曹敏輝，劉黎明

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安710061；2.陜西省渭南市婦幼保健院，陜西 渭南712000)

【兒童健康研究】

嬰幼兒語言發(fā)育規(guī)律及研究進(jìn)展

曹敏輝1,2，劉黎明1

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安710061；2.陜西省渭南市婦幼保健院，陜西 渭南712000)

嬰幼兒語言發(fā)育是兒童神經(jīng)心理發(fā)育的重要表現(xiàn)，也是兒童社會化過程的關(guān)鍵。掌握嬰幼兒及早產(chǎn)兒的語言發(fā)育規(guī)律和腦功能的作用機(jī)制，進(jìn)一步明確語言發(fā)育的關(guān)鍵期，將有助于早期發(fā)現(xiàn)語言障礙、閱讀障礙、構(gòu)音障礙等常見言語與語言的問題，采取綜合干預(yù)措施，使兒童在關(guān)鍵期獲得豐富的語言信息刺激，補(bǔ)償先天及后天造成的缺陷，從而促進(jìn)兒童達(dá)到最大形式的社會化。該文將重點(diǎn)闡述嬰幼兒及早產(chǎn)兒語言發(fā)展規(guī)律及國內(nèi)外關(guān)于嬰幼兒語言發(fā)展量表的研究進(jìn)展。

嬰幼兒；早產(chǎn)兒；語言；發(fā)育規(guī)律

語言是人類特有的一種高級神經(jīng)活動，是表達(dá)思想、觀念的心理過程。從廣義上講，文字、聲音、視覺信號、手勢均屬于語言的范疇。

語言是建立在條件反射基礎(chǔ)上的復(fù)雜的高級信號活動過程，通常成為第2信號系統(tǒng)。人們的語言信號是通過視覺器官眼與聽覺器官耳感知后輸入中樞，在中樞經(jīng)語言處理分析器分析、存貯后，再經(jīng)神經(jīng)傳出，支配言語運(yùn)動器官咽、喉、舌而進(jìn)行語言的口頭表達(dá)。若這3個環(huán)節(jié)中任何一環(huán)的功能不正常均會產(chǎn)生語言或言語障礙。人類大腦在長期的進(jìn)化過程中已經(jīng)分化出一定的大腦皮質(zhì)區(qū)域，負(fù)責(zé)語言信號的處理與存貯，形成了所謂的“語言中樞”。這些部位損害時(shí)，語言功能就會發(fā)生障礙，在人類大腦發(fā)育過程中，97%的個體最終語言中樞定位于左側(cè)大腦半球。然而，語言作為傳遞信息的重要媒介，是在生物和社會因素相互作用下發(fā)展起來的，后天環(huán)境和教育起著決定性影響作用。

1 嬰幼兒語言發(fā)育的基本規(guī)律

語言是由語音、語法、語義等成分構(gòu)成，語言作為一種交際技能，說者與聽者必須同時(shí)掌握語用技能。語言的發(fā)展可分為語言準(zhǔn)備期及語言發(fā)展期兩個階段，語言發(fā)展期是從1歲左右能說出第一批真正能被別人理解的詞開始，在這之前為語言準(zhǔn)備期。

1.1 語言準(zhǔn)備期

1.1.1 語言產(chǎn)生的準(zhǔn)備

語言產(chǎn)生的準(zhǔn)備要先經(jīng)過反射性發(fā)聲階段，再經(jīng)過咿呀語階段。①反射性發(fā)聲階段 嬰兒1個月以內(nèi)的哭是他與成人交往的一種形式，但是未分化，即由各種原因引起的哭聲都是相同的音調(diào)，成人無法從中區(qū)別，1個月以后的哭聲具有分化性，媽媽能區(qū)分這種哭聲表示饑餓，而另一種哭聲則表示疼痛等，大約從第5周起出現(xiàn)非哭的聲音，嬰兒在玩弄自己的發(fā)音器官時(shí)偶爾發(fā)出的聲音，最初發(fā)出類似元音a、o、u、e等，然后發(fā)出p、m、h、k等輔音，這些音無意義，只要一張口，氣流從口腔中出來就能發(fā)出，只是因嘴張開的大小不同而形成不同的聲音，也無需舌、唇的動作參與，因牙齒未出，也就沒有齒音；②咿呀語階段 大約5個月時(shí)，嬰兒以發(fā)音作為游戲，出現(xiàn)元音和輔音的結(jié)合，如：ba、pa、ma，毫無意義，但嬰兒從中得到快樂，如果爸爸、媽媽認(rèn)為他已會“叫人”而出現(xiàn)喜悅的表情，將對嬰兒是一種莫大的鼓勵，更能調(diào)動?jì)雰喊l(fā)音的積極性，到9個月時(shí)咿呀語達(dá)到高峰。通過咿呀語，嬰兒學(xué)會調(diào)節(jié)和控制發(fā)音器官的活動，為以后真正的語言產(chǎn)生和發(fā)展創(chuàng)造條件。

