張勇春 李林宏 魯保權(quán) 呂曉華

（西雙版納州人民醫(yī)院骨科，云南 景洪 666100）

股骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合的原因分析及處理

張勇春 李林宏 魯保權(quán) 呂曉華

（西雙版納州人民醫(yī)院骨科，云南 景洪 666100）

目的 探討股骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合原因及治療方法。方法 選取我院2000年1月至2013年4月36例股骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合的患者為研究對象，均給予內(nèi)固定鋼板螺釘取出，采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，同時取自體髂骨移植術(shù)。結(jié)果 隨訪9～16個月，平均（13±2）個月，所有患者均達(dá)骨性愈合，患側(cè)髖膝功能恢復(fù)到正常范圍。結(jié)論 股骨干骨折手術(shù)應(yīng)根據(jù)骨折的類型選擇不同的治療方法及內(nèi)固定物，術(shù)中盡量減少對骨膜及軟組織的剝離。內(nèi)固定術(shù)后注意Ⅰ期植骨，加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。

股骨干骨折；鋼板內(nèi)固定；骨不愈合

股骨干骨折是骨科臨床中較為常見的一種骨折類型，約占所有骨折類型的6%，臨床中多采用手術(shù)鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，大多數(shù)手術(shù)效果較好，但仍有部分病例發(fā)生鋼板螺釘折斷松動，骨不愈合等并發(fā)癥，影響手術(shù)療效。對我院2000年1月至2013年4月收治的36例股骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合的患者進(jìn)行分析及治療，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取2000年1月至2013年4月期間我院中36例應(yīng)用鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合的股骨干骨折患者作為研究對象（其中12例患者為外院轉(zhuǎn)入），其中男25例，女11例，年齡16～65歲，平均（32±8）歲，致傷原因有：交通事故24例，高處墜落傷7例，重物砸傷5例；股骨上段骨折10例，股骨中段骨折14例，股骨中下段骨折12例，橫斷骨折11例，斜形骨折5例，粉碎性骨折20例。所有患者首次治療時均采用切開復(fù)位自動加壓鋼板（DCP）內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后X線報告中有9例患者發(fā)現(xiàn)術(shù)后有骨質(zhì)缺損及骨斷端間隙稍大現(xiàn)象，另外有15例患者使用2～4道鋼絲捆扎碎骨片，有4例鋼板稍短使用6孔鋼板固定。所有患者第2次入院的時間為3～18個月，平均8個月。其中8例是由于再次受到外傷或功能鍛煉不當(dāng)所致。鋼板斷裂10例，鋼板螺釘松動21例，非感染性骨不連5例（為手術(shù)后16個月以上骨折端無明顯骨痂生長，鋼板無松動，傷口無感染的病例）。

2.2治療方法：所有患者均給予取出內(nèi)固定鋼板螺釘，采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，同時取自體髂骨植骨，在取出原有固定物和清理骨折斷端時，應(yīng)該盡可能地保留患者骨質(zhì)以及軟組織的完整性；且在進(jìn)行復(fù)位操作時力求嚴(yán)格的進(jìn)行解剖復(fù)位，并根據(jù)患者實際的骨質(zhì)情況給予進(jìn)行周圍植骨或嵌入植骨。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉，1周后柱雙拐下地不負(fù)重活動，定期復(fù)查了解骨愈合情況。

2　結(jié) 果

對36例患者進(jìn)行9～16個月的隨訪，隨訪結(jié)果顯示所有患者均達(dá)骨性愈合，骨折線消失，患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)均恢復(fù)到正常范圍。平均愈合時間10～16個月。

