呂天嬌 指導(dǎo) 蔣梅先

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

蔣梅先教授治療慢性心力衰竭臨床經(jīng)驗(yàn)擷菁*

呂天嬌 指導(dǎo) 蔣梅先

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

慢性心力衰竭 臨床經(jīng)驗(yàn) 蔣梅先

蔣梅先教授師從全國(guó)名老中醫(yī)張伯臾教授，深得心傳。從醫(yī)30余年，蔣師潛心臨床診療，擅長(zhǎng)以中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法防治多種心血管疾病，尤其在心衰治療中繼承并發(fā)展了導(dǎo)師張伯臾教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，注重改善心腎陽(yáng)氣互資、蠲飲祛瘀，注重扶正固本和五臟相關(guān)理論的應(yīng)用，在改善癥狀、提高生存質(zhì)量、減少急性加重住院、延長(zhǎng)生存年限等方面療效卓著?，F(xiàn)將蔣師治療慢性心力衰竭的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 心腎陽(yáng)氣互資障礙為心衰基本病機(jī)

蔣師常言，中醫(yī)學(xué)雖無(wú)心衰病名，然而對(duì)于慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、病理生理變化的認(rèn)識(shí)及治療卻散見(jiàn)在多處中醫(yī)古籍之中。如“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，便是對(duì)左心衰時(shí)呼吸困難且因平臥位而加重特點(diǎn)的論述。再如“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥，氣上則恐”，“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”等皆是對(duì)慢性心力衰竭的論述。中醫(yī)理論認(rèn)為，心與腎密切相關(guān)。心五行屬火，腎五行屬水，“水火既濟(jì)”方可使心腎之間的生理功能相互協(xié)調(diào)。一方面，腎為先天之本，腎陰、腎陽(yáng)為各臟腑陰陽(yáng)之本，心陽(yáng)振奮，下歸于腎，資助腎陽(yáng)，則腎水不寒，蒸騰氣化，上承心陰以制心火而無(wú)心火獨(dú)亢，四布水津而無(wú)停飲水氣之患；另一方面，心氣根于腎氣，心陽(yáng)根于命門之火，依賴腎中陽(yáng)氣的溫煦，心臟陽(yáng)氣盛衰與腎陽(yáng)密切相關(guān)，腎陽(yáng)充足，則上溫心陽(yáng)，鼓動(dòng)血脈，營(yíng)運(yùn)全身，血脈通利而無(wú)瘀血內(nèi)結(jié)。

蔣師認(rèn)為，心衰的發(fā)病主要?dú)w因于“心腎陽(yáng)氣互資”生理狀態(tài)的破壞，而心陽(yáng)虛衰則是矛盾的主要方面。心衰發(fā)病之初以心氣虛為主，然而隨著疾病進(jìn)展，或氣虛及陽(yáng)，或氣虛及陰而陰損及陽(yáng)，二者均可使心陽(yáng)式微，不能藏歸、溫養(yǎng)于腎，最終導(dǎo)致腎陽(yáng)虛衰，主水無(wú)能，飲邪內(nèi)停，外溢皮膚、上凌心肺，使患者腫、悸、喘三癥并見(jiàn)；同時(shí)，腎陽(yáng)虛衰則無(wú)以溫煦心陽(yáng)，使之鼓動(dòng)無(wú)力而加重血行瘀滯和瘀血內(nèi)積，以致出現(xiàn)唇甲瘀黯、頸脈顯露、癥積心下等癥，并進(jìn)一步導(dǎo)致 “血不利則為水”，從而加重飲邪內(nèi)停。蔣師強(qiáng)調(diào)，心氣虛是心衰的病理基礎(chǔ)，心陽(yáng)虛是疾病發(fā)展的標(biāo)志，心腎陽(yáng)虛則是疾病的重篤階段；而水飲、瘀血內(nèi)停則是疾病發(fā)展過(guò)程中必然出現(xiàn)的病理產(chǎn)物［1］。氣虛陽(yáng)衰與瘀血和水停密不可分，并且正是由于飲、瘀的存在，進(jìn)一步阻礙了心、腎之間的陽(yáng)氣互資：瘀從氣虛來(lái)，水由陽(yáng)虛生；血瘀氣益虛，水泛陽(yáng)更損。因此，蔣師提出，心腎陽(yáng)氣互資障礙為心衰的基本病機(jī)。