1.1.2 語言理解的準(zhǔn)備

①語音知覺 嬰兒對語言的刺激非常敏感，出生不到10日的新生兒就能區(qū)別語音和其他聲音。只有具備了區(qū)別細(xì)微差異的聲音，才能理解人的語言；②詞語理解 8～9個月時(shí)，或者更早一些，嬰兒已開始表現(xiàn)出能聽懂成人的一些語言，并作出相應(yīng)的反應(yīng)，例如，問“爸爸在哪里”時(shí)，嬰兒頭轉(zhuǎn)向爸爸，但是最初的反應(yīng)并非對詞的確切反應(yīng)，而是包括詞在內(nèi)的整個情境的反應(yīng)，例如，問他“貓咪在哪里”，頭也會轉(zhuǎn)向爸爸一側(cè)，11個月時(shí)，嬰兒才能從復(fù)合的情境中解脫出來，詞作為信號而引起相應(yīng)的反應(yīng)，這時(shí)才真正理解詞的意義。

在語言的準(zhǔn)備階段，嬰兒雖能模仿發(fā)音，而且所發(fā)的音開始與一定的具體意義相聯(lián)系，但這種聯(lián)系是極為有限的，這時(shí)嬰兒的發(fā)音也還不確切、不清楚，要靠成人去猜才能懂。這時(shí)嬰兒所能聽懂的詞很少。如沒有物體或動作的伴隨，詞的指示往往無效。在這個階段，如認(rèn)為兒童不懂話，不會說話而不和他說話，則常常會造成兒童語言發(fā)展遲緩。反之，如能注意多和嬰兒說話，使嬰兒每次感知某物體或某動作時(shí)都能聽到成人說出關(guān)于這個事物(或動作)的詞，在他們大腦里就會逐步建立起關(guān)于這個事物(或動作)的形象和詞之間的暫時(shí)聯(lián)系，從而促進(jìn)嬰兒言語的發(fā)展。

1.2 語言發(fā)展期

1.2.1 語音的發(fā)展

語音指語言的聲音和特定詞匯要表達(dá)的含義的緊密結(jié)合。兒童是通過學(xué)習(xí)詞來學(xué)習(xí)語音的，而不是被動地模仿成人的聲音。兒童在語音發(fā)展到一定的時(shí)候，獲得了把聽覺模式轉(zhuǎn)換成自己發(fā)音的方法。最初階段可能有發(fā)音上的錯誤，在學(xué)習(xí)及成人糾正的過程中逐漸得到糾正。

1.2.2 口語中句法結(jié)構(gòu)的發(fā)展

1～1.5歲半出現(xiàn)不完整的單詞句，用一個單詞來表達(dá)比該詞意義更豐富的內(nèi)容。例如，“飯飯”可表示“我要吃飯”，也可表示“這是飯飯”。成人理解兒童單詞句時(shí)要和說話時(shí)的情景及其他動作相結(jié)合進(jìn)行理解，在1歲半～2歲時(shí)出現(xiàn)“電報(bào)語”，即2個或3個詞組合的句子，例如“媽媽抱抱”、“寶寶吃”，表達(dá)的意思比單字詞明確些，但句子斷續(xù)、簡略、不完整。1歲以前僅說出1～2個詞，以后迅速增加，1歲半時(shí)詞數(shù)100個，2歲時(shí)300～400個，3歲時(shí)1 000～1 100個，4歲時(shí)1 600個，5歲時(shí)2 200個，6歲時(shí)2 500～3 000個。2歲左右的語言大部分是完整句。形容詞、代詞、連接詞也逐漸增多，由松散的句子逐步成為結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木渥印?/p>

兒童在學(xué)會語言的過程中也學(xué)會語用技能，包括說者和聽者兩方面的技能，才能達(dá)到交流的目的，如用不同的姿勢、表情、語調(diào)，短語的長短，結(jié)構(gòu)的簡單或復(fù)雜等。兒童語言發(fā)育需要良好的語言環(huán)境、生活環(huán)境、活動游戲，成人與兒童言語交流是語言材料的來源，在這樣的環(huán)境下，兒童會模仿成人的語音和詞語，在成人的鼓勵、重復(fù)與強(qiáng)化下，兒童語言就能得到良好的發(fā)展。嬰幼兒早期語言發(fā)育是兒童神經(jīng)心理發(fā)育的一個重要組成部分，2歲左右是語言發(fā)育的加速期及關(guān)鍵期[1]。

