付萬(wàn)科

（大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院，遼寧 大連 116041）

兒童部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的治療體會(huì)

付萬(wàn)科

（大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院，遼寧 大連 116041）

目的 探討兒童部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)量及手術(shù)方法。方法 回顧分析38例部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患兒的治療，均為戴全矯遠(yuǎn)視眼鏡治療≥6個(gè)月后仍殘留+10△以上內(nèi)斜視的患兒。將其分成2組，治療組19例按裸眼與戴鏡平均斜視度設(shè)計(jì)手術(shù)量，對(duì)照組19例以戴鏡后斜視角計(jì)算矯正斜視手術(shù)量。觀察治療效果。結(jié)果 治療組雙眼滿意17例（89.47%）不滿意2例（10.53%），對(duì)照組雙眼滿意11例（57.89%）不滿意8例（42.11%）。結(jié)論 兒童部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視戴全矯眼鏡半年以上仍不能恢復(fù)正位時(shí)，應(yīng)盡早考慮手術(shù)，手術(shù)是應(yīng)按照平均斜視度設(shè)計(jì)。術(shù)后由于調(diào)節(jié)所致內(nèi)斜視仍需要戴鏡矯正。

兒童；部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視；手術(shù)；平均斜視角

兒童部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視是小兒門診工作中常見(jiàn)的兒童斜視類型，這類內(nèi)斜視發(fā)病原因不是單一的，既包含調(diào)節(jié)因素，又具有非調(diào)節(jié)因素。其內(nèi)斜的一部分是調(diào)節(jié)增加所致，另一部分是由于解剖因素、先天性融合功能發(fā)育不良、或由于完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視未及時(shí)治療導(dǎo)致內(nèi)直肌功能過(guò)強(qiáng)所致［1］。患兒多合并有遠(yuǎn)視戴矯正眼鏡后斜視度數(shù)減小，但仍殘留部分斜視，剩余部分斜視需要手術(shù)治療。我們對(duì)接診的38例部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視兒童進(jìn)行手術(shù)治療，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2008年6月至2013年6月來(lái)我院就診的部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患兒手術(shù)治療38例?；純耗?0例，女18例。患兒年齡4～12歲，平均7.9歲。隨機(jī)分為2組，治療組19例，男性10例，女性9例；對(duì)照組男性9例，女性10例。38例患兒均行裂隙燈及眼底檢查，排除其他影響視力及眼位的病變，采用阿托品眼膏散瞳驗(yàn)光，全部病例均為遠(yuǎn)視（包括遠(yuǎn)視散光），伴有弱視26例，根據(jù)散瞳檢影驗(yàn)光結(jié)果戴全矯眼鏡，有弱視者積極進(jìn)行弱視治療。同時(shí)用三棱鏡加遮蓋法檢查33 cm及6 m裸眼及戴鏡的斜視度，用同視機(jī)檢查測(cè)定AC/A比值、同時(shí)視、融合功能等。配戴眼鏡治療6～12個(gè)月，再查患兒裸眼及戴鏡33 cm及6 m的斜視度，裸眼斜視度平均為+61.5△，戴矯正眼鏡后斜視度平均為+39.5△。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視是指戴全矯遠(yuǎn)視性眼鏡、雙光鏡或縮瞳消除調(diào)節(jié)因素，視遠(yuǎn)或視近內(nèi)斜減輕，但不能完全消除的內(nèi)斜視，且內(nèi)斜視度數(shù)≥+10△。看遠(yuǎn)斜視度小于看近斜視度+10△以上者為輔湊過(guò)強(qiáng)型（AC/A高）；看遠(yuǎn)與看近斜視度相等或相差低于+10△者為基本型（AC/A正常）；看遠(yuǎn)斜視度比看近斜視度大+10△以上者為分開不足型（AC/A低）。這類內(nèi)斜多為單側(cè)性并有弱視和異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。

1.3治療方法：對(duì)照組以戴鏡后殘留斜視度計(jì)算矯正手術(shù)量，治療組以裸眼和戴鏡的平均斜視度計(jì)算矯正手術(shù)量。手術(shù)方法根據(jù)AC/A比值及融合功能來(lái)確定：AC/A比值高、融合力低者，行內(nèi)直肌退后術(shù)，行非主導(dǎo)眼內(nèi)直肌退后術(shù)的適用于平均斜視度＜+25△者。行雙眼內(nèi)直肌退后術(shù)的適用于斜視角在+（25～50）△者；AC/A比值低、融合力相對(duì)較高者行外行直肌縮短術(shù)，行非主導(dǎo)眼內(nèi)直肌肉退后聯(lián)合外直肌縮短術(shù)的適用于斜視角在+（25～50）△者；行雙內(nèi)直肌退后聯(lián)合非主導(dǎo)眼外直肌縮短術(shù)的適用于平均斜視角＞+50△者。

1.4術(shù)后檢查：兩組術(shù)后隨診均在1年以上，隨診時(shí)檢查裸眼及戴鏡后看遠(yuǎn)和看近的斜視度。治療效果滿意：戴鏡后正位或仍內(nèi)斜但斜視度＜+10△；治療效果不滿意：戴鏡后仍有內(nèi)斜且斜視度＞+10△。

