張治建 何 江 代聯(lián)鄉(xiāng) 顧崢嶸 唐國慶 林才元

(四川省廣安市廣安區(qū)中醫(yī)院,638000)

改良張力帶與鎳鈦合金聚髕爪治療髕骨骨折療效比較

張治建 何 江 代聯(lián)鄉(xiāng) 顧崢嶸 唐國慶 林才元

(四川省廣安市廣安區(qū)中醫(yī)院,638000)

髕骨骨折是下肢常見骨折之一,骨折為直接暴力和間接暴力所致,多見于成年人和老年人,骨折多為粉碎性骨折或星芒狀骨折[1]。我科2006～2011年隨機對46例髕骨骨折采用改良張力帶內(nèi)固定和45例髕骨骨折采用鎳鈦合金聚髕爪內(nèi)固定治療,就臨床效果進行比較分析。

一般資料

A組(改良張力帶內(nèi)固定組):本組共46例,45例為單側新鮮骨折,1例為陳舊性骨折、骨不連。男31例,女15例;年齡17～73歲,平均41.3歲。橫行骨折13例,縱行骨折2例,粉碎性骨折30例,1例為陳舊性骨折、骨不連。合并同側股骨干骨折3例,合并同側股骨轉子間骨折2例。致傷原因:跌傷31例,車禍傷15例,3例為開放性骨折。本組病例新鮮骨折均在受傷后1周內(nèi)手術。

B組(鎳鈦合金聚髕爪組):本組共45例,均為單側新鮮閉合性骨折,其中男32例,女13例;年齡19～61歲,平均37.8歲。骨折類型:橫行骨折12例,粉碎性骨折33例,2例合并有同側單根單處肋骨骨折。致傷原因:跌傷40例,車禍傷5例。本組病例均在受傷后1周內(nèi)手術。

治療方法

全部病例均在入院后進行系統(tǒng)檢查、術前常規(guī)檢查,病情穩(wěn)定后擇期安排手術治療。麻醉以全麻或持續(xù)硬膜外麻醉。患者取仰臥位,大腿上端扎止血帶,手術切口取膝關節(jié)前方縱行直切口,長約6～8cm[2],切開皮膚、皮下組織及股四頭肌腱膜擴張部,保留髕前筋膜,充分顯露骨折斷端,清除骨折端血凝塊及關節(jié)腔內(nèi)積血、骨折斷端內(nèi)嵌插的軟組織,了解骨折類型及骨折塊情況。

1.改良張力帶內(nèi)固定組:明確骨折類型及骨折塊的情況,了解髕下極骨折塊與髕韌帶之間的關系。整復骨折塊,將較小的骨折塊采用0.6mm鋼絲與較大的骨折塊捆扎在一起,用多把點式復位嵌或者大的巾嵌臨時固定,根據(jù)骨折塊的大小及骨折類型和復位后骨折的相對穩(wěn)定性來決定所選的金屬骨針、鋼絲以及內(nèi)固定的組數(shù)。于髕骨內(nèi)側緣與關節(jié)囊交界處縱行切開2cm長的切口,以方便術者用手指檢查復位后軟骨面的平整情況,必要時需在C臂X光機透視下了解骨折復位情況以及內(nèi)固定位置情況。固定完畢,被動屈曲膝關節(jié)達90°,以了解內(nèi)固定的牢固程度及張力帶的張力,初步確定手術后功能鍛煉時間。檢查手術野出血情況,清點紗布及手術器械無誤,留置血漿引流管,生理鹽水沖洗手術切口,逐層縫合。

2.鎳鈦合金聚髕爪內(nèi)固定組:清楚骨折情況及類型后,對于單純的縱行、橫行或斜行兩塊骨折塊的,經(jīng)整復后可以借用兩把點式復位嵌或者大巾嵌在兩端臨時固定;對于粉碎性骨折先將細小的骨折塊和較大的骨折塊用0.6mm鋼絲捆扎在一起后整復骨折并用環(huán)扎鋼絲固定,同時用多把點式復位嵌或者大的巾嵌臨時固定。對于橫行骨折或整復后的粉碎性骨折通過髕底到髕尖的長度測量來選擇內(nèi)固定聚髕爪的型號,對于縱行骨折通過測量髕骨內(nèi)外側的長度來選擇內(nèi)固定聚髕爪的型號。在0℃的冰鹽水中讓聚髕爪復張,對于橫行骨折的髕骨在固定時應將三爪的一邊放在髕上極處、四爪的一邊放在髕下極處,固定后用40℃左右的溫鹽水紗布覆蓋并形成固定,在C臂X光機透視下了解骨折復位情況以及內(nèi)固定物位置情況。固定完畢被動屈曲膝關節(jié)達90°并用持髕器提拉聚髕爪以了解其固定的牢固程度,以此決定是否需要解除臨時固定的環(huán)扎鋼絲及術后是否需要外固定制動。檢查手術野出血情況,清點紗布及手術器械無誤,留置血漿引流管,生理鹽水沖洗手術切口,并逐層縫合。

術后處理

術后兩組患者均給予靜脈用藥3～5d以利于活血化瘀、消腫止痛。術后12～14d根據(jù)切口愈合情況拆線。改良張力帶內(nèi)固定組術后3d在CPM機輔助下行患肢功能練習。鎳鈦合金聚髕爪組術后3例患者輔以下肢長腿石膏托外固定制動6周,其余病例于術后7～10d在CPM機輔助下行患肢功能練習。除3例下肢長腿石膏托外固定的患者,其余病例均于1周后在雙拐支持下下床活動。

