瞿 蓉潘愛(ài)芬*

（1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 蘇州 215002；2 蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 蘇州 215000）

腹壁切口疝患者行腹腔鏡下無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的護(hù)理配合

瞿 蓉1潘愛(ài)芬2*

（1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 蘇州 215002；2 蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 蘇州 215000）

目的 總結(jié)腹腔鏡下對(duì)腹壁切口疝行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)26例腹壁切口疝患者進(jìn)行腹腔鏡無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并分析術(shù)前、術(shù)中的護(hù)理配合過(guò)程。結(jié)果 術(shù)前評(píng)估患者病情，做好各種特殊器械的準(zhǔn)備工作；術(shù)中熟悉手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)手術(shù)需要合理擺放儀器設(shè)備，密切配合手術(shù)醫(yī)師，并嚴(yán)格無(wú)菌操作，降低術(shù)后感染。

切口疝；腹腔鏡；無(wú)張力修補(bǔ)；手術(shù)中護(hù)理

切口疝（incisional hernia）是指腹腔內(nèi)臟器或組織自腹部切口突出的疝，是剖腹手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，多發(fā)生于腹部縱行切口區(qū)，常見(jiàn)于切口裂開(kāi)、感染、二期愈合的切口，少數(shù)發(fā)生于沒(méi)有切口裂開(kāi)病史而出現(xiàn)在手術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間后。傳統(tǒng)手術(shù)強(qiáng)調(diào)“縫”，拿粗絲線把腹部缺損直接縫上，無(wú)張力修補(bǔ)強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)”，就是用各種各樣的補(bǔ)丁把腹部缺損補(bǔ)上。通常腹部缺損有多大，切口就有多大，腹腔鏡下切口疝術(shù)（laparoscopic ventral hernia repair，LVHR）［1］只需在腹壁作3個(gè)1 cm左右的穿刺孔即可完成原需剖腹的手術(shù)。具有創(chuàng)傷小、疼痛少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［2］。我院腔鏡科于2013年4月至2013年12月為26例切口疝患者行腹腔鏡下無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)效果良好。現(xiàn)將手術(shù)配合介紹如下。

1　臨床資料

本組男16例，女10例，年齡54～79歲，26例患者均有腹部手術(shù)史，疝環(huán)大小為（8.3±2.3）×（10.5±1.2）cm，本組手術(shù)時(shí)間40～240 min，術(shù)中失血30～50 mL。平均住院時(shí)間5.8 d，隨訪3個(gè)月無(wú)近期并發(fā)癥發(fā)生。

2　手術(shù)方法

2.1腹腔鏡下疝囊分離：患者全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚、鋪巾、鋪單。于腹壁缺損外側(cè)作12 mm的切口，用12 mm可視Trocar穿刺進(jìn)腹，注入CO2建立人工氣腹，壓力達(dá)12 mm Hg，置入腹腔鏡探查：見(jiàn)原手術(shù)切口周圍大網(wǎng)膜及腸管與腹壁有不同程度粘連，向上膨出，可見(jiàn)腹壁缺損，結(jié)合術(shù)前病史及檢查，術(shù)中明確診斷為腹壁切口疝。然后在已建立的腹腔穿刺孔的同側(cè)上下分別作5 mm的Trocar穿刺孔，置入操作器械，仔細(xì)分離腸管與腹壁間粘連，注意避免損傷腸管，并將腹腔組織放回原來(lái)的位置，視情況可用縫線修補(bǔ)疝環(huán)，然后測(cè)量疝環(huán)大小。

