寒止痛，與溫中健脾并舉。

2 氣滯胃痛，以降氣通之

氣滯胃痛常因肝氣犯胃而致，乃臨床辨治胃痛之最為常見者。良由情志不舒，惱怒傷肝，肝氣郁滯，橫逆犯胃，則胃失通降，而作胃痛矣。癥見胃脘脹痛、噯噫矢氣、脈弦等。何任認(rèn)為若但見胃痛，而無明顯寒熱偏向、無血瘀、陰虛等癥，亦可按氣滯胃痛治之，以觀療效。氣滯胃痛，當(dāng)以調(diào)肝理氣使之通。何老用自擬脘腹蠲痛湯（延胡索9 g，白芍9 g，生甘草9 g，川楝子9 g，蒲公英15 g，沉香曲12 g，烏藥6 g，制香附9 g，海螵蛸9 g）加減治療。本方由沉香降氣散（《醫(yī)學(xué)心悟》）合芍藥甘草湯化裁而成。方中沉香、烏藥理氣止痛；香附、川楝子、延胡索行氣和血止痛；白芍、甘草緩急止痛；海螵蛸制酸止痛；蒲公英清熱和胃止痛。且本方寒溫并用而專理氣血，對氣滯胃痛常效如桴鼓。若氣滯日久，波及血分，形成氣滯血瘀，則加丹參、九香蟲、刺猬皮、玫瑰花等行氣活血止痛；若氣滯化熱，則重用蒲公英，或加黃連等清熱和胃。

病案舉例：患某，男性，54歲，2006年4月27日初診。患慢性淺表性胃炎12年，胃鏡示慢性淺表性胃炎伴胃竇部糜爛，近來間歇性胃脘脹痛4個月，1周前胃鏡示慢性淺表性胃炎伴胃竇部糜爛，痛處不固定，時有惡心，飯后疼痛加重，情緒不好時疼痛亦加重，舌淡，苔白膩，脈弦，以自擬脘腹蠲痛湯加減：延胡索20 g，白芍20 g，生甘草10 g，川楝子10 g，蒲公英30 g，沉香曲10 g，烏藥10 g，制香附10 g，海螵蛸10 g，郁金10 g，炙刺猬皮15 g，九香蟲6 g，玉米須30 g。煎服，每日1劑，前后共服45劑，胃鏡示糜爛消失，至今未有疼痛復(fù)發(fā)。

按：患者胃痛，痛處不固定、隨情緒波動、脈弦，顯系氣滯胃痛。氣滯濕阻，胃氣上逆，故見惡心。然患者患病日久，恐其“久病入絡(luò)”，故脘腹蠲痛湯中重用延胡索、白芍，并加郁金、刺猬皮、九香蟲等活血止痛之品，諸藥共奏氣血共調(diào)，通則不痛之意。

3 陰虛胃痛，以滋潤通之

陰虛胃痛，常有肝氣郁而化火傷陰等，致肝陰不足，無以制肝氣，肝氣犯胃，胃通降失司；或飲食不節(jié)，嗜食辛辣厚味；或胃病日久等耗傷胃陰，胃失濡潤，胃氣不降。證見胃脘隱痛灼熱，口干咽燥，大便干結(jié)，食少，舌紅少津苔花剝，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弦。若患者胃痛僅見口干，或便干等津液不足者，而無明顯陰虛證之舌脈，何老亦按陰虛證治之，其認(rèn)為陰虛為津血虛之漸也。若只注重行氣，香燥為治，久而必致災(zāi)殃。正如魏之琇在《續(xù)名醫(yī)類案》中所云“此病外間多用四磨、五香、六郁、逍遙，新病多效，久服則殺人矣”。何老認(rèn)為此型降胃之法，不宜苦降下奪，而宜甘涼濡潤，使津液回復(fù)，通而不痛；或滋陰疏肝，使肝氣自和，胃氣通降。常用一貫煎加減（生地黃24 g，北沙參9 g，枸杞子12 g，當(dāng)歸9 g，麥冬9 g，川楝子9 g，玫瑰花3 g，綠萼梅4.5 g）。一貫煎是清代名醫(yī)魏之琇自制的一張名方，本方主在滋陰養(yǎng)肝潤胃、而疏肝稍顯不足，然疏肝之品往往易劫肝陰，故加疏肝而不傷陰，既理氣又和胃之品，玫瑰花、綠萼梅。胃陰虛明顯者加石斛、玉竹；腎陰虛者加鱉甲、制首烏、天門冬；肝陽上亢者，加牡蠣、珍珠母；氣滯甚者，如生麥芽、佛手花之類。瘀血者加延胡索、丹參、九香蟲；不寐者，選具有補肝陰作用的酸棗仁、淮小麥、合歡花等。此外，何老對一貫煎中地黃的用法也非常靈活。一般用生地黃；陰虛不著者可去地黃不用；陰虛偏熱者，則可重用生地黃至20～24 g，陰虛甚者，用熟地黃。

