董文龍

（丹東市人民醫(yī)院普外科，遼寧 丹東 118000）

早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的臨床意義

董文龍

（丹東市人民醫(yī)院普外科，遼寧 丹東 118000）

目的 探討早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）在乳腺癌中的臨床應(yīng)用意義。方法 選取收治的乳腺癌患者96例，實施SLNB，其中86例行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND），標(biāo)本送病理檢查，10例不予ALND。結(jié)果 SLNB的檢出率為95.8%（92/96），準(zhǔn)確率為93.7%（54+36/96），靈敏度為90.0%（54/60），假陰性率為3.3%（2/60）。10例非ALND患者術(shù)后有1例發(fā)生輕度上臂內(nèi)側(cè)疼痛，發(fā)生率為10%，無并發(fā)上肢淋巴水腫、感覺障礙及活動受限等。結(jié)論 SLNB操作簡便、準(zhǔn)確率高，能夠有效反映早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，減小了對患者的創(chuàng)傷。

前哨淋巴結(jié)活檢；早期乳腺癌

乳腺癌是臨床常見惡性腫瘤，多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，腋淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況是乳腺癌正確分期、判斷預(yù)后以及指導(dǎo)手術(shù)后輔助治療最主要的依據(jù)。以往，需要進行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)來評估，但腋淋巴結(jié)清掃對于無腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者無任何治療價值。臨床研究證實，前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）能夠準(zhǔn)確預(yù)測早期乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃，減小了對患者的創(chuàng)傷［1］。本研究回顧分析了2012年2月至2014年1月期間，我院行SLNB的96例乳腺癌患者的臨床資料，旨在探討SLNB在乳腺癌臨床治療中的重要性，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：收集 2010年2月至2014年10月期間在我院手術(shù)的乳腺癌患者96例，均為女性，年齡在34～72歲，平均年齡（53.2±10.3）歲?；颊呔鶠槿橄侔唇邮芊呕?，無腋窩手術(shù)史。腫瘤位置：8例為內(nèi)下象限，5例為內(nèi)上象限，12例為乳暈區(qū)，45例為外上象限，26例為外下象限。腫瘤直徑均在5 cm以下，其中，＜1 cm 4例，1～2 cm 32例，2～3 cm 41例，3～5 cm 19例。

1.2方法：所有患者仰臥位，患側(cè)上肢外展90°。成功麻醉后，消毒鋪巾，在乳暈區(qū)選取上、下、左、右4個點，1%的亞甲藍注射液各1 mL分別注入。約15 min以后經(jīng)胸大肌外緣將脂肪結(jié)締組織切開，仔細(xì)尋找藍染淋巴管以及淋巴結(jié)，經(jīng)肉眼觀測為藍染的淋巴結(jié)均判定為染色淋巴結(jié)，即為SLN，將其切除并予以單獨標(biāo)記，標(biāo)本均迅速送病理檢查。86例實施常規(guī)ALND治療，10例SLN陰性患者僅實施乳腺單純切除或區(qū)段切除術(shù)，術(shù)后腋窩淋巴結(jié)予以標(biāo)記為非SLN。淋巴結(jié)病理學(xué)檢查均按照常規(guī)檢查方法進行，即在病理組織的最大切面上進行切片、染色以及鏡檢，如存在轉(zhuǎn)移則判定為陽性，如無轉(zhuǎn)移則判定為陰性。

1.3乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的評價標(biāo)準(zhǔn)：前哨淋巴結(jié)陽性即淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，前哨淋巴結(jié)陰性即淋巴結(jié)未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。前哨淋巴結(jié)陽性和腋窩淋巴結(jié)陽性即為前哨淋巴結(jié)真陽性，前哨淋巴結(jié)陰性和非前哨淋巴結(jié)陰性者為前哨淋巴結(jié)真陰性。根據(jù)乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的評估標(biāo)準(zhǔn)：檢出成功率（前哨淋巴結(jié)成功檢出數(shù)/前哨淋巴結(jié)檢測總數(shù)）× 100%；準(zhǔn)確度（前哨淋巴結(jié)真陽性例數(shù)+前哨淋巴結(jié)真陰性例數(shù)/乳腺癌前哨淋巴結(jié)成功檢出數(shù)）×100%；靈敏度（前哨淋巴結(jié)陽性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總數(shù)）×100%；假陰性率（前哨淋巴結(jié)假陰性例數(shù)/ALN腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總數(shù)）×100%。

2　結(jié) 果

本組96例患者中，92例SLNB成功檢出，4例未檢出，檢出率為95.8%。檢出SLNB的92例。其中，26例患者為1枚SLN，39例為2枚，27例為3枚。4例未檢出SLB患者的腫瘤位于內(nèi)上象限，常規(guī)ALND，術(shù)后LN常規(guī)病理切片檢查呈陰性。檢出SLB的92例患者中，經(jīng)快速冰凍檢查顯示54例陽性，38例陰性，術(shù)后LN常規(guī)病理切片檢查示60例陽性，36例陰性。SLNB的檢出率為95.8%（92/96），準(zhǔn)確度為93.7%（54+36/96），靈敏度為90.0%（54/60），假陰性率為3.3%（2/60）。10例非ALND患者術(shù)后有1例發(fā)生輕度上臂內(nèi)側(cè)疼痛，發(fā)生率為10%，無并發(fā)上肢淋巴水腫、感覺障礙及活動受限等。

