胡瓊英 韓志明 劉 蕓 何 兵 王學勤* 王 鈺

（重慶市東南醫(yī)院疼痛康復科，重慶 401336）

硬膜外麻醉下大手法治療腰椎間盤突出癥的臨床報道及安全性分析

胡瓊英 韓志明 劉 蕓 何 兵 王學勤* 王 鈺

（重慶市東南醫(yī)院疼痛康復科，重慶 401336）

目的 觀察硬膜外麻醉下大手法治療腰椎間盤突出癥臨床效果及安全性。方法 將2012年1月至2014年1月收治150例腰椎間盤突出癥患者采取麻醉下硬膜外麻醉下大手法治療，分別3個月、6個月觀察臨床效果。結果 150例腰椎間盤突出癥患者接受硬膜外麻醉下大手法治療后3個月回訪，痊愈68例，顯效50例，有效25例，無效7例，有效率95.3%，6個月回訪，痊愈63例，顯效51例，有效24例，無效12例，有效率92.0%；意外事件發(fā)生率低，正確處理能夠有效控制風險。結論 硬膜外麻醉下大手法治療腰椎間盤突出癥具有痛苦小、見效快且不用手術特點，治療效果明顯，值得臨床推廣，此外，安全也是臨床工作重中之重。

硬膜外麻醉；大手法；腰椎間盤突出癥；安全性

腰椎間盤突出癥是臨床常見病、多發(fā)病，其病變基礎為椎間盤退行性變，彎腰、負重、腹壓增加、慢性勞損、受涼等因素誘發(fā)椎間隙壓力升高可致髓核突出，刺激或壓迫神經、血管或脊髓等，表現為下腰痛、臀痛、下肢放射痛及大小便障礙等一系列臨床癥狀［1］。筆者采取硬膜外麻醉下大手法治療腰椎間盤突出癥，取得良好效果，并有效控制風險。本研究對2012年1月至2014年1月收治150例接受麻醉下大手法治療的腰椎間盤突出癥患者，臨床資料回顧性分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2012年1月至2014年1月本科收治150例腰椎間盤突出癥患者，骨科會診均無手術指征，其中男84例，女66例，初診112例，復診38例，年齡27～60歲，平均年齡48歲，病程7 d～6個月，平均41 d，主要職業(yè)人群：文員、農民工、駕駛員、運動員、教師、士兵等。符合《臨床診療指南物理醫(yī)學與康復分冊》臨床診斷標準［2］，CT或MRI影像學表現為腰椎間盤膨出或突出，排除影像學提示腰椎間盤脫出、伴有馬尾神經癥候群、伴有繼發(fā)性椎管狹窄、伴有腰椎間盤鈣化、嚴重神經功能障礙、腰椎不穩(wěn)定、妊娠、合并感染、凝血障礙、免疫力低下、高血壓2級以上、糖尿病、嚴重肝腎功能損害等。

1.2診斷標準：臨床癥狀和體征符合《臨床診療指南物理醫(yī)學與康復分冊》［2］臨床診斷要點2條或以上。癥狀：大多數腰痛或腰扭傷病史，表現為下腰痛，可伴下肢疼痛、麻木、無力等，腹壓增高疼痛加重；體征：腰椎曲度異常，腰部活動受限，腰椎壓痛與放射痛，直腿抬高試驗和（或）加強試驗陽性，股神經牽拉試驗陽性，屈頸試驗陽性，下肢運動、感覺、腱反射異常；與臨床癥狀、體征一致的影像檢查發(fā)現，CT或MRI影像學支持腰椎間盤膨出或突出。

1.3治療方法

1.3.1硬膜外麻醉：患者取患側臥位，屈背弓腰，雙膝關節(jié)屈曲并盡量向胸前靠攏，根據影像學突出部位定位相應棘突中點旁開0.5 cm，若突出兩個節(jié)段或以上則取近心側相應棘突旁開0.5 cm，常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套，1%利多卡因注射液于定點做局麻皮丘，腰穿針垂直皮膚進針，遇有韌性感時，接有3 mL生理鹽水內含小氣泡的玻璃注射器，邊緩慢進針邊推注射器活塞測試阻力，穿刺針位于黃韌帶內，推注活塞有阻力，且氣泡壓縮陽性，進入硬膜外隙時阻力消失，氣泡不再縮小，反復回抽無血、無腦脊液，緩慢推注2%利多卡因3 mL觀察5 min無腰麻和入血表現，緩慢推注混合藥液（復方倍他米松注射液1 mL+2%利多卡因注射液5 mL+甲鈷胺0.5 mg+氯化鈉注射液7 mL），無菌敷料保護針眼。術畢，根據患者病情，伴單側臀痛或下肢痛取患側臥位，僅腰痛取平臥位［3］。

