胡曉佳

（沈陽市第四人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110031）

以眼肌麻痹為主要表現(xiàn)69例患者的臨床分析

胡曉佳

（沈陽市第四人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110031）

目的 分析眼肌麻痹的病因及臨床特點。方法 選擇2012年12月至2014年5月沈陽市第四人民醫(yī)院收治的65例以眼肌麻痹為主要癥狀的患者，對其臨床資料進行回顧性分析。結果 69例患者中，腦干血管病17例（24.64%），糖尿病性眼肌麻痹11例（15.94%），重癥肌無力9例（13.04%），痛性眼肌麻痹、多發(fā)性硬化、Fisher綜合征、繼發(fā)性顱內壓升高各占4例（各占5.80%），余為其他癥狀。結論 眼肌麻痹雖然病因復雜，但是各種疾病有相應臨床特點，應該仔細詢問病史，進行全面查體，并結合影像學檢查綜合考慮，避免誤診。

眼肌麻痹；病因；鑒別診斷

眼肌麻痹病因復雜，臨床醫(yī)師需綜合考慮顱內病變及全身疾病，臨床極易誤診。本文結合臨床資料重點分析眼肌麻痹的病因及特點，現(xiàn)將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2012年12月至2014年5月沈陽市第四人民醫(yī)院收治的69例以眼肌麻痹為主要癥狀的患者，其中男37例，女32例。年齡21～77歲，平均（54.35±14.87）歲。既往有糖尿病病史15例。平均住院天數(shù)（13.93±8.18）d。

1.2方法。入選標準：以復視、眼瞼下垂為主要癥狀入院，入院后查體發(fā)現(xiàn)，眼球運動障礙、眼瞼下垂或瞳孔異常。排除標準：意識障礙，肢體肌力＜Ⅳ級，先天性斜視或外傷，明顯的腦干定位體征或核上性眼肌麻痹。

2　結 果

本組69例患者中，明確診斷者61例（88.41%）。其中腦干血管病17例（24.64%），糖尿病性眼肌麻痹11例（15.94%），重癥肌無力9例（13.04%），痛性眼肌麻痹、多發(fā)性硬化、Fisher綜合征、繼發(fā)性顱內壓升高各占4例（各為5.80%）；其他少見原因包括顱內感染3例，肌無力綜合征2例，肺癌腦轉移2例，顱內動脈瘤1例。另有原因不明8例（11.59%）。對常見的幾種病因分析如下。

2.1腦干血管?。罕窘M有17例患者（腦干梗死16例，腦干出血1例），急性起病，均出現(xiàn)復視。影像學顯示本組腦干或中腦梗死多為腔隙性小梗死灶，以動眼神經受累最常見，且核性及核間性損傷較多，臨床上多出現(xiàn)不對稱的、分離性眼肌麻痹，這也符合核性眼肌麻痹的特點，另外有患者同時合并面神經麻痹及飲水嗆咳等癥狀，考慮與其神經核團與眼球運動神經核相臨的位置關系有關。查體發(fā)現(xiàn)小部分患者存在輕癱及共濟失調，但并不影響患者正常行走。頭磁共振顯示橋腦、中腦不同程度的缺血、出血病灶，病灶一般較小，可累及雙側。經治療，81.02%的患者在1年時預后良好。

2.2糖尿病性眼肌麻痹：本組11例糖尿病性眼肌麻痹，多為中老年患者，急性起病，以復視、眼瞼下垂、頭痛為主要首發(fā)癥狀。最常受累的腦神經分別為動眼神經、外展神經。本組無眼內肌受累患者，但是既往有累及瞳孔的報道。值得注意的是，一部分患者既往無糖尿病病史，甚至空腹血糖正常，這表明在臨床工作中，要注重糖耐量試驗的重要性?；颊叽蠖嘣?個月恢復，并提示復發(fā)者均伴有高血壓，可能與高血壓加重微血管病變有關［1］。

2.3眼肌型重癥肌無力：本組9例，發(fā)病形式不一，單雙側均可受累，但是即使雙側受累，也有明顯的不對稱性，上瞼提肌最常受到累及，無累及瞳孔者?；颊叽蠖囝A后較好，1例患者發(fā)病1周內加重為重癥肌無力危象，但是經過治療后好轉，另有1例患者1年內復發(fā)。

2.4痛性眼肌麻痹：本組4例患者，發(fā)病年齡為21～77歲，急性或亞急性起病，均累及單側。既往有少見的雙側受累的報道，但是多不對稱［2］。所有患者病前沒有感染史，眼肌麻痹可出現(xiàn)在頭痛前、同時或頭痛后1周內，另有2例患者出現(xiàn)眼球突出、球結膜充血等眼靜脈回流受阻的表現(xiàn)。查體最常見于動眼神經受累，2例患者合并三叉神經受累。所有患者均給予激素治療，頭痛多在3 d內好轉，而眼肌麻痹癥狀卻在3個月左右逐漸恢復，1年內隨訪，1例患者復發(fā)。

3　討 論

眼肌麻痹是神經內科及眼科常見的癥候，病因繁多且復雜。其主要的臨床癥狀可以包括眼瞼下垂、眼球活動障礙、復視及瞳孔改變，并且常常伴有頭痛。神經走行的各部位或神經肌肉接頭、肌肉任一處病變均可造成眼肌麻痹。根據眼肌麻痹的損害部位可分為眼外肌型、神經肌肉接頭型、周圍神經型、核型、核間型及核上型［3］。根據不同的致病因素分為血管性、外傷性、感染性、代謝性、免疫性等。

對于以眼肌麻痹為主要癥狀的患者時，要全面分析患者的情況。①根據患者年齡分析，每個年齡段患者的易患疾病有所不同。②要根據起病情況考慮，例如腦血管病及糖尿病性眼肌麻痹多急性起病，而腫瘤性疾病多起病隱襲。③詳細詢問前驅癥狀，有無感染情況，這樣對于炎癥性疾病的診斷很有幫助。④注重眼部體征。根據眼肌受累將進行定位，尤其要注意瞳孔是否受累。⑤不能將瞳孔是否受累作為一個絕對的鑒別診斷標準，還應該根據定位診斷及其他臨床表現(xiàn)選擇適當?shù)妮o助檢查。因為顱內動脈瘤發(fā)病急，預后差，在各個疾病的診斷過程中，尤其要先考慮或是排除動脈瘤的診斷，在行相關檢查排除動脈瘤后再進行其他疾病的診斷，這在診斷糖尿病性眼肌麻痹及痛性眼肌麻痹時尤為重要。⑥診斷性治療對痛性眼肌麻痹有一定意義，鑒于此病對激素較為敏感，可在排除結核及平穩(wěn)控制血糖的基礎上應用激素對癥治療，因較多患者存在海綿竇的影像學改變，治療前后影像學對比對診斷也有幫助意義。

［1］紀麗君，孫景瑩，李崇林.糖尿病眼肌麻痹臨床分析［J］.中國實用眼科雜志，2009，27（2）：195-196.

［2］林仕芳，陳瑩，林艾羽.老年痛性眼肌麻痹11例臨床分析［J］.中國老年學雜志，2008，28（12）：1119-1120.

［3］史玉泉.實用神經病學［M］.2版.上海：上?？萍汲霭嫔?，1994：82-187.

R777.4+5

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1671-8194（2015）29-0130-01