單曉丹

（遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院ICU，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

高血壓性腦出血開(kāi)顱術(shù)后并發(fā)出血的ICU監(jiān)護(hù)研究

單曉丹

（遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院ICU，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

目的 研究分析高血壓性腦出血開(kāi)顱術(shù)后并發(fā)出血的ICU監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，預(yù)防不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。方法 將16例高血壓性腦出血開(kāi)顱術(shù)后并發(fā)再出血的誘發(fā)因素進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 高血壓性腦出血開(kāi)顱術(shù)后再出血，其血壓持續(xù)升高、體位變動(dòng)、情緒激動(dòng)、排便用力等為主要誘發(fā)因素。結(jié)論 開(kāi)顱術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，積極控制血壓，保持呼吸道及排便通暢，加強(qiáng)體位及身心護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)病情的預(yù)后有重要作用。

高血壓；腦出血；開(kāi)顱術(shù)；護(hù)理

隨著CT掃描、磁共振的廣泛應(yīng)用及臨床觀察水平和護(hù)理質(zhì)量的提高，對(duì)高血壓性腦出血開(kāi)顱術(shù)后并發(fā)再出血（下稱開(kāi)顱術(shù)后再出血）的診斷更及時(shí)、準(zhǔn)確。本院ICU 2010年1月至2014年10月收治100例高血壓性腦出血患者行開(kāi)顱手術(shù)，其中16例術(shù)后并發(fā)再出血。經(jīng)密切觀察病情、積極治療，取得了較好效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組16例，男6例，女10例，年齡最小28歲，最大90歲，平均63歲。術(shù)后24 h內(nèi)確診再出血4例，2～10 d 8例，＞10 d 4例。主要癥狀及體征：神志恍惚4例，神志清醒轉(zhuǎn)昏迷8例，持續(xù)昏迷4例；嘔吐6例，抽搐2例，瞳孔改變8例，肢體運(yùn)動(dòng)障礙12例。出血部位均位于原手術(shù)區(qū)，出血量20～80 mL。行血腫清除術(shù)10例，腦室外引流術(shù)4例，保守治療2例。10例治愈；6例死亡，其中腦出血量較大導(dǎo)致死亡4例，并發(fā)肺部感染伴消化道大出血、腎功能衰竭死亡各2例。

2　誘發(fā)因素分析

根據(jù)臨床綜合分析及文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]，開(kāi)顱術(shù)后并發(fā)再出血的誘發(fā)因素可能與下列原因有關(guān)。

2.1血壓持續(xù)升高：術(shù)后持續(xù)高血壓，加上患者凝血機(jī)制障礙，致手術(shù)殘腔創(chuàng)面廣泛滲血而形成血腫。本組16例中，因血壓控制不佳致再出血10例，雖然應(yīng)用降壓藥積極控制血壓，但未能有效地控制，血壓高達(dá)24～30/16～17 kPa。

2.2體位變動(dòng)：出血量較大的患者，血腫清除后留有較大殘腔，當(dāng)大幅度翻動(dòng)、躁動(dòng)不安（如猛烈搖頭、咳嗽），造成腦組織移位，過(guò)度牽拉，血管撕裂致出血。本組2例拔除氣管插管時(shí)出現(xiàn)猛烈搖頭致再出血。

2.3情緒激動(dòng)：患者常伴有失語(yǔ)、肢體癱瘓，生活不能自理，容易出現(xiàn)情緒激動(dòng)，致血壓升高而再出血。本組6例術(shù)后再出血與此有關(guān)。

2.4排便用力：本組2例排便時(shí)用力過(guò)猛致血壓突然升高，導(dǎo)致再出血。

3　臨床護(hù)理觀察

3.1意識(shí)觀察：術(shù)后并發(fā)再出血患者主要表現(xiàn)為進(jìn)行性意識(shí)障礙，通過(guò)回答問(wèn)題、肢體運(yùn)動(dòng)和對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)來(lái)觀察有無(wú)意識(shí)障礙及障礙程度，常用格拉斯哥（GCS）計(jì)分來(lái)評(píng)定。對(duì)術(shù)后麻醉已消失但仍未清醒者應(yīng)提高警惕；麻醉清醒后又出現(xiàn)躁動(dòng)、嗜睡，甚至昏迷者更應(yīng)注意。本組有8例出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙，其中4例術(shù)后24 h內(nèi)再出血患者，術(shù)后清醒，能正確回答問(wèn)題，GCS評(píng)分10～12分，24 h內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙，GCS評(píng)分6～8分，CT檢查示手術(shù)區(qū)有出血，量20～30 mL，即行血腫清除術(shù)，預(yù)后良好[3-4]。