2 嬰幼兒語言發(fā)展的生物學(xué)基礎(chǔ)

2.1 發(fā)音器官的進(jìn)化

與猿相比，人類的口鼻短，咽部長，喉下沉，舌能前后上下移動，可形成大小不同的共鳴腔，并使發(fā)出多種元音成為可能，從而提高了發(fā)音器官的聲學(xué)潛能。初生嬰兒由于其聲道結(jié)構(gòu)接近于猿類，不利于發(fā)音。他們大多以哭聲來表達(dá)自己的意愿。2個月之后．嬰兒聲道結(jié)構(gòu)開始向成人接近，可以清楚地發(fā)出一些簡單的音節(jié)，但各個部分還只能保持在固定的位置上，發(fā)音短而孤立。2～4月齡的嬰兒聲道進(jìn)一步接近成人，開始能發(fā)一些簡單的喉音。4～6個月，伴隨著嬰兒發(fā)音能力的提高，元音音位更低，開口更大，能熟練地應(yīng)用各種聲音。6月齡嬰兒開始咿呀學(xué)語，組合輔音和元音，把聲音編碼成母語的一系列形式，能夠出現(xiàn)聲調(diào)。

2.2 大腦功能的分化

有關(guān)語言和大腦關(guān)系的研究，最初是從失語癥入手，在經(jīng)歷了語言功能定位聯(lián)系學(xué)說、機(jī)能整體學(xué)說后，隨著腦血管造影、功能性磁共振成像(fMRI)、容量MRI等新技術(shù)的介入，已找到諸多支持性證據(jù)，目前已確認(rèn)，97%人群的語言中樞位于左半球，包括顳葉聽覺中樞、枕葉視聽覺中樞、額葉運(yùn)動語言中樞及語言的二、三級中樞：與多音節(jié)詞的理解相關(guān)的顳上回后部，與閱讀相關(guān)的頂枕顳葉交界處的39區(qū)，與口語表達(dá)相關(guān)的額下回后部的44區(qū)、45區(qū)，與名稱記憶相關(guān)的額葉后部的37區(qū)、21區(qū)的后部以及被人稱做“第3語言中樞”的基底節(jié)。Balamo(2002年)認(rèn)為，由于腦半球的非對稱性是在8歲(國內(nèi)靜進(jìn)2003年研究認(rèn)為是12歲)后才基本確定，所以兒童大腦損傷的區(qū)域與語言困難的類型沒有很大關(guān)系。

2.3 語言發(fā)展的遺傳學(xué)基礎(chǔ)

研究者通過一個有嚴(yán)重語言障礙的三代家系發(fā)現(xiàn)，語言相關(guān)基因位于7q31的FOXP2基因附近。此外認(rèn)為相關(guān)的位點(diǎn)還有6q11.2～12，6q21.3和15q21。一項(xiàng)薈萃研究發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥、語言損傷、閱讀障礙等中間表現(xiàn)型的共性基因?yàn)锳TP2C2 和MRPL19，同時(shí)該基因還與多種神經(jīng)行為有關(guān)[2]。Smith等[3]通過對一個曾經(jīng)有嚴(yán)重獲得性語言障礙的10歲男孩進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，他的染色體16q24有159K的堿基對缺失，其中包括基因ATP2C2，而ATP2C2已被證實(shí)為特殊語言障礙和記憶神經(jīng)環(huán)路的候選基因。