2.2放置補(bǔ)片：本組手術(shù)使用的是巴德切口疝專用補(bǔ)片，一面是單層聚丙烯材質(zhì)，較粗糙，利于組織向內(nèi)生長(zhǎng)，另一面是膨化聚四氟乙烯，較光滑，可防止補(bǔ)片與腹腔組織粘連。將補(bǔ)片各個(gè)角邊預(yù)置縫線固定后，卷曲成細(xì)條狀通過(guò)12 mm Troca放入腹腔將粗糙面朝向腹壁，光面對(duì)向腸管，補(bǔ)片完全蓋住切口疝疝環(huán)，用鉤針將預(yù)置在補(bǔ)片周邊的縫線穿過(guò)腹壁引出腹腔，并結(jié)扎、固定在腹壁上，用槍釘于補(bǔ)片周邊加強(qiáng)固定。檢查創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤后，關(guān)閉穿刺孔，結(jié)束手術(shù)。

3　護(hù)理配合

3.1術(shù)前準(zhǔn)備：①患者準(zhǔn)備：巡回護(hù)士于術(shù)前1 d到病房訪視患者，評(píng)估患者年齡、全身情況，病情發(fā)展情況，是否還需其他腹腔手術(shù)。疝的大小、位置、是否存在第二腹腔；腹壁是否完整，腹腔有無(wú)感染，腸管是否嵌頓等情況。向患者詳細(xì)介紹術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)，腔鏡手術(shù)的體位及過(guò)程等，疏導(dǎo)患者緊張情緒，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，使之以良好的心態(tài)接受手術(shù)。指導(dǎo)患者術(shù)前清潔腹部，以免造成切口感染。②用物準(zhǔn)備：腹腔鏡下切口疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)需要準(zhǔn)備腹腔鏡系統(tǒng)1套（氣腹機(jī)、成像系統(tǒng)、顯示器2）、高頻電刀、腹腔鏡器械、30°鏡子、準(zhǔn)備2～3種規(guī)格巴德切口疝補(bǔ)片備用，2-0prolene不可吸收單股縫合線，切口疝專用鉤針及釘槍。

3.2術(shù)中配合

3.2.1巡回護(hù)士配合：①體位管理：于患者上肢建立靜脈通道，接三通、延長(zhǎng)管，雙上肢分別收放于身體兩側(cè)并予束縛，這樣方便術(shù)中術(shù)者與扶鏡手的站立與操作。全身麻醉誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管成功后，患者平臥位，根據(jù)手術(shù)部位取頭低腳高15°～30°，左或右傾20°左右。②術(shù)中深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的預(yù)防：近年來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)廣泛運(yùn)用，CO2氣腹對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響日益凸顯，氣腹的壓力相當(dāng)于妊娠末期子宮對(duì)盆腔血管的壓力，阻礙下肢靜脈的回流，可誘發(fā)DVT形成［3］。故本組病例，對(duì)老年、肥胖超重患者，術(shù)前穿好彈力襪，綁好腿套，在擺好手術(shù)體位后消毒前就連接間歇充氣壓力系統(tǒng)，從而可以在手術(shù)全過(guò)程中對(duì)患者的下肢進(jìn)行有效的按摩，可加速下肢靜脈血液循環(huán)，防止深靜脈血栓的形成。③手術(shù)人員站立及布局管理：主刀站患者健側(cè)，助手站患側(cè)，洗手護(hù)士與主刀同側(cè)，兩個(gè)顯示器分別放于主刀及手術(shù)部位一直線上及助手與手術(shù)部位一直線上。④儀器使用：手術(shù)使用的儀器較多，巡回護(hù)士熟練掌握各儀器運(yùn)行的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能及時(shí)解決。