1.3.2大手法治療：大手法治療以《中醫(yī)筋傷學》教材［4］為主，患者硬膜外麻醉治療休息30 min，俯臥位分別于腰背部沿督脈、足太陽膀胱經滾法、揉摩法、按壓法各3次，伴下肢放射痛患者沿疼痛區(qū)域相應經絡點穴。醫(yī)者按壓腰部椎間盤突出部位同時兩位助手分別握患者腋部、下肢后伸腰部同時做拔伸手法3次。仰臥位助手分別固定腋窩和雙踝拔伸牽拉根據患者病情輕重和承受能力做3～5次。伴下肢癥狀患者，將患肢屈髖屈膝，旋髖3～5圈，患肢最大程度直腿抬高，最高位置時踝關節(jié)背伸，患側、健側分別做3次?；颊邆扰P位患側在上，醫(yī)者一手壓住患者腰部，一手做髖關節(jié)外展伸髖活動，共3次，同樣方法健側髖關節(jié)外展伸髖活動3次?；颊邆扰P位健側在上屈髖屈膝、患側在下髖關節(jié)、膝關節(jié)自然伸直斜板法3次，同樣方法健側在下患側在上斜板法3次。

療程及注意事項：根據目測類比評分法（VAS）評分，治療后1周評分3分以上，予以第二次治療，四次治療后疼痛評分仍＞3分不再治療。術后平臥6 h，術后第2天指導患者腰背肌鍛煉，下床需腰圍保護，避免久坐、久站、彎腰、負重、受涼等，佩戴腰圍3個月，3個月內堅持腰背肌鍛煉。

1.4療效評價：療效標準參考《腰椎間盤突出癥》［5］458-459。痊愈：臨床癥狀體征完全消失或接近消失，目測類比評分法（VAS）評分0～1分，直腿抬高試驗≥80°，其他陽性體征消失，恢復原工作；顯效：臨床癥狀基本消失，僅留輕微下腰痛不適，VAS評分2分，直腿抬高60°～80°，其他陽性體征相應改善，恢復原工作；有效：臨床癥狀部分消失，VAS評分3分，腰椎旁壓痛減輕，或輕度下肢放射痛，直腿抬高試驗較治療前改善，可從事較輕工作；無效：治療前后無變化。

2　結 果

150例腰椎間盤突出癥患者接受硬膜外麻醉下大手法治療后3個月回訪，痊愈68例，顯效50例，有效25例，無效7例，有效率95.3%，6個月回訪，痊愈63例，顯效51例，有效24例，無效12例，有效率92.0%。

3　臨床意外事件

2012年1月至2014年1月接受硬膜外麻醉下大手法治療腰椎間盤突出癥患者中，5例患者因發(fā)生如下意外事件未納入統(tǒng)計數據。藥物誤入蛛網膜下腔導致腰麻2例，予以平臥位抬高腰部，心電監(jiān)護、吸氧、補液、擴容、導尿等醫(yī)療措施，6～8 h患者雙下肢肌力、淺感覺恢復，其中1例于術后第2天出現頭痛，平臥休息1周，頭痛消失。1例患者在注射藥物過程中咳嗽，導致單側阻滯平面異常升高，最高達T4水平，予以去枕平臥位，心電監(jiān)護、吸氧等醫(yī)療措施未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。1例患者術后第2天下床發(fā)現單側下肢活動障礙，考慮為神經損傷，予以營養(yǎng)神經、針灸、理療及功能訓練等治療1個月下肢肌力恢復正常水平。