3 早產(chǎn)兒語言發(fā)育研究進(jìn)展

3.1 早產(chǎn)兒語言發(fā)育的特殊性

早產(chǎn)兒語言發(fā)展存在特殊規(guī)律，國內(nèi)何假等(1994年)研究表明：影響早產(chǎn)兒語言發(fā)展的因素是多方面的，胎齡、出生體重、性別、社會因素(如父母受教育程度)等都會對早產(chǎn)兒語言發(fā)展和滯后的程度造成影響；研究還發(fā)現(xiàn)：早產(chǎn)兒在詞匯、句法、語義、言語流暢性等方面存在發(fā)展滯后的現(xiàn)象。早產(chǎn)對語言發(fā)展的影響可能持續(xù)到成年早期，但具體的滯后程度受到生物因素和社會因素的影響。語言發(fā)育開始于新生兒期，在個體發(fā)育上出現(xiàn)最晚，最脆弱，也最易損害兒童言語功能的發(fā)展，與其神經(jīng)功能發(fā)育、生活環(huán)境及教育條件等都有密切的關(guān)系。Herold等(2008年)研究認(rèn)為，早產(chǎn)會導(dǎo)致兒童早期接受的韻律信息不足，而韻律信息對于語言獲得非常重要，這可能影響他們的語言發(fā)展。Mürner-Lavanchy等[4]通過對7～12歲的56名早產(chǎn)兒和38名足月兒對照研究發(fā)現(xiàn)，兩組fMRI顯示：早產(chǎn)兒的語言功能區(qū)和信號變化顯示為雙側(cè)腦區(qū)，而足月兒則只顯示為左側(cè)腦區(qū)，且與年齡無關(guān)，進(jìn)一步證明早產(chǎn)兒語言發(fā)育的特殊性有其神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)。Luu等[5]發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重腦損傷會給語言發(fā)展帶來長期的后遺癥。Marston等(2007年)也發(fā)現(xiàn)臨床病理因素與2歲早產(chǎn)兒的詞匯獲得密切相關(guān)。但是，也有研究發(fā)現(xiàn)，大部分極低出生體重早產(chǎn)兒(出生體重≤1 000g)在生命頭3年內(nèi)的心理運(yùn)動及語言發(fā)展正常，只有部分兒童有輕微或中等程度的語言發(fā)育遲緩[6]。由此可見：對于不存在重大神經(jīng)缺陷的早產(chǎn)兒的語言發(fā)展，不同研究得到了不完全一致的結(jié)果，其研究結(jié)果可能是由于早產(chǎn)兒自身及環(huán)境因素的不同而有所出入。盡管已經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒在生命的第一年中許多方面表現(xiàn)出延遲，但是這些延遲是否持續(xù)更長的時(shí)間是一個有爭議的問題。

早產(chǎn)還可能導(dǎo)致個體大腦結(jié)構(gòu)及發(fā)育過程的改變[7]。Mullen等[8]采用白質(zhì)擴(kuò)散張量成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒在16歲時(shí)的大腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)與足月兒不同，在語音加工過程中，早產(chǎn)組比正常組更多地依賴于右腦的加工。這說明，語言發(fā)展具有高度的復(fù)雜性和可塑性，且可能存在基因、大腦結(jié)構(gòu)與環(huán)境因素的復(fù)雜交互作用?？偟膩碚f，早產(chǎn)程度越嚴(yán)重，則個體語言發(fā)展等方面滯后的風(fēng)險(xiǎn)越大。除此之外，出生胎齡越小的兒童，其同時(shí)存在多個領(lǐng)域發(fā)展滯后的可能性也相應(yīng)增加[9]。早產(chǎn)兒是特殊人群，考察其語言加工及發(fā)展機(jī)制并與正常組對照，將有助于理解人類語言加工及語言發(fā)展的本質(zhì)。