3.2.2洗手護(hù)士配合：①腹腔鏡下疝囊分離的配合：在離開(kāi)疝環(huán)5 cm外置入12 mm Trocar，將CO2充入腹腔，壓力逐步增加，維持在12 mm Hg左右，置入30°鏡子探查腹腔，然后根據(jù)操作需要在此穿刺孔上下分別置入2個(gè)5 mm Trocar建立操作通道，分別置入電凝鉤、無(wú)損傷鉗進(jìn)行疝囊的分離，如有腸組織等疝內(nèi)容物，將其分離并放回原來(lái)的位置。如有出血可用分離鉗連接電凝線進(jìn)行夾閉止血，或者使用電凝棒點(diǎn)燙止血。如疝環(huán)過(guò)大，可在腔鏡下縫合以縮小疝環(huán)，然后進(jìn)行疝環(huán)的測(cè)量。洗手護(hù)士準(zhǔn)備0.5%聚維酮碘紗塊擦拭鏡面以保持鏡面清楚。②補(bǔ)片置入的配合：創(chuàng)面分離完畢，根據(jù)醫(yī)囑取出相應(yīng)大小的補(bǔ)片，拆包裝之前再次與主刀醫(yī)師確認(rèn)后打開(kāi)，用2-0prolene單絲滑線在補(bǔ)片上下左右作4定點(diǎn)縫并打結(jié)留約10 cm左右長(zhǎng)度，將補(bǔ)片卷成細(xì)長(zhǎng)條狀從12 mm Troca置入腹腔，再放入鏡子，用無(wú)創(chuàng)鉗與分離鉗將其展平位置以蓋住疝環(huán)。注意光滑的膨化聚氟乙烯面對(duì)著腸管，確定4個(gè)部位使用專用鉤針將縫線從腹壁穿出打結(jié)，在腹腔內(nèi)使用疝氣槍釘將補(bǔ)片的四周由外向內(nèi)雙層完全固定于腹壁上，檢查是否平整、有無(wú)漏洞及創(chuàng)面有無(wú)出血，放出CO2氣體，關(guān)閉穿刺孔，貼好敷料。③術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則：補(bǔ)片是植入物的一種，預(yù)防感染是該類手術(shù)的重中之重［4］。除了遵循植入物手術(shù)綜合管理制度外，特別注意巡回護(hù)士打開(kāi)補(bǔ)片外包裝，器械護(hù)士接取內(nèi)包裝并存放于包裝盒內(nèi)，不可將補(bǔ)片直接放于布單上，以防棉絮雜質(zhì)有染補(bǔ)片。

4　體 會(huì)

腹腔鏡下切口疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)由于其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，臨床效果好，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外被許多臨床專家所推崇［5-7］。此類手術(shù)雖不大，但涉及的儀器設(shè)備多，器械耗材具獨(dú)特性，要求手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師術(shù)前、術(shù)中都要保持有效的溝通。巡回護(hù)士需術(shù)前做好儀器設(shè)備的準(zhǔn)備，術(shù)中注意患者的體位管理，并密切觀察手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)整體位，主要調(diào)節(jié)左右傾斜的角度，及時(shí)提供相應(yīng)的補(bǔ)片、縫線。器械護(hù)士應(yīng)熟悉各種器械的性能、使用及安裝，如疝氣剪刀、鉤針、疝氣槍釘?shù)?，了解手術(shù)步驟，準(zhǔn)確及時(shí)傳遞器械，在使用疝氣槍時(shí)，洗手護(hù)士協(xié)助醫(yī)師計(jì)數(shù)，提醒醫(yī)師還有多少釘子可用，使30枚釘子有計(jì)劃地安裝在合適的部位。同時(shí)，巡回護(hù)士和洗手護(hù)士需做好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹準(zhǔn)備，若極度粘連難以分離，損傷腸管要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)，巡回護(hù)士需快速關(guān)閉腔鏡設(shè)備，及時(shí)供應(yīng)開(kāi)腹手術(shù)用品；洗手護(hù)士需沉穩(wěn)應(yīng)對(duì)，迅速整理好開(kāi)腹器械物品供手術(shù)用。

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R473.6

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1671-8194（2015）29-0280-02

E-mail： panaifen0528@126.com

結(jié)論 術(shù)前、術(shù)中護(hù)理配合良好，可以保證手術(shù)的順利完成，手術(shù)療效滿意 。