3　討 論

1996年，Quiet提出乳腺癌初期并不是全身性疾病，但在其自然病程中很快就會發(fā)展成為全身性疾病。乳腺癌可以先發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隨后再發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，也可直接發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。對于僅有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，區(qū)域淋巴結(jié)清掃的外科手術(shù)無疑可以提高治愈率，臨床上也經(jīng)常遇到一些手術(shù)后病理證實有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，由于種種原因未能得到正規(guī)的輔助治療而長期生存的病例。但對大多數(shù)患者而言，腋淋巴結(jié)清掃的預(yù)后價值超出了治療價值，這一觀點已逐漸被認(rèn)同。

近年來，隨著人們對腫瘤防范意識的提高和普查工作的廣泛展開，早期乳腺癌的比例不斷增加，腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例不斷下降，通常乳腺原位癌（包括導(dǎo)管原位癌，DCIS和小葉原位癌，LCIS）淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率僅為1%，T1患者淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率不足20%，T2患者的轉(zhuǎn)移率在40%左右［2］。因此，對于早期乳腺癌患者常規(guī)行腋淋巴結(jié)清掃的利弊越來越重視，采用前哨淋巴結(jié)活檢來指導(dǎo)腋淋巴結(jié)切除者日漸增多。前哨淋巴結(jié)活檢也是一種有創(chuàng)傷的手術(shù)，通常一例患者切除的前哨淋巴結(jié)數(shù)在1～5枚，平均2枚左右。因此手術(shù)后的并發(fā)癥比常規(guī)的腋淋巴結(jié)切除少得多，如：疼痛、上肢水腫、活動障礙、感覺異常及體型改變等。目前，文獻報道的前哨淋巴結(jié)活檢的成功率在90%以上，總的正確率在95%左右，特異度為100%，敏感度在90%以上，假陽性率在5%～10%［3］。NSABBP（national surgical adjuvant breast and bowel project）B-04試驗表明，對臨床腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者放棄腋淋巴結(jié)清掃，若隨診過程中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再行清掃并不影響長期生存。此外，F(xiàn)isher等曾報道，臨床腋淋巴結(jié)陰性，行乳房切除而未行腋淋巴結(jié)切除者，手術(shù)后腋淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)率：2年內(nèi)為14.0%，5年內(nèi)為16.7%，10年為18.4%，25年為18.6%［4］。

影響前哨淋巴結(jié)活檢正確率的因素很多，主要包括以下幾種：①外科醫(yī)師的經(jīng)驗。外科醫(yī)師的經(jīng)驗可影響前哨淋巴結(jié)活檢的成功率和正確率，美國腫瘤外科醫(yī)師學(xué)會（American College of Surgeons Oncology Group，ACOSOG）要求正式行前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)前，外科醫(yī)師需要20～30例的實際訓(xùn)練，即行前哨淋巴結(jié)活檢后，再行腋淋巴結(jié)切除術(shù)，以驗證前哨淋巴結(jié)是否正確。失敗率＜15%，方有資格實行前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)。②獲取前哨淋巴結(jié)的數(shù)目。前哨淋巴結(jié)活檢的數(shù)目也是影響正確率的重要因素之一，有研究表明獲取單枚和多枚前哨淋巴結(jié)相比較具有明顯差異，假陰性率分別為14.3%和4.3%（P＜0.0001）。通常假陰性主要發(fā)生于活檢數(shù)目在2枚淋巴結(jié)以下者，取4枚以上淋巴結(jié)者正確率最高［5］。

前哨淋巴結(jié)活檢是乳腺癌研究的熱點之一，雖然已應(yīng)用于臨床仍有許多問題尚待解決，有許多前瞻性的臨床研究正在進行之中。但SLNB技術(shù)能降低盲目行ALND給患者造成的痛苦、減小了對患者的創(chuàng)傷，淋巴轉(zhuǎn)移檢出準(zhǔn)確率較高，為乳腺癌的臨床治療提供了新的思路和方法，有望取代ALND，但關(guān)于其具體應(yīng)用還有待深入研究。

［1］于文龍，鹿彥，關(guān)洪亮.不同術(shù)式早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)療效對比觀察［J］.山東醫(yī)藥，2013，53（34）：57-58.

［2］李嘉.前哨淋巴結(jié)活檢在早期乳腺癌保乳治療中的臨床應(yīng)用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2013，15（7）：78.

［3］張中華，林莉.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢在臨床中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（30）：375.

［4］閆平釗，楊小花，崔賓，等.亞甲藍法在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，4（1）：80-82.

［5］覃俊仕，羅漢傳，吳瑞正，等.亞甲藍示蹤法在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的臨床應(yīng)用［J］.腫瘤藥學(xué)，2012，2（6）：456-459.

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1671-8194（2015）29-0117-02