3.2 早產(chǎn)兒語言發(fā)展的影響因素

早產(chǎn)會對兒童語言發(fā)展帶來廣泛的影響，使得兒童具有語言發(fā)展障礙的風(fēng)險(xiǎn)加大。早產(chǎn)兒語言發(fā)展滯后的程度受到早產(chǎn)程度(胎齡和出生體重)、性別因素以及社會因素等的影響。早產(chǎn)兒出生時(shí)胎齡較低，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，因而其比正常兒更容易存在重大神經(jīng)缺陷和神經(jīng)心理困擾，也更容易出現(xiàn)學(xué)業(yè)成績不良等現(xiàn)象[10]。即便是沒有出現(xiàn)腦損傷等重大神經(jīng)缺陷，早產(chǎn)兒在童年早期也可能檢測到言語智力分?jǐn)?shù)偏低[11]。Verkasalo(2004年)對極低體重兒觀察后認(rèn)為，極低體重兒是語言發(fā)育障礙的高危因素，甚至可導(dǎo)致學(xué)齡后的讀寫缺陷和學(xué)習(xí)困難。Foster-Cohen等(2007年)對90名早產(chǎn)兒和102名正常足月兒所做的橫向研究發(fā)現(xiàn)，超早產(chǎn)兒(胎齡<28周)、極早產(chǎn)兒(胎齡28～33周)與足月兒(胎齡38～41周)相比，早產(chǎn)兒在糾正年齡2歲時(shí)普遍存在語言發(fā)育遲緩的現(xiàn)象，不同胎齡的兩組早產(chǎn)兒之間在詞匯和語法發(fā)展滯后的程度上也存在差異，因此，出生時(shí)胎齡可預(yù)測兒童語言發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。此外，出生胎齡小的早產(chǎn)兒在兒童期具有相對較差的語言和運(yùn)動發(fā)展水平，胎齡和語言發(fā)展滯后之間顯著相關(guān)。Raz等[12]考察了兩組極早產(chǎn)兒在學(xué)齡前的發(fā)展，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出生時(shí)胎齡為23～24周(20例)的兒童比出生胎齡25～26周(21例)的兒童在一般智力、非言語智力以及運(yùn)動能力上存在0.70～0.80個標(biāo)準(zhǔn)差的差異，因而認(rèn)為胎齡是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在發(fā)育過程中易于受到損傷的指標(biāo)。Marston等(2007年)報(bào)道胎齡與早產(chǎn)兒2歲時(shí)的詞匯發(fā)展之間沒有顯著關(guān)系，這有可能是因?yàn)楸辉嚨奶g變異性較小(胎齡均≤28周)，從而使得胎齡與語言發(fā)展之間的相關(guān)關(guān)系不明顯。Stene-Larsen等[13]對晚期早產(chǎn)兒(34～36周)和早期足月兒(37～38周)的語言溝通能力進(jìn)行縱向研究發(fā)現(xiàn)，早期足月兒在18個月和36個月時(shí)，發(fā)生語言溝通障礙相對危險(xiǎn)性為1.27和1.22，晚期早產(chǎn)兒為1.72和1.37，說明胎齡的大小也會影響兒童語言溝通能力的發(fā)展。

生物因素(如性別、出生腦損傷程度)和社會因素(如父母受教育水平)也影響早產(chǎn)兒的語言發(fā)展。男性早產(chǎn)兒語言發(fā)展滯后的風(fēng)險(xiǎn)比女性早產(chǎn)兒更大。超低早產(chǎn)組的男孩比女孩患發(fā)展障礙的風(fēng)險(xiǎn)大一倍，但是正常對照組卻沒有這樣明顯的性別差異，這說明遺傳因素可能在這里發(fā)揮了一定的作用。在社會環(huán)境影響因素方面，母親受教育程度和少數(shù)民族狀態(tài)等因素對早產(chǎn)兒語言發(fā)展軌跡有顯著影響。Sansavini 等(2007年)發(fā)現(xiàn)，母親受教育水平對早產(chǎn)兒的語法和認(rèn)知能力發(fā)展存在部分補(bǔ)償效應(yīng)。Ko等[14]對胎齡小于29周的早產(chǎn)兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，母親受教育程度越高，矯正月齡18～24個月時(shí)，貝利Ⅲ評估結(jié)果顯示其在認(rèn)知、語言方面分值越高。Sansavini等(1996年)研究顯示，當(dāng)早產(chǎn)兒面臨生物和社會性風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，其語言、認(rèn)知和社會性發(fā)展滯后的可能性增大Howard 等[15]對同期出生的227名早產(chǎn)兒(胎齡<30周，體重<1 250克)進(jìn)行縱向觀察發(fā)現(xiàn)：母親受教育程度越低以及2歲時(shí)接受語言能力越差，5歲時(shí)表達(dá)性和感受性語言的能力越低，同時(shí)也與出生時(shí)腦白質(zhì)的損傷程度有關(guān)。

Sidhu 等[16]對253名2～35個月幼兒進(jìn)行橫斷面調(diào)查研究，采用CLAMS方法得出語言發(fā)育商，通過對4個生物因素(早產(chǎn)、低出生體重、窒息、黃疸)和8個社會因素(低收入、大家庭、父/母低受教育程度、單親、高齡生產(chǎn)、社會地位低下、戶主低水平的職業(yè))共12個危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，按風(fēng)險(xiǎn)分值分為3組(低度危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)組、高度危險(xiǎn)組)，通過一般線性趨勢分析可以得出，沒有危險(xiǎn)因素的幼兒語言發(fā)育商比有8個危險(xiǎn)因素的高出21.22個點(diǎn)數(shù)，每一個危險(xiǎn)因素可減少語言發(fā)育商2.63個點(diǎn)數(shù)。這也進(jìn)一步印證了兒童語言的發(fā)展與多種因素有關(guān)。