病案舉例：患某，男性，67歲。1994年1月19日初診。胃脘隱痛反復(fù)發(fā)作2年余，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查，診為慢性淺表性胃炎。服多種胃藥均無顯效，癥狀漸之加重?？崭闺[痛尤為明顯，口干咽燥，舌紅中裂，脈弦細(xì)。以一貫煎加減：北沙參15 g，麥冬15 g，當(dāng)歸12 g，生地黃15 g，枸杞子15 g，白芍15 g，炙甘草9 g，蒲公英15 g。予上方服21劑，諸癥消失。續(xù)服1月，效療鞏固，未再發(fā)。

按：陰虛胃痛臨床并不少見，若治以香燥理氣常無顯效。患者隱痛饑時為甚，口炎干，舌紅中裂，此癥屬郁熱傷津，胃陰虧虛。方以一貫煎養(yǎng)陰和胃，佐白芍、甘草酸甘化陰、緩急止痛；輔以蒲公英清熱和胃。因患者陰虛明顯，而無氣滯之象故減去川楝子等理氣之品。

4 虛寒胃痛，以健脾通之

胃病日久，或素體虛弱，致脾胃虛弱，和降乏力，或中陽不足，脾胃虛寒，升降失和所致。證見胃痛綿綿，喜溫喜按，疲乏無力，納少便溏，舌淡苔白，脈沉細(xì)弦。脾胃虛弱的治法曾有爭論，如朱丹溪認(rèn)為“不可用參術(shù)，諸痛不可補氣”，然汪機(jī)指出“痛不補氣，指病初起，病久氣虛，補劑不以，氣何由行？痛何由止？參術(shù)之類，其可例棄”［6］？何老認(rèn)為健脾法總離不開“邪氣盛則實，精氣奪則虛”的治病用補大綱領(lǐng)。胃痛之病，常虛實夾雜，關(guān)鍵是衡量邪實與正虛程度。原則上是無虛者急祛其邪；多虛者急培其本；小實小虛，亦宜急祛其邪，可以早為掃除；大實大虛者，宜急顧其正，兼祛其邪。故慢性胃痛兼見納差，脾氣不著，何老常加雞金、神曲、麥芽等健運脾胃以復(fù)胃之通降之性。若胃痛兼見疲乏、頭暈、便溏等脾虛證，何老則祛邪與扶正并用，自擬脘腹蠲痛湯加黨參、太子參或四逆散合四君子湯攻補兼施。若中氣虛寒而氣滯不行，導(dǎo)致脾胃虛寒，胃脘冷痛綿綿，多虛實少，宜急顧其正，兼祛其邪，何老用黃芪建中湯加減（桂枝6 g，黃芪12～30 g，炙甘草9 g，白芍12 g，大棗5枚，干姜3～9 g，飴糖30 g，九香蟲6 g，蒲公英20～30 g），方中溫脾胃之陽，而健中氣，改生姜為干姜，減生姜之散，取干姜“守而不走”加強(qiáng)溫中之效；何老認(rèn)為生姜與干姜用法之區(qū)別：生者發(fā)散，干者固結(jié)；生者走表，干者走里；生者驅(qū)邪，干者扶正［7］。而九香蟲溫中助陽，理氣止痛；蒲公英和胃止痛。然運用補法的同時，何老認(rèn)為亦要注意病者的自我攝養(yǎng)，充足其精氣，更為適宜。

病案舉例：高某，男性，胃脘作痛，喜進(jìn)暖飲食，怔忡氣短，頭眩肢軟，脈遲苔白。處方：桂枝6g，黃芪12g，炙甘草9 g，白芍12 g，當(dāng)歸6 g，煅瓦楞12 g，大棗5枚，干姜1.5 g，飴糖30 g。4劑，水煎服。二診：藥后胃脘作痛緩解，宜循原意再續(xù)。前方去煅瓦楞，加玫瑰花3g。

按：患者脾胃虛寒，中氣不足，故見胃痛喜暖，肢軟；脾胃運化不及，氣血生化無源，故怔忡頭眩。當(dāng)宜溫養(yǎng)脾胃，兼補氣血。方用黃芪建中湯溫中健脾，酌加當(dāng)歸補血養(yǎng)陰，煅瓦楞子制酸止痛。原方有效，故前方加減再續(xù)。

5 結(jié) 語

總之，何老治胃痛注重“胃主通降”的生理特點，主張“胃腑以通為用”。其通降之法，并不局限于理氣，亦有溫散、甘潤、滋陰、益氣諸多法門，根據(jù)臨床靈活運用，可謂一法之中，八法備焉。從中亦可窺見何老治學(xué)之深，臨證之豐，值得我們后輩學(xué)習(xí)和發(fā)揚。

［1］ 田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)·素問［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：22-23.

［2］ 葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006： 122.

［3］ 張志威.脾胃分治思想的源流與臨床應(yīng)用［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2014，7（8）：622-624.

［4］ 金國梁，何若蘋.何任教授學(xué)術(shù)精華及臨證經(jīng)驗擷英［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1997，21（3）：1-3.

［5］ 何若萍.何任醫(yī)案實錄［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：169.

［6］ 王永炎，魯兆麟.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：390.

［7］ 何任.何任臨床經(jīng)驗輯要［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1998：143.

R256.33

A

1004-745X（2015）08-1386-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.026

2015-04-11）

浙江省中醫(yī)藥防治重大疾病攻關(guān)計劃（2013ZZ004）

△通信作者（電子郵箱：wkg1220＠163.com）