治療結果

評定標準:按照王亦璁[3]髕骨骨折治療效果的衡量標準。優(yōu):膝關節(jié)功能正常,患者臨床癥狀消失,肌肉無萎縮,不疼痛,姓周自如,下蹲及屈伸動作無困難。良:患者膝關節(jié)功能接近正常,有輕度的肌萎縮,姓周基本自如,下蹲及屈伸動作稍差。差:患者仍有疼痛感,膝關節(jié)屈伸明顯受限,有肌萎縮,跛行,下蹲困難。

結果:兩組病例均獲隨訪。改良張力帶內(nèi)固定組病例術后隨訪1～2年,現(xiàn)已全部去除內(nèi)固定。根據(jù)王亦璁關于髕骨骨折治療效果衡量標準:優(yōu)40例,良5例,差1例,優(yōu)良率97.8%,46例患者骨折全部愈合,均未發(fā)生感染,骨折平均愈合時間20.2周。鎳鈦合金聚髕爪組隨訪時間為1～2年,優(yōu)38例,良4例,差3例,優(yōu)良率93.3%,其中3例出現(xiàn)骨折輕度移位,延遲愈合,1例骨不連,考慮髕骨爪型號選擇偏大,再次手術經(jīng)行改良張力帶內(nèi)固定結合下肢外固定制動6周,于31周后骨折愈合,后期指導患者功能練習、膝關節(jié)功能恢復良好,現(xiàn)已取出內(nèi)固定。以上兩組術后優(yōu)良率比較,P＞0.05,兩組無顯著差異,說明改良張力帶內(nèi)固定組與鎳鈦合金髕骨爪內(nèi)固定組在治療效果方面沒有明顯優(yōu)劣,但在術后早期功能練習方面改良張力帶內(nèi)固定組較鎳鈦合金聚髕爪內(nèi)固定組早1～2周,說明前者對骨折內(nèi)固定的可靠性較后者強,且價格較低廉。

討論

1.髕骨解剖學特點及手術指征探討。髕骨是身體中最大的籽骨,髕骨底的血管孔多排列于關節(jié)面上緣附近的骨面上,在髕底有股直肌肌腱及股外側肌肌腱附著,股內(nèi)側肌的肌纖維與腱膜以及髕骨內(nèi)、外側支持帶附著于髕骨的側緣,參與構成膝關節(jié)囊,髕尖包藏于髕韌帶及髕下脂肪墊中。髕骨本身沒有骨膜,前面粗糙、完全為股四頭肌腱膜所包圍。髕骨的后面完全為軟骨所覆蓋,僅與股骨髕面構成關節(jié)[4]。隨著內(nèi)固定技術的發(fā)展和醫(yī)學觀念的不斷更新,人們對功能的要求提高了,加之髕骨骨折多數(shù)均已發(fā)生了移位,失去正常的髕股關節(jié)關系,從而導致膝關節(jié)處疼痛,骨折不愈合或者延遲愈合,膝關節(jié)功能受限。因此,近年來許多學者都主張手術治療髕骨骨折。

2.手術療效的分析、比較。對于髕骨骨折手術治療,本組采用切開復位鎳鈦合金聚髕爪內(nèi)固定治療和改良張力帶內(nèi)固定治療。鎳鈦合金聚髕爪對于粉碎性骨折,尤其是骨折碎片較多,復位后常常需要輔助鋼絲捆扎,若選擇的髕骨爪型號偏大,出現(xiàn)內(nèi)固定松動、導致骨不連或骨延遲愈合的可能性大,本組中有3例發(fā)生骨折輕度移位,最終延遲、輕度畸形愈合。1例發(fā)生骨不愈合(這有可能與內(nèi)固定型號選擇偏大、過早活動而至斷端不穩(wěn)定有關)。而應用改良張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折時既可以避免上述弊端,對于粉碎性骨折可以采取多組張力帶內(nèi)固定,因金屬骨針尾端帶針孔,鋼絲在形成張力帶時穿過金屬骨針尾端的孔,故不存在退針和切割組織的現(xiàn)象,而達到牢固固定髕骨的目的。術后不需要輔以外固定,解除了因長期外固定帶來的不便,可以早期行膝關節(jié)功能練習,有效預防肌無力或肌肉萎縮,避免了膝關節(jié)功能障礙。但此方法也存在不足之處:鋼絲在形成張力帶時局部會形成鋼絲結,部分病例在活動時會產(chǎn)生刺激而疼痛,從而影響關節(jié)的活動。在早期活動過程中少許病例會出現(xiàn)鋼絲疲勞斷裂,從而影響骨折的愈合(本組病例有3例患者出現(xiàn)鋼絲斷裂而至骨折延遲愈合)。改良張力帶與鎳鈦合金聚髕爪對于髕骨骨折都是較好的內(nèi)固定方式,但對于嚴重的粉碎性髕骨骨折,選擇改良張力帶內(nèi)固定效果更顯著。

[1]孫樹椿,孫之鎬.臨床骨傷科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:607-608.

[2]M.E.Muller.M.AllgowerR.Schneider.H.Willenegger.(AO)骨科內(nèi)固定[M].第3版.榮國威,等譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:385.

[3]王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1384-1395.

[4]郭世紱.臨床骨科解剖學[M].天津:天津科學技術出版社, 1997:795-797.

2014-11-03)