3.3 早產(chǎn)兒語言發(fā)展的腦機(jī)制

從腦的個體發(fā)育來看，左半球上輔助語言的皮層區(qū)域，如布洛卡區(qū)(Broca S area)的發(fā)展明顯滯后于右半球相同皮層區(qū)的發(fā)展，右側(cè)顳葉在妊娠第30周出現(xiàn)，而左側(cè)顳葉要晚7～10天才出現(xiàn)。對早產(chǎn)兒的腦發(fā)育研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒在腦神經(jīng)發(fā)育方面顯示出與正常組不一樣的變化，部分早產(chǎn)兒伴隨嚴(yán)重腦損傷，這會給語言發(fā)展帶來長期的后遺癥[5]。Aeby等[17]通過對51例早產(chǎn)兒進(jìn)行腦部彌散張量成像分析發(fā)現(xiàn)，糾正年齡2歲時(shí)Bayley III scale評估結(jié)果與MD(平均彌散率)，F(xiàn)A(各項(xiàng)異性分?jǐn)?shù))縱橫擴(kuò)散系數(shù)相關(guān)，且語言能力與左側(cè)顳上回的MD、縱橫擴(kuò)散系數(shù)呈負(fù)相關(guān)，從而表明，左側(cè)顳上回在兒童語言能力發(fā)展上占據(jù)重要的作用。Dogil等(2002年)通過采用事件相關(guān)功能性神經(jīng)成像技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，與言語動作有關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)不僅包括預(yù)期的Broca S area，還包括威爾尼克區(qū)(Wemicke S area)和小腦的激活，小腦還與句法編碼等相關(guān)。早產(chǎn)兒在語言發(fā)展方面存在種種缺陷和滯后現(xiàn)象，如早產(chǎn)兒在2歲時(shí)普遍存在語言發(fā)展遲滯，早產(chǎn)時(shí)的胎齡可以預(yù)測語言發(fā)展滯后的風(fēng)險(xiǎn)等。Bapat等[18]采用磁共振波譜學(xué)方法對43名早產(chǎn)兒(胎齡25～31周)進(jìn)行縱向?qū)φ昭芯?，發(fā)現(xiàn)糾正月齡18～22周的認(rèn)知、語言水平與室管膜下區(qū)和大腦皮層內(nèi)N-乙酰天冬氨酸和膽堿復(fù)合物的比率有顯著性相關(guān)。

已有研究顯示，早產(chǎn)兒的大腦和小腦發(fā)育都呈現(xiàn)出與正常足月兒童不一樣的特點(diǎn)，但影響早產(chǎn)兒語言發(fā)展的具體腦機(jī)制仍需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證。Constable等[19]通過對19名早產(chǎn)的青少年和19名足月的青少年進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，兩組在靜息狀態(tài)的腦部fMRI顯示，左側(cè)大腦的ICC-d(灰質(zhì)功能區(qū)的對比度)存在明顯的差異，早產(chǎn)組左側(cè)小腦存在語言通路。Feldman 等[20]通過對23名早產(chǎn)兒和19名足月兒進(jìn)行縱向研究發(fā)現(xiàn)，兩組兒童在學(xué)齡期和青少年期通過一系列的語言表達(dá)能力及閱讀能力的測試，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示：早產(chǎn)兒在彌散張量成像掃描中呈現(xiàn)出與口語表達(dá)IQ、語言加工速度、句法的理解、編碼和組合相關(guān)的區(qū)域，這些區(qū)域主要是由分布在大腦半球和腹背側(cè)的15束神經(jīng)集合成22個集群圖而成，而在足月兒中沒有發(fā)現(xiàn)這樣的區(qū)域，進(jìn)一步證明了早產(chǎn)兒語言的發(fā)展與大腦雙側(cè)白質(zhì)網(wǎng)絡(luò)相關(guān)。Northam等[21]對50名早產(chǎn)兒(平均年齡16歲，平均胎齡27周)和30名足月兒進(jìn)行研究，通過對兩組進(jìn)行雙側(cè)大腦內(nèi)白質(zhì)微結(jié)構(gòu)核磁共振檢查和擴(kuò)散失蹤成像分析發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)的青少年中38%存在語言障礙問題，語言障礙的發(fā)生與胼胝體壓部和前聯(lián)合容量減少有關(guān)，并且其顳葉連接部的通路很小(大腦半球的暫時(shí)性連接可解釋57%的語言能力的變異)。這一點(diǎn)也支持近年來的研究結(jié)論：對于發(fā)育中的腦來說，語言發(fā)育的關(guān)鍵點(diǎn)在于大腦半球間的連接。Taylor等[22]對14～19歲極低出生體重(小于1 500g)早產(chǎn)兒和正?？刂平M的對照研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒的大腦體積比對照組更小，具有更大的側(cè)腦室，且胼胝體表面積更小?？刂迫X體積這一變量以后，兩組被試在白質(zhì)結(jié)構(gòu)、皮層下灰質(zhì)(GM)和小腦等方面仍存在差異；與皮層下灰質(zhì)相比，白質(zhì)減少與普遍的認(rèn)知缺陷相關(guān)性更大。這些研究結(jié)果表明，早產(chǎn)兒大腦結(jié)構(gòu)中的白質(zhì)部分似乎比灰質(zhì)更易于受損。

