沈笑春

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院呼吸內科，江蘇 蘇州 215006）

PBL教學在醫(yī)學生呼吸內科臨床實踐中的應用與探索

沈笑春

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院呼吸內科，江蘇 蘇州 215006）

PBL教學；醫(yī)學生；呼吸內科；臨床實踐；應用；探索

臨床實踐是培養(yǎng)醫(yī)學生向臨床醫(yī)師過渡的關鍵環(huán)節(jié)，是醫(yī)學生培養(yǎng)中重要的醫(yī)學育過程。良好的臨床思維能力對于醫(yī)學生的成長至關重要。教學模式的研究是人才培養(yǎng)模式研究的重中之重，國外醫(yī)學教育界常常從教學模式的研究出發(fā)，進而發(fā)展為系統(tǒng)的人才培養(yǎng)模式[1]。問題式學習（Problem-Based Learning，PBL）是基于現(xiàn)實世界的問題、由學生思考，以學生為中心的教育方式[2]。我院呼吸內科自2009年開始，在臨床實習教學中也結合本院實際逐步應用PBL教學方法并積累了一些經(jīng)驗和體會。

1　呼吸內科PBL結合多媒體教學案例的設計

所有的PBI教程均分為教師版與學生版。教師版包括教學目標、提示用問題、案例摘要、患者的檢查結果、 疾病的診療方案，相關知識點與學員討論要點等。學生版只包括患者的病史及相關的檢查結果。撰寫的PBL案例來源于臨床工作中的真實病例，下面以具體的案例《咯血》闡述PBL教學結合多媒體直觀教學法在呼吸內科臨床實踐教學中的應用。

1.1教學目標：掌握咯血產(chǎn)生的原因，基本的病理解剖、病理生理變化，診斷及鑒別診斷及治療原則。結合本例患者實際情況，還需指導學生學會在為咯血患者實施急救過程中人員的分工與合作，體現(xiàn)團隊精神；能夠為急診入院的咯血患者提供正確的處理措施；能夠預防并及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并能正確處理；并能夠為患者提供細致的人文關懷。

1.2案例描述。患者，男性，66歲，因“咯血半小時”夜間10點急診。情景1：初步采集病史結果如下：患者半小時前咳嗽后咯血，量約5～6口，色鮮紅，無發(fā)熱、無惡心嘔吐，二便正常。既往有高血壓病史，有長期吸煙史。查體：T 37.8 ℃，P 105次/分，R 16次/分，BP 100/70 mm Hg，神清，平臥位，無皮疹和發(fā)紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃染，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率105次/分，右下肺可及濕啰音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。X線檢查：右下肺可見片狀模糊影，心影不大。提問學生假如你是值班醫(yī)師，請問你該怎么做？應立即采取的急救措施是什么？學生回答過程中，教師還可結合如下問題進一步加深學生對該疾病的認識：①哪些疾病可以有咯血的表現(xiàn)?②咯血與嘔血的區(qū)別有哪些?③患者咯血的原因可能是什么?④如果你是接診醫(yī)師還會重點詢問哪些病史，關注哪些體征?⑤如果你是接診醫(yī)師會讓該患者做哪些檢查。情景2：醫(yī)護人員指導患者取患側臥位，并做好解釋工作，消除患者的緊張和恐懼心理，同時，還鼓勵患者咳出滯留在呼吸道的陳舊性出血，以免造成呼吸道阻塞和肺不張。并給與止血敏、止血芳酸藥物治療?；颊咴谒幬镏寡委煏r，突然再次咯血，量約200 mL，并伴有咳嗽，此時患者呼叫護士，護士叫醫(yī)師，醫(yī)師該怎么做？教師在提問過程中同時指導學生馬上到床邊，察看患者，詢問病情；進行重點項目的體格檢查；能判斷出患者發(fā)生了大咯血。本部分的教學目標：①咯血的一般診斷策略，②大咯血的標準是什么？③大咯血有哪些并發(fā)癥？應如何防治？情景3：進一步的檢查結果提示：患者紅細胞計數(shù)、血紅蛋白均低于正常范圍，動脈血氣提示pH值7.30，氧分壓：75 mm Hg，二氧化碳分壓：42 mm Hg，標準碳 酸氫鹽（SB）：22 mmol/L，血凝常規(guī)未提示明顯異常，胸部CT提示右下肺支擴樣表現(xiàn)。教師可提問學生：①你怎樣看待該患者的這份血常規(guī)檢查結果?②咯血的病理生理特點是什么？③你認為該患者目前應行哪些特殊檢查及治療？本部分教學目標：咯血患者經(jīng)支氣管鏡可進行哪些治療？如何應用動脈栓塞法治療大咯血？動脈栓塞治療大咯血有哪些并發(fā)癥？如何防治？（多媒體：大咯血病理解剖、病理生理三維動畫，臨床實例氣管鏡及動脈栓塞治療圖片）。

