劉喜斌

（吉林省龍井市中醫(yī)院肛腸科，吉林 龍井 133400）

外剝內(nèi)扎術治療混合痔158例臨床觀察

劉喜斌

（吉林省龍井市中醫(yī)院肛腸科，吉林 龍井 133400）

探討外剝內(nèi)扎術治療混合痔的臨床療效。方法 對158例混合痔采用外剝內(nèi)扎術進行治療。結(jié)果 經(jīng)手術，本組治愈153例，好轉(zhuǎn)4例，無效1例，總有效率為97.4%（157/158）。手后肛管峽窄1例，經(jīng)擴肛治療后治愈。隨訪6個月～2年，均無復發(fā)。結(jié)論 外剝內(nèi)扎術為治療混合痔的經(jīng)典外科治療方法，療效滿意，復發(fā)率底。

外剝內(nèi)扎術；混合痔；療效

混合痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的局部團塊，肛腸科常見病和多發(fā)?。?-3］。其主要臨床癥狀有痔核脫出、便血、排便不盡感、痔嵌頓疼痛等［4］。以下為我科采用外剝內(nèi)扎術為主要方法治療混合痔158例，取得滿意療效，總結(jié)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料：本組158例（2011年2月至2014年5月），男96例，女62例，年齡20～68歲，平均44歲，病程0.5～10年。臨床表現(xiàn)：合并肛瘺或肛周膿腫23例，肛裂19例，均伴有不同程度的便血、疼痛。5例伴有嵌頓癥狀。

1.2手術方法。采用外剝內(nèi)扎術式：術前晚清潔灌腸排空大便。患者取左側(cè)臥位或截石位，常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)手術要求，采用肛周局部麻醉、骶麻或腰麻。術前用手法適當擴張肛門，檢查痔核的部位、數(shù)量及大小。鉗夾外痔頂部向外輕輕牽拉，暴露內(nèi)痔核，領取組織鉗鉗夾內(nèi)痔基底部，兩鉗合并提起，用手術剪在外痔兩側(cè)皮膚做“V”形切口，呈上下較小中間略寬的梭形，鈍性剝離皮下組織及曲張靜脈叢至齒狀線上0.5 cm處，再用7號絲線在鉗下作貫穿“8”縫合結(jié)扎，痔體較大的殘端雙重結(jié)扎，并用電刀燒灼以防止結(jié)扎線滑脫引起大出血。余下較小的內(nèi)痔核以7號絲線直接結(jié)扎，剪去結(jié)扎線上2/3部分殘端電凝。較小的外痔部分在距齒狀線0.5 cm以下作棱形切除，并從切口兩剝離靜脈叢或血栓。以同樣的方法剝離結(jié)扎其他痔核。注意各個結(jié)扎點之間保留足夠?qū)挾鹊恼ｐつぃY(jié)扎點不要同一平面上，以防止術后肛管狹窄。如需剝離結(jié)扎的痔核較多，難以保留較多的正常黏膜，可考慮應用肛墊保存術等方法處理。

術后酌情給予抗生素3～7 d、止血藥3～5 d。術后每天換藥1次，術后第2天可排便。每日便后及睡前用1∶5000高錳酸鉀粉清洗創(chuàng)口并換藥。術后第1天開始給予聚乙二醇4000散劑20 g口服通便，以防大便干結(jié)導致嚴重并發(fā)癥。術后1～2周出院，出院后門診換藥1周。

2　結(jié) 果

本組患者全部治愈，切口愈合時13～19 d，平均15 d。均未發(fā)生尿潴留、原發(fā)和繼發(fā)性大出血等術后并發(fā)癥。治愈病例未見有明顯后遺癥。隨訪0.5～2年，無復發(fā)。