4　討 論

腰椎間盤由纖維環(huán)、髓核和軟骨板組成，椎間盤組織在慢性勞損、負重、暴力等誘因多種原因綜合作用下發(fā)生細胞介導的異常生物化學變化，引起退變加速，椎間盤內部結構和代謝功能出現異常，纖維環(huán)應力分布失衡和內層纖維環(huán)破裂，椎間盤在退變過程中釋放大量化學因子，磷脂酶A2、前列腺素、白三烯、IgG、IgM、糖蛋白等椎間盤所含炎性介質作用于竇椎神經末梢的傷害感受器，導致電生理變化，使其被激活致敏，在輕微的機械壓力刺激下即可出現神經沖動，造成疼痛，同時，神經元本身又可合成和釋放神經肽如P物質、血管活性腸肽等，構成正反饋回路加重炎性反應過程，從而導致盤源性疼痛，反復刺激竇椎神經感覺末梢過度興奮導致超敏［5］436-437。異常的神經沖動通過傳入神經纖維傳入脊髓，經脊髓傳出產生反射性肌緊張，造成肌肉出現缺血缺氧狀態(tài)，釋放疼痛刺激物質產生肌肉痛，而肌肉痛又會導致肌緊張加重，形成肌緊張和疼痛的惡性循環(huán)，進一步加重疼痛，即進入“疼痛-肌肉痙攣-疼痛”惡性循環(huán)。疾病進一步發(fā)展纖維環(huán)破裂，椎間盤髓核組織向外突出或脫出，通過機械、化學、免疫等機制刺激神經根、馬尾神經，出現神經根炎癥和水腫，造成毛細血管瘀滯、代謝產物積聚，水腫、缺血及代謝產物的化學刺激使神經根癥狀進一步加重，臨床表現為下肢疼痛、麻木及大小便障礙等的癥狀［5］176-181。1950年Chrisman首次應用全麻下重力牽引大推拿治療腰椎間盤突出癥，經過半個多世紀發(fā)展改良，硬膜外麻醉下大手法治療腰椎間盤突出日趨成熟。硬膜外給藥直接作用于病灶，復方倍他米松屬長效糖皮質激素，具有強大消炎、抑制炎性因子釋放及減輕局部炎性水腫作用，達到抗炎止痛作用。復方倍他米松是一種可溶性倍他米松磷酸鈉與微溶性二丙酸倍他米松復方制劑，可溶性注射后迅速起效，微溶性二丙酸倍他米松注射后緩慢吸收產生持續(xù)性作用。利多卡因鎮(zhèn)痛、肌松作用，打破了“疼痛-肌肉痙攣-疼痛”惡性循環(huán)，改善因腰背肌緊張造成局部缺血、缺氧狀態(tài)，從而起到改善微循環(huán)作用?；颊哐巢考∪夥潘?，避免因疼痛或肌緊張和醫(yī)師松解手法形成對抗，減輕了大手法治療中患者不適和醫(yī)師的阻力，甲鈷胺營養(yǎng)神經作用，有利于損傷神經修復。肌松狀態(tài)下實施手法，有利于松弛或增寬椎間隙，椎間盤利用自身負壓減輕對神經根機械壓迫，從而改善腰腿痛癥狀。大手法拔伸、斜扳、牽拉、抬腿等治療，使神經根粘連得到松解，手法整復椎間盤與神經根相對位置變化，也是改善腰椎間盤突出癥的重要原因。腰椎間盤突出癥是中醫(yī)痹癥范疇，基本病機為氣滯血瘀，經絡不通，不通則痛，硬膜外阻滯改善微循環(huán)，起到活血化瘀作用，通過理筋松解手法，疏通經絡，達到通則不痛的目的。