4 語言發(fā)育評估的相關(guān)量表

兒童語言發(fā)育是先天的能力和客觀經(jīng)驗(yàn)相互作用的結(jié)果，認(rèn)知發(fā)育和語言發(fā)育交互進(jìn)行，認(rèn)知發(fā)育是語言發(fā)育的基礎(chǔ)，語言發(fā)育有賴于認(rèn)知能力的發(fā)展。目前為止，各類兒童發(fā)育量表已達(dá)上百種之多。其中，被世界各國醫(yī)生廣泛采用的篩查量表是由70年代丹佛發(fā)育篩查量表(Denver Developmental Screening Test，DDST)發(fā)展而來的丹佛Ⅱ兒童發(fā)育篩查量表(Denver 1I Developmental Screening Test，DDST1I。診斷量表包括[7]：貝利嬰幼兒發(fā)育量表(Bayley Infant Neuro—Development Screen BINS)、巴特勒發(fā)展量表(Battelle Developmental Inventory，BDI)、格里菲斯量表(Grifith’s Scale)、麥卡錫兒童發(fā)育評價(jià)(Macarthur Child Devel—Opment Inventory，MCDI)等，這些量表均在認(rèn)知、粗大/精細(xì)運(yùn)動、適應(yīng)行為、語言發(fā)育等領(lǐng)域?qū)胗變旱陌l(fā)育水平進(jìn)行綜合評價(jià)。目前由AAP推薦并被廣泛應(yīng)用的明尼蘇達(dá)兒童發(fā)展量表(Minnesota Child Development Inventories，CDI)、父母評估兒童發(fā)展量表(Parents’Eva1 Uation of Developmental Status，PEDS)、年齡階段與發(fā)育行為問卷(Ages and Stages Questionnaires，ASQ)等父母(家庭)用篩查量表，在一定程度上提高了對兒童語言、精細(xì)動作、認(rèn)知、情緒行為等問題的預(yù)測性。這類量表除了具有較高精確性(假陽性率低)外，還有費(fèi)用低廉、篩查方法簡潔(2～15min)、多數(shù)父母可以自己獨(dú)立完成等優(yōu)勢。另外有研究顯示，在填寫量表、評估的過程中，父母對兒童發(fā)育水平變得敏感，在養(yǎng)育及幫助兒童方面變得主動，能夠協(xié)助兒科醫(yī)生早期識別和轉(zhuǎn)診發(fā)育遲緩兒童，提高了發(fā)育監(jiān)測的有效性。

4.1 語言發(fā)展量表的臨床應(yīng)用

目前，在兒童初級保健方面可信度高的統(tǒng)一的語言發(fā)育篩查工具仍相當(dāng)匱乏。針對嬰幼兒語言發(fā)育水平評價(jià)的有：早期語言發(fā)育進(jìn)程量表(Early Language Mile-stone Scale，LMS)、臨床適應(yīng)性量表(Clinical Adaptive Test，CAT)和臨床聽力語言發(fā)展量表(Clinical Linguistic and Auditory Milestone Scale，CLAMS)等 。CLAMS、LDS(語言發(fā)展調(diào)查)、SKOLD(語言發(fā)育篩查)、Levett-Muir以及早期語言發(fā)育進(jìn)程量表(Early Language Milestone Language)是目前靈敏度和特異性較高的篩查測驗(yàn)，國外多用于語言障礙篩查評估。Mossabeb 等[23]對178名出生胎齡為23～34周的早產(chǎn)兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在22～26月齡分別用LDS和Bayley III Scale進(jìn)行語言評估，結(jié)果存在明顯的相關(guān)性。