3　討 論

隨著帶鎖髓內(nèi)釘技術(shù)不斷完善，現(xiàn)代已經(jīng)逐漸成為臨床中治療股骨干骨折的首選方法，但由于鋼板內(nèi)固定的適應(yīng)證廣泛、操作更簡單、成本更低廉等原因仍是臨床主要的治療方法之一。而股骨干骨折后采用鋼板內(nèi)固定術(shù)出現(xiàn)骨不愈合的原因很多，本組病例經(jīng)分析主要存在以下幾個方面：①術(shù)后護(hù)理不當(dāng)：本組病例中有8例患者是由于受到外傷或術(shù)后過早負(fù)重導(dǎo)致鋼板螺釘松動或折斷，故術(shù)后正確的指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉時不可忽視的過程［1］。因此應(yīng)盡早進(jìn)行無痛的主動活動，但應(yīng)避免過早的完全負(fù)重，禁止一切使骨折端產(chǎn)生剪力、成角及扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的活動。術(shù)后3個月以內(nèi)患肢不可完全負(fù)重，手術(shù)后尤其要避免再次受傷，導(dǎo)致內(nèi)固定手術(shù)失敗，進(jìn)而影響到患者的骨愈合。②內(nèi)固定物的選擇不當(dāng)：股骨干骨折行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷較大，骨膜剝離廣泛破壞骨折塊的血供致使骨不愈合或感染的機(jī)會增加，相對于應(yīng)力分散的髓內(nèi)釘，鋼板是承載負(fù)荷的裝置，由于股骨承受的應(yīng)力較高，使用鋼板內(nèi)固定失敗的風(fēng)險比髓內(nèi)釘高［2］。故對于股骨干骨折應(yīng)用髓內(nèi)釘固定是首選的方法［3］。本組36例使用鋼板內(nèi)固定治療股骨干骨折骨不愈合的患者，經(jīng)改用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定后，骨折均得以愈合。故對股骨干骨折只要沒有明顯的使用髓內(nèi)釘內(nèi)固定的禁忌證，大多數(shù)可選交鎖髓內(nèi)釘作為內(nèi)置物。但對橫型骨折應(yīng)使用骨折解剖復(fù)位鋼板堅強(qiáng)內(nèi)固定使骨折Ⅰ期愈合（無骨痂生長的骨愈合）的手術(shù)方法治療效果較使用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的效果好，主要原因為髓內(nèi)釘固定為相對穩(wěn)定固定，手術(shù)后骨斷端有輕微的活動不利于橫行骨折骨痂的生長，而有利于斜型及粉碎性骨折骨痂的生長。本組病例中有11例橫型骨折鋼板內(nèi)固定失敗后采用交鎖髓內(nèi)釘固定取得成功，主要是因為第二次手術(shù)對斷端的清理及植骨改變了骨折愈的方式即由Ⅰ期愈合變?yōu)棰蚱谟希ㄓ泄丘枭L的骨愈合）。③技術(shù)操作失誤：技術(shù)操作失誤主要表現(xiàn)在對9例鋼板內(nèi)固定術(shù)后有骨缺損及骨斷端間隙較大的患者未Ⅰ期植骨，使骨折難以愈合，有15例患者廣泛采用鋼絲捆扎碎骨片，不僅影響骨折端的血供，還會發(fā)生電解反應(yīng)，影響骨折的愈合過程。為了單純追求解剖復(fù)位，廣泛剝離骨膜致使骨斷端的血循環(huán)遭受較大破壞，影響骨折的愈合。有4例因為鋼板長度不足、螺絲釘固定數(shù)目不夠，導(dǎo)致內(nèi)固定不能使骨折端緊密貼附達(dá)到穩(wěn)固的固定，影響到患者的骨愈合。本組36例病例，除8例患者是由于受到外傷及功能鍛煉不當(dāng)導(dǎo)致內(nèi)固定手術(shù)失敗外，其余28例患者出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的原因，主要還是由于鋼板內(nèi)固定技術(shù)操作的失誤，導(dǎo)致骨折愈合進(jìn)程受到影響，鋼板螺釘難以長期承受較大應(yīng)力所致。

本組病例中有5例股骨骨折鋼板內(nèi)固定手術(shù)后發(fā)生無菌性骨不連，多考慮為手術(shù)對骨膜軟組織剝離過多所致，影響了骨斷端血供及骨愈合的進(jìn)程所致。

綜上所述，對于股骨干骨折的患者，應(yīng)根據(jù)骨折類型的不同，患者個體差異來制定個性化的手術(shù)方案，但手術(shù)應(yīng)盡量減少對骨膜軟組織的剝離，盡量少用或不用鋼絲捆扎碎骨片，充分保護(hù)骨折端血供，選用的內(nèi)置物固定可靠，內(nèi)固定后如骨斷端有缺損或間隙較大應(yīng)Ⅰ期植骨，術(shù)后正確指導(dǎo)患者功能鍛煉，以提高骨折的治愈率。

［1］Koalk J.Zntramedullary nailing of proximal fractures［J］.Am J Orthrop，2007，36（4S）：4-7.

［2］危杰，劉璠（譯）.骨折治療的AO原則［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2013：580.

［3］榮國危，瞿桂華（譯）.骨科內(nèi)固定［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：372.

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1671-8194（2015）29-0131-01