2　PBL教學結合多媒體直觀教學法在呼吸內科臨床實踐教學中的應用

將實習學員每（5～6）人分為一組，在每一部分病案討論時輪流擔任組長。課前，學員根據(jù)所提問題，通過網(wǎng)絡、圖書館等途徑查找相關教材、文獻、資料，由組長組織討論，每位學員提出意見并做好相關記錄，同時記錄未能解決或有疑問的問題。課上帶教老師分析、總結，并組織全體小組成員討論。PBL結合多媒體教學后，組織每一位學員跟隨教員參與全程管理一名咯血患者，將所學知識應用于具體臨床工作。臨床實踐結束后，由帶教教員組織學員再次分析總結相關病例與相應知識點，并答疑解惑。

3　教學效果分析

運用PBL教學結合多媒體直觀教學法2個月后測定學員的專業(yè)考試成績，對呼吸內科知識的理解與應用、臨床工作的信心與興趣都高于以往采用傳統(tǒng)教學法的學員。學員反映這種教學形式有助于學習主觀能動性的調動，有利于自我更新知識能力的培養(yǎng)，有助于應用新知識分析、解決臨床實際問題能力的培養(yǎng)，有利于對抽象的醫(yī)學概念形成感性的認識、并加深了理解。

4　討 論

采用PBL教學方法在醫(yī)學生的呼吸內科臨床實踐教學中取得了良好的效果，總結其中的原因如下：①精心選擇具有代表性的PBL案例，并且均來源于臨床帶教老師親身診治過的患者，而不是虛擬或來源于文獻中的病例；②PBL案例按照患者的病情演變與診療過程展開，借助多媒體等多種手段使學員迅速進人醫(yī)師的角色。在教師巧妙設計問題的引導下，幫助學員全面、深入的理解相關知識；③PBL案例教學與臨床實踐相結合，使學員掌握基本知識點，并培養(yǎng)他們分析、解決問題的臨床思 維能力，指導學員將所學知識應用到對于患者的現(xiàn)實臨床醫(yī)療工作中。

在PBL教學過程中，通過各種反饋信息的接收、再理解，學生能夠不斷交流、辯論。因此在整個學習過程中，既調動了學生的自主性，又培養(yǎng)良好的溝通技能。同時還鍛煉了學生們多方面的能力，如文獻檢索、查閱資料的能力；歸納總結、綜合理解的能力；邏輯推理、口頭表達的能力等，這些將對今后開展臨床工作和科學研究等打下良好基礎。

本研究結果表明，在呼吸內科臨床實踐中應用PBL教學法有助于醫(yī)學生提高學習興趣，有利于學生臨床思維能力及綜合素質的培養(yǎng)，但也存在一些需改進的地方。在PBL教學中，教師的教學方法與以往完全不同，教師在PBL教學法中設計撰寫病例過程中不但需要診斷學知識，還要用到大量基礎知識以及臨床知識如內科學、外科學等。PBL教學還對教學時間有較多要求，同樣的教學內容所要求的課時可能是傳統(tǒng)教學方法的2～3倍。帶教老師既要有強烈的工作責任心，又要有扎實的理論知識，有針對性的設計各種臨床問題，激發(fā)學生主動參與積極性，提高學生對知識的把握、培養(yǎng)初步的臨床思維能力，為今后的臨床工作打下堅實的基礎。

[1] Bhattacharya SK,Karmacharya PC.Preliminary evaluation of ahybrid problem-based learning curriculum[J].Med Edu,2008,42(5):518.

[2] 杜永亮,趙杰,李海泉,等.病案式聯(lián)合PBL教學法在呼吸內科教學查房中的應用[J].基礎醫(yī)學教育,2013,3(15):272-274.

R4

A

1671-8194（2015）32-0279-02

國家臨床重點專科建設項目，蘇州大學附屬第一醫(yī)院