2 注重扶正固本、兼顧五臟

蔣師認(rèn)為，心衰為心臟久病及腎的病證，除了心腎陽(yáng)氣虛衰，在病情發(fā)展過(guò)程中還常常出現(xiàn)五臟虧損，因而心衰病位雖在心，但其與肺、脾、肝、腎密切相關(guān)［2］，故治療上當(dāng)注重扶正固本，標(biāo)本兼治，以心為主，并調(diào)他臟。

2.1 心腎陽(yáng)虛，填精化氣 心腎為水火之臟，腎陽(yáng)虛衰，水泛上焦，可上凌于心；腎陽(yáng)為心陽(yáng)之根本，心陽(yáng)不振，日久必定及腎。蔣師認(rèn)為，溫通心陽(yáng)應(yīng)貫穿心衰治療始終，故臨證常選用人參、黃芪、桂枝、附子等藥。而對(duì)于心衰后期腎精虧損、陰陽(yáng)兩虛證者，蔣師常以扶正固本為大法，以左、右歸丸合生脈散加減以填精化氣，益陰通陽(yáng)。若患者陽(yáng)虛較甚，蔣師常用選右歸丸合生脈散（熟地黃、山茱萸、山藥、菟絲子、枸杞子、鹿角片、肉桂、附子、紅參、五味子、麥冬）；若患者為陰虛較甚，蔣師則常選左歸丸合生脈散（生地黃、熟地黃、山茱萸、菟絲子、枸杞子、鹿角片、山藥、坎炁、豬茯苓、澤瀉、生曬參、五味子、麥冬）。

2.2 心衰調(diào)理，其要在脾 心主血，脾統(tǒng)血，脾失健運(yùn)，水谷精微不足，子盜母氣，可致心氣心血虧虛；心火生脾土，心氣不足，母病及子，亦可使脾氣受損。蔣師認(rèn)為，慢性心衰患者常有不同程度的瘀血在脾，因而易出現(xiàn)納呆、腹脹、嘔惡等癥，且藥食所投，必先脾胃，故而蔣師臨證尤重調(diào)理脾胃。每遇脾胃虛弱或食滯濕蘊(yùn)等證候，必先調(diào)理脾胃，待脾胃功能恢復(fù)，再議調(diào)補(bǔ)。同時(shí)，在慢性心衰患者的長(zhǎng)期治療中，蔣師亦不忘固護(hù)脾胃，尤其在投填精益腎方藥時(shí)，常合用健脾助運(yùn)，行氣醒胃之品，如白術(shù)、白芍、茯苓等，以防滋膩礙胃，濕蘊(yùn)困脾。

2.3 心肺相關(guān)，顧養(yǎng)宗氣 心肺同居上焦，肺氣虛損或肺失宣肅，宗氣生成不足，可影響心主血脈功能，久之則使心氣虧虛；反之，心氣不足，心陽(yáng)不振，亦可使肺司呼吸和主氣的功能受損，宣降失司。如久咳、久喘、肺癆、痰飲等肺系疾病使肺氣壅塞，或肺氣受損，而不能朝會(huì)百脈以助心推動(dòng)血液運(yùn)行，日久心氣受損，逐漸發(fā)展為心衰。對(duì)于心肺兩虛證者，蔣師常選用參蛤散合葶藶大棗瀉肺湯、膈下逐瘀湯加減以補(bǔ)心益肺、化痰行瘀。藥用黨參、蛤蚧、葶藶子、大棗、制半夏、生蒲黃、當(dāng)歸、川芎、桃杏仁、牡丹皮、赤芍、烏藥、延胡索、甘草、枳殼。