我國目前語言方面的檢查尚處于起步階段。臨床上進(jìn)行發(fā)育篩查，兒科醫(yī)生除使用兒科專業(yè)知識外，主要依賴于各類標(biāo)準(zhǔn)化的篩查和診斷性發(fā)育量表[24]?！秲和Z言障礙評定量表》與已標(biāo)準(zhǔn)化的智測方法間密切相關(guān)，通過對語法(主動時(shí)態(tài)、被動時(shí)態(tài)、過去式、將來時(shí)、條件句等)和段落的理解進(jìn)行全面測試，可作為臨床篩查語法障礙的工具之一。劉曉等(2007年)在建立上海市兒童0～35個月齡語言發(fā)育常模的基礎(chǔ)上編制《早期語言發(fā)育進(jìn)程量表》，量表包括“語音和語言表達(dá)”，“聽覺感受和理解”，“與視覺相關(guān)的感受和理解”3個部分，可對語言發(fā)育水平在0～35月齡兒童的各方面語言能力包括語法發(fā)育進(jìn)行評估，也可作為兒童語言干預(yù)目標(biāo)的制定依據(jù)。Macarthur 溝通發(fā)展量表(Macarthur Communicative Development Inventory,MCDI)是Fenson 等人在1993年為美國說英語兒童制定的語言與溝通發(fā)展量表。梁衛(wèi)蘭教授等2001年通過對MCDI進(jìn)行中文普通話版的標(biāo)準(zhǔn)化，按照漢語語法規(guī)律，修改完成了“中文早期語言與溝通發(fā)展量表-普通話版”(Chinese Commuicative Development Inventory Mandarin Version,CCDI)。CCDI主要包括“嬰兒溝通發(fā)展問卷-詞匯及手勢”和“幼兒溝通發(fā)展問卷-詞匯及句子”。其中“嬰兒溝通發(fā)展問卷-詞匯及手勢”適用于8～16個月齡，共含有411個詞，包含了嬰兒日常經(jīng)常聽到或用到的絕大多數(shù)詞匯。按照詞性和用途將其分為20類。主要通過詢問家長，子女對每一個詞匯屬于“不懂”、“聽懂”、還是“會說”?！坝變簻贤òl(fā)展問卷-詞匯及句子”適用于16～30個月齡，并按照詞形和用途將其分為24類，還包含了組詞、句子復(fù)雜程度、兒童表達(dá)的句子平均長度等。主要通過詢問家長，兒童對每一個詞匯屬于“不會說”還是“會說”。CCDI分為長表和短表，其中短表可用于門診的篩查。結(jié)合臨床發(fā)育評估結(jié)果，本量表可鑒別單純性語言遲緩兒童與精神發(fā)育遲滯、孤獨(dú)癥等兒童。

綜上所述，收集更多嬰幼兒的語言發(fā)育特征和進(jìn)程的資料，制定預(yù)防和治療語言障礙的干預(yù)措施是目前臨床嬰幼兒發(fā)育研究需要解決的問題。國內(nèi)外對小于32周的早產(chǎn)兒語言發(fā)育及其腦機(jī)制研究有較多的結(jié)果，但對于晚期早產(chǎn)兒(出生胎齡為34～36周的早產(chǎn)兒又被稱為“晚期早產(chǎn)兒”)[25]語言發(fā)育方面的研究資料很有限。因此，早產(chǎn)兒語言發(fā)展規(guī)律和進(jìn)程及其腦機(jī)制的研究并制定適合于早產(chǎn)兒的語言發(fā)育量表，必將有助于理解正常兒童語言發(fā)展及腦發(fā)育的一般規(guī)律和語言特異性規(guī)律。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：史曉薇]

Language development rule of infants and research progress of it

CAO Min-hui1,2, LIU Li-ming1

(1.FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China;
2.TheMaternalandChildHealthCareHospitalofWeinaninShaanxiProvince,ShaanxiWeinan712000,China)

Infants language development is an important performance of children neuropsychological development, and it is also the key to children’s socialization process. Mastering the language development rule of infants and preterm infants and the mechanism of brain function and then making a clear definition of the critical period of language development will contribute to early detection of language impairment, dyslexia and dysarthria and comprehensive intervention measures, so that children can get compensation which caused by congenital and acquired defect in the critical period for rich language information stimulation. Thus children’s socialization can be promoted to greatest extent. This article focused on language development rule of infants and preterm infants, and development scale on the language of infants at home and abroad was reviewed.

infants, preterm infants, language, development rule

2015-03-18

曹敏輝(1974-)，女，副主任醫(yī)師，在讀碩士研究生，主要從事兒童保健工作。

劉黎明，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.080

R714.2

A

1673-5293(2015)02-0391-04