3　討 論

結(jié)扎療法是傳統(tǒng)治療痔的主要方法之一，這是一種將混合痔的外痔和內(nèi)痔部分一起結(jié)扎的手術方法，這種方法對肛管黏膜皮膚損傷較大，對于環(huán)狀混合痔，患者術后會有不同程度的肛管口徑縮小，可能因肛門狹窄，排便困難而需二次手術治療，現(xiàn)在已不采用。外剝內(nèi)扎術是在Milligan-Morgan痔切除術和我國傳統(tǒng)的結(jié)扎法基礎上發(fā)展演變而來的。外剝減少了脊髓神經(jīng)支配組織的持續(xù)疼痛［5］，創(chuàng)口開放引流可防止切口糞便污染感染，是目前臨床較為流行的術式。本術式的缺點是如保留的組織選擇不當，可致術后切口水腫疼痛明顯［6-7］，其原因系保留組織內(nèi)含靜脈曲張組織和血栓，故在此情況下手術過程中應皮下剝離曲張靜脈組織或血栓［8］。開放創(chuàng)口在排便時疼痛明顯，應保持大便松軟，術后使用長效麻醉劑局部麻醉，及時給予重要坐浴消腫止痛。

關于混合痔外剝內(nèi)扎的深淺：“肛墊下移”學說已是近年來多數(shù)學者的共識，在內(nèi)痔結(jié)扎術中，主張部分結(jié)扎或者切除過于肥大的肛墊，反對全部結(jié)扎或切除。內(nèi)痔結(jié)扎前應充分擴肛探查，選擇好欲結(jié)扎的較大內(nèi)痔及有出血點的痔核，于齒狀線上0.5～0.8 cm處鉗夾各內(nèi)痔核基底部，不要鉗夾過深或夾到肌層。

關于外痔剝切的深淺：如果外痔皮垂界線清楚，在行外痔放射狀切除時，可適當切至外括約肌皮下部，使切除后之創(chuàng)面呈凹陷狀，如此則在肛門收縮狀態(tài)下，有利于皮緣對合［9-10］。如果外痔皮垂界線不清，于肛周呈環(huán)狀分布，可按自然段弧形無張力鉗夾，作以肛門為中心的放射狀多個紡錘狀、瘦長切口，但深度應較淺。

關于內(nèi)痔結(jié)扎用線及留置：為了能扎緊痔核而又不易拉斷，筆者常采用7號雙線或10號單線。并主張在結(jié)扎后留置部分線尾，以肛門外能見到2 cm長為宜。這樣便于判斷扎線及被扎痔核的脫落情況，同時留置的線尾，也有部分引流作用。但其線結(jié)可能刺激齒線部位而感不適，為了減輕扎線對齒狀線區(qū)的刺激，應盡量使線結(jié)在痔核上方。

關于齒狀線的保護問題：齒狀線區(qū)是高度特化的感覺神經(jīng)終末組織帶，對排便生理具有極重要的意義，是排便運動的誘發(fā)區(qū)，術中過多損傷齒狀線會使排便反射減弱或消失，出現(xiàn)便秘或感覺性大便失禁。因此，在切扎痔組織的同時，盡可能多保留齒狀線區(qū)組織。具體做法是一次結(jié)扎或切除痔組織應2～4處，向上剝離混合痔時當剝離至齒狀線是時盡量收窄切口以減少對齒狀線區(qū)組織破壞。

關于切口的設計和肛門上皮的保留：在痔切扎術中，如欲提高痔的根治性則創(chuàng)面增大，療程也較長，且易產(chǎn)生肛門狹窄等后遺癥，尤其是肛門上皮也將減少。相反，如欲多保留肛門上皮，則又常常導致外痔殘留，使根治性降低。環(huán)狀外痔治療的難度在于如何保留足夠的肛門上皮，又不殘留痔組織，可采用窄切口，留足夠的皮橋，括約肌明顯肥厚或痙攣伴有肛裂、一次性結(jié)扎4處以上內(nèi)痔者，可將部分內(nèi)括約肌切斷，從而防止肛門狹窄的發(fā)生。本組1例術后肛管狹窄亦是因此而發(fā)生。

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1671-8194（2015）29-0126-02