2.4 理氣養(yǎng)血，調(diào)肝治心 心主血，藏神，肝藏血，主疏泄。肝血不足則心失所養(yǎng)；心氣心血不足，血脈空虛，亦可使肝無(wú)所藏。如肝郁化火或陽(yáng)亢日久，灼傷心腎之陰，或暴傷心氣，最終可發(fā)展為心衰。且慢性心衰患者常有瘀血在肝，故而蔣師常選用酸棗仁湯、桃紅四物湯合鱉甲煎丸加減以養(yǎng)心柔肝、活血通絡(luò)、化癥利水。藥用酸棗仁、甘草、知母、茯苓、川芎、白芍、桃仁、紅花、當(dāng)歸、地龍等。

3 倡導(dǎo)臟氣法時(shí)，治重冬夏

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》曰“病在心，愈在長(zhǎng)夏，長(zhǎng)夏不愈，甚于冬，冬不死，持于春，起于夏”。由于心病“甚于冬”、“起于夏”，因而在慢性心衰治療中，蔣師尤其重視冬、夏二季。

3.1 冬進(jìn)膏子，使精氣互生 心衰為心病后期之變，為久病、重病，甚則危急（急?。?。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為久病歸腎，然重病、急病同樣歸腎，因腎為五臟陰陽(yáng)之根。因而蔣師強(qiáng)調(diào)，在治療過(guò)程中必須重視填精益腎，而冬進(jìn)膏子調(diào)補(bǔ)是最合適的方法。因?yàn)槎倦砝砻荛]，陽(yáng)氣內(nèi)守，陰精內(nèi)藏，消耗減少，適宜營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)存體內(nèi)，冬至到立春之間填精化氣，更宜注意固護(hù)心衰患者初生之陽(yáng)氣。蔣師常言，只要癥情平穩(wěn)，舌苔不膩，即可試進(jìn)膏子調(diào)治補(bǔ)益。

3.2 夏用人參，冀扶陽(yáng)益陰 心屬火，其臟氣為陽(yáng)中之陽(yáng)；而夏季炎熱，在四季中陽(yáng)氣最盛，在五臟屬心，有益于心之臟氣恢復(fù)，蔣師認(rèn)為，心衰患者應(yīng)在夏季的治療中充分利用季節(jié)優(yōu)勢(shì)，抓緊病情相對(duì)穩(wěn)定的大好時(shí)機(jī)，注重補(bǔ)氣、補(bǔ)陽(yáng)，幫助心臟恢復(fù)陽(yáng)氣。一方面，由于夏季腠理開泄，出汗較多，“汗為心之液”，汗出較多則傷心氣；陽(yáng)根于陰，陰根于陽(yáng)，陽(yáng)氣得充，陰液自復(fù)。故而蔣師常于夏令三伏，在中藥湯劑益氣溫陽(yáng)，活血蠲飲調(diào)治同時(shí)，根據(jù)患者體質(zhì)加用人參，以冀扶陽(yáng)益陰。一般選用生曬參，氣陰兩虛者加西洋參，氣陽(yáng)兩虛者改用紅參。

4 創(chuàng)制心衰調(diào)治驗(yàn)方

蔣師在總結(jié)和繼承已故全國(guó)名老中醫(yī)張伯臾教授經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)出改善心腎陽(yáng)氣互資的心衰驗(yàn)方——坎離煎（2004年起由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院制劑室完成工藝，改變?yōu)椤翱搽x顆?！保？搽x煎主要由黃芪、熟附子、葶藶子、車前子、三棱、莪術(shù)等組成，具有溫振心腎陽(yáng)氣和利水、瀉肺之功效，適用于絕大多數(shù)心衰患者。方中生黃芪味甘性溫，“走而不守”，可補(bǔ)氣升陽(yáng)，益衛(wèi)固表，利水消腫，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其有類似洋地黃的強(qiáng)心作用［3］；熟附子味甘性熱，用之溫腎助陽(yáng)，以化氣行水，兼暖脾土，以溫運(yùn)水濕，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)附子中的消旋去甲烏藥堿，具有很強(qiáng)的正性肌力作用［4］。故蔣師以此二味益氣溫陽(yáng)藥為君，可以溫振心腎陽(yáng)氣、改善陽(yáng)氣互資；而白術(shù)、茯苓健脾益氣，用此二味為臣，以生化氣血而充養(yǎng)陽(yáng)氣；同時(shí)，以瀉肺蠲飲、活血利水藥（葶藶子、車前子、三棱、莪術(shù)）為佐，以求祛邪安正、匡護(hù)陽(yáng)氣；以養(yǎng)心斂陰藥（白芍、麥冬）為使，以助陰平陽(yáng)秘。諸藥合方，使心陽(yáng)（離火）得振，腎水（坎水）蒸騰，血利水行，而無(wú)停飲瘀血之虞。目前其組方、制劑工藝和適應(yīng)癥已獲國(guó)家發(fā)明專利，且組方經(jīng)蔣師近30年的臨床使用和急性毒理學(xué)研究等未發(fā)現(xiàn)毒副作用。