1.5統(tǒng)計(jì)方法：數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

治療組矯正滿意者17例，不滿意者2例；對(duì)照組滿意者11例，不滿意者8例。二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.91，P=0.005）。

3　討 論

對(duì)于部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患兒的治療應(yīng)先進(jìn)行阿托品眼膏散瞳后檢影驗(yàn)光，矯正全部遠(yuǎn)視性屈光不正，有弱視的要按照規(guī)范的治療方法治療弱視。治療6個(gè)月后復(fù)查視遠(yuǎn)及視近斜視度變化，如果內(nèi)斜度減少，但仍殘留+10△以上的內(nèi)斜視，則應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)方式以減弱單眼或雙眼內(nèi)直肌為主，這符合斜視手術(shù)的一般規(guī)律減弱術(shù)優(yōu)于加強(qiáng)術(shù)。

部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的患兒，正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)量對(duì)手術(shù)成功與否非常重要。Jampolsky認(rèn)為［2］對(duì)戴鏡后斜視度不穩(wěn)定的患兒要先戴鏡治療，待其斜視度穩(wěn)定后再行手術(shù)。我們對(duì)該組病例戴鏡觀察時(shí)間均為6個(gè)月以上，在此期間定期檢查斜視度。6個(gè)月后眼位穩(wěn)定仍殘留+10△以上內(nèi)斜視者，再行手術(shù)矯正治療。對(duì)照組設(shè)計(jì)肌肉調(diào)整手術(shù)量是依據(jù)戴完全矯正眼鏡后殘余的斜視度數(shù)來(lái)設(shè)計(jì)，治療組根據(jù)戴矯正眼鏡后殘余斜視角與裸眼斜視角的平均值來(lái)設(shè)計(jì)手術(shù)量，兩組比較，治療組取得了令人滿意的手術(shù)效果。對(duì)于斜視度數(shù)≤+50△的患兒，在設(shè)計(jì)手術(shù)量時(shí)要保留+10△內(nèi)斜視。如果過(guò)矯，手術(shù)后患者的調(diào)節(jié)與調(diào)節(jié)性集合不符合生理狀態(tài)，患者的調(diào)節(jié)是超長(zhǎng)的，容易引起視疲勞癥狀，眼位也不穩(wěn)定，手術(shù)盡量給予常規(guī)的手術(shù)量。對(duì)于斜視度數(shù)＞+50△的患兒，由于雙眼內(nèi)直肌退后有效的矯正范圍在+50△以內(nèi)［3］，所以需要增加外直肌縮短來(lái)矯正，此時(shí)內(nèi)直肌退后的手術(shù)量可以做超常量手術(shù)。王輝［4］認(rèn)為只要肌肉的作用方向仍位于該肌肉接觸弧的切線上，那么該肌肉將繼續(xù)發(fā)揮原有的作用，除非該肌肉的解剖附著點(diǎn)移到生理附著點(diǎn)之后，否則是不會(huì)產(chǎn)生明顯的眼球運(yùn)動(dòng)障礙的。我們?cè)谛g(shù)中實(shí)施的內(nèi)直肌退后量最大達(dá)8 mm，沒(méi)有超過(guò)功能赤道，也未見(jiàn)到肌肉功能障礙。

通過(guò)以上總結(jié)分析，我們認(rèn)為對(duì)于兒童部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視根據(jù)戴矯正眼鏡和裸眼斜視角的平均值來(lái)設(shè)計(jì)手術(shù)量，手術(shù)效果良好，易作首選手術(shù)設(shè)計(jì)方案。另外，兒童處于視功能發(fā)育階段，如果產(chǎn)生雙眼單視的基本條件受到破壞，則會(huì)阻止和干擾雙眼單視的健全發(fā)育或者使健全的雙眼單視功能發(fā)生失調(diào)，斜視是一個(gè)主要因素。因此對(duì)兒童部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視要及早手術(shù)，在患兒戴全矯眼鏡6個(gè)月后，斜視度穩(wěn)定、弱視的雙眼視力相接近即可進(jìn)行斜視矯正治療，同時(shí)術(shù)前應(yīng)該向患兒家長(zhǎng)解釋清楚手術(shù)只能解決非調(diào)節(jié)部分，而調(diào)節(jié)部分術(shù)后仍然需要戴眼鏡治療［5］。

［1］楊景存.眼外肌病學(xué)［M］.鄭州:鄭州大學(xué)出版社，2003:108.

［2］Jampolsky A.Pediatric ophthalmology and strabismus［M］// Transactions of the New Orleans.Academy of Ophthalmology［M］.New Yory:Raven，1986:362.

［3］李世蓮，葉嬰弗，吳戀娟，等.雙眼內(nèi)直肌后徙術(shù)矯正兒童先天性內(nèi)斜視［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2003，25（2）:822-823.

［4］王輝，崔達(dá).超常量手術(shù)治療大度數(shù)水平斜視三例報(bào)告［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26（26）:427-428.

［5］趙堪興.斜視矯正術(shù)設(shè)計(jì)的思考［J］.中華眼科雜志，2002，38（8）:507-509.

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1671-8194（2015）20-0116-02