硬膜外麻醉作為高風險操作，需要醫(yī)師熟悉局部解剖，在無菌治療室心電監(jiān)護下，嚴格無菌操作，按臨床技術操作規(guī)范謹小慎微穿刺，治療中、治療后隨時觀察患者反應及生命體征變化，一旦發(fā)生并發(fā)癥患者體位擺放及并發(fā)癥處理尤為重要，必要時請麻醉科醫(yī)師協(xié)助。全脊麻，黃興華［6］、張亞坤［7］、石永欣［8］分別報道硬膜外麻醉發(fā)生全脊麻，通過呼吸、循環(huán)支持均未發(fā)生死亡意外，誤入血管，林立夫［9］報道硬膜外麻醉誤入血管1例，及時放棄硬膜外阻滯、心電監(jiān)護、面罩吸氧等措施，患者恢復良好，感染，王紹信［10］、呂啟生［11］、楊洪建［12］報道硬膜外阻滯感染并發(fā)癥，通過手術、抗炎等治療，遺留截癱、不全癱、馬尾神經損傷等不同程度后遺癥，馬美娜［13］、尹學軍［14］等報道椎管內麻醉導致硬膜外血腫，造成患者不同程度后遺癥，段丙仙［15］報道硬膜外麻醉損傷硬脊膜后頭痛正確處置護理無后遺癥，黃瑞平［16］報道羅哌卡因硬膜外麻醉導致神經損傷2例，予以針灸、物理康復治療，神經損傷恢復。此外，硬膜外麻醉下大手法治療不當可能出現加重神經根水腫、粘連、神經根損害，極少數股四頭肌肌腱斷裂或橫突骨折等意外。若保守治療效果不佳，需要手術治療時，手術發(fā)現神經根與周圍組織粘連，劉永才［17］發(fā)現280例經推拿按摩腰椎間盤突出癥手術中250例神經根與周圍組織粘連，增加手術困難。需要醫(yī)師把握硬膜外麻醉下大手法治療腰椎間盤突出癥指征，權衡治療利弊，做出負責治療方案，大手法治療時切勿粗暴蠻力，以免增加新的損傷。

綜上所述，硬膜外麻醉下大手法治療腰椎間盤突出癥具有痛苦小、見效快且不用手術特點，患者比較容易接受。硬膜外麻醉下大手法治療腰椎間盤突出癥3個月有效率95.3%，6個月有效率92.0%，值得臨床推廣。作為醫(yī)師，我們不應僅關注療效，安全也是臨床工作重中之重。

［1］王和鳴，沈馮君，趙文海，等.中醫(yī)傷科學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：282.

［2］中華醫(yī)學會.臨床診療指南（物理醫(yī)學與康復分冊）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：41-42.

［3］中華醫(yī)學會.臨床診療指南（疼痛學分冊）［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：104-106.

［4］孫樹椿，孫之鎬，孫呈祥，等.中醫(yī)筋傷學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：201-204.

［5］胡有谷.腰椎間盤突出癥［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

［6］黃興華.硬膜外麻醉致全脊麻1例分析［J］.中國誤診學雜志，2009，9（9）：2250.

［7］張亞坤.硬膜外阻滯致廣泛異常全脊麻的預防（附5例報告）［J］.吉林大學學報（醫(yī)學版），2009，35（6）：1130.

［8］石永欣，盧慶化，陳素清，等.剖宮產術硬膜外麻醉后發(fā)生全脊麻1例報道［J］.中國醫(yī)療前沿，2008，3（21）：111.

［9］林立夫，孫洪濤，任志國，等.硬膜外麻醉導致誤入血管1例報道［J］.中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2012，20（12）：23.

［10］王紹信，吳葉，鄭少華，等.硬膜外麻醉后椎管內感染致不全癱一例報告［J］.中國骨腫瘤骨病，2009，8（3）：187.

［11］呂啟生，周毅，肖代順，等.硬膜外麻醉術后穿刺部位感染伴膿腫一例［J］.臨床麻醉學雜志，2008，24（2）：160.

［12］楊洪建，秦新民.硬膜外腔注射致椎管內感染6例臨床分析［J］.北京醫(yī)學，2006，28（4）：254.

［13］馬美娜，楊兆芳，馬啟剛，等.椎管內麻醉致硬膜外腔血腫并截癱一例［J］.臨床麻醉學雜志，2012，28（9）：146.

［14］尹學軍，杜伏揚.椎管內麻醉后硬膜外血腫一例［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29（5）：442.

［15］段丙仙.硬膜外穿刺后頭痛的治療與護理［J］.基層醫(yī)學論壇，2013，17（18）：2439-2440.

［16］黃瑞平，李衛(wèi)紅，邢加慧，等.羅哌卡因硬膜外麻醉致神經損傷2例［J］.中國現代應用藥學雜志，2009，26（8）：146.

［17］劉永才，吳繼功，吳天順，等.腰椎間盤突出癥患者經推拿術中所見［J］.頸腰痛雜志，2000，21（4）：333-334.

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