5 病案舉隅

患某，男性，42歲，2011年3月31日初診?；颊呋顒?dòng)氣急半年，加重1個(gè)月，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難、間隙性下肢腫2月，朝輕暮重，夜能平臥。外院心超示：左心房（LA）56×85 mm，右心房（RA）52×62 mm，左心室（LV）74 mm，右心室（RV）30 mm，室間隔（IVST）5 mm，左室后壁（LVPW）6 mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）29%，少量心包積液，中度肺動(dòng)脈高壓（PASP 65 mmHg）。服速尿、安體舒通、地高辛、萬(wàn)爽力。納平，便欠實(shí)日行。舌淡紅，苔薄凈，脈細(xì)。治擬益氣養(yǎng)陰、通陽(yáng)蠲飲。方予坎離方加減：生黃芪30 g，熟附片10 g（先煎），生白術(shù)10 g，茯苓15 g，白芍10 g，麥門冬10 g，葶藶子10 g（包煎），車前子30 g（包煎），豬苓15 g，潞黨參10 g，川桂枝6 g，黃連3g，補(bǔ)骨脂10g，六神曲12 g，丹參15 g，黃精12 g，香櫞皮10 g，苦參片10 g，炒酸棗仁12 g，大棗6 g，炙甘草3 g。水煎服，每日1劑，共14劑。另生曬參每日5~ 10 g，隔水蒸，早晚空腹服用。2011年4月28日二診，訴活動(dòng)氣急明顯改善，但忙累后癥狀有反復(fù)，無(wú)肢腫。復(fù)查心超示：LA 43×65 mm，RA 51×39.5 mm，LV 65~ 55 mm，RV 27 mm，IVST 6 mm，LVPW 7 mm，EF 32%。納平，便軟日行。舌淡紅，苔少，脈濡細(xì)帶數(shù)，仍擬前法出入。予前方加苦參片至12 g，葶藶子改20 g，補(bǔ)骨脂改為12 g，加山茱萸肉10 g，生龍齒15 g。水煎服，每日1劑，共14劑。2011年5月12日三診訴癥情穩(wěn)定，活動(dòng)氣急明顯改善，活動(dòng)耐量改善，無(wú)肢腫，患者癥情平穩(wěn)，以上方加減服用5月余后復(fù)查心超示：LA 45× 52 mm，RA 45×32 mm，LV 67~51 mm，RV 19 mm，IVST 9.8 mm，LVPW 7 mm，EF 47%。心臟較前縮小，射血分?jǐn)?shù)較前有所提高。

［1］ 蔣梅先.改善心腎陽(yáng)氣互資是治療慢性心力衰竭的關(guān)鍵［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，28（12）：1067-1068.

［2］ 蔣梅先.談?wù)劼孕墓δ懿蝗闹嗅t(yī)分期論治［J］.中醫(yī)雜志，2005，4（6）：461-462.

［3］ 焦雄文，段穎.黃芪注射液對(duì)充血性心力衰竭左心室重構(gòu)影響的臨床研究［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，29（3）：19.

［4］ 陰健.中藥現(xiàn)代研究與臨床應(yīng)用［M］.學(xué)苑出版社，1994：394.

R249.8

A

1004-745X（2015）04-0639-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.025

2014-12-14）

海派中醫(yī)流派傳承研究基地建設(shè)項(xiàng)目（ZYSNXD-CC-HPGC-JD-003）