3.2瞳孔觀察：瞳孔的變化是顱內(nèi)再出血觀察的主要指標(biāo)之一，對(duì)判斷病情非常重要。當(dāng)發(fā)現(xiàn)術(shù)野區(qū)同側(cè)瞳孔先縮小后進(jìn)行性擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，同時(shí)伴有意識(shí)障礙，應(yīng)警惕手術(shù)同側(cè)再出血的可能。本組有8例出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大，同時(shí)伴有不同程度意識(shí)障礙，CT證實(shí)顱內(nèi)再出血，其中4例行血腫清除術(shù)，2例行腦室外引流，2例保守治療后8例轉(zhuǎn)危為安[5-6]。

3.3生命體征觀察：16例患者均監(jiān)測(cè)生命體征，每30～60 min 一次。尤其對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)，如術(shù)后出現(xiàn)難以控制的血壓升高，應(yīng)結(jié)合其他觀察指標(biāo)分析有無(wú)再出血。術(shù)后再出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，顱內(nèi)壓升高的患者，可表現(xiàn)為血壓升高、脈搏緩慢且洪大、呼吸慢而淺（二慢一高），應(yīng)及時(shí)處理，積極治療。如未能及時(shí)治療并解除腦受壓，則進(jìn)入晚期失代償期，出現(xiàn)脈搏快而弱，血壓下降，呼吸異常或突然停止。本組病例均有不同程度的顱內(nèi)壓增高，其中4例死亡者再次手術(shù)前出現(xiàn)血壓下降、心率加快[7-8]。

3.4肢體活動(dòng)觀察：注意與原發(fā)癥狀相比較，如有一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙而術(shù)后未能改善甚至加重，應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)再出血的存在。本組2例術(shù)畢神志清楚，雙側(cè)瞳孔等圓、等大，一側(cè)肢體肌張力4級(jí)，30 min后出現(xiàn)嗜睡，檢查該肢體肌張力1級(jí)，隨后出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，立即手術(shù)清除血腫40 mL，預(yù)后良好。

4　臨床護(hù)理措施

4.1積極控制血壓，防止術(shù)后再出血：對(duì)高血壓患者持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，特別是血壓變化尤為重要。血壓過(guò)高者按醫(yī)囑給予降壓藥，使血壓控制在20～21.3/12～13.3 kPa，同時(shí)嚴(yán)格控制藥物濃度及速度，血壓下降不能過(guò)快，以免引起心臟供血不足。本組有10例術(shù)后出現(xiàn)難以控制的血壓升高（24～30/16～17 kPa），致手術(shù)創(chuàng)面廣泛出血再次形成血腫。

4.2保持正確臥位：開(kāi)顱術(shù)后2～3 d應(yīng)保持頭部平臥位，對(duì)顱內(nèi)血腫較大、術(shù)后留有較大腔隙的患者，盡量采取平臥或健側(cè)臥位，頭部保持中位，避免前屈、術(shù)后留有較大的腔隙的患者，盡量采取平臥或健側(cè)臥位，頭部保持中位，避免前屈、過(guò)伸。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢，翻身以30°～50°為宜，同時(shí)盡量避免過(guò)度刺激和連續(xù)護(hù)理操作[9-10]，以免大幅度翻動(dòng)造成血壓升高、腦組織移位，過(guò)度牽拉血管撕裂而出血。

4.3保持呼吸道通暢：常規(guī)予持續(xù)低流量吸氧、舌根后墜者應(yīng)用口咽通氣管，以保持呼吸道通暢。氣管插管者，管道固定并按需及時(shí)吸凈氣管及口腔分泌物，拔管前30 min給予地塞米松10 mg靜脈注射，以防喉頭水腫。行氣管切開(kāi)者，在氣管切開(kāi)前30 min給予20%甘露醇250 mL靜脈快速輸入。頭部置水平位稍后仰，不超過(guò)10°術(shù)中防止壓迫氣管兩旁的頸部血管。氣管套管放置成功后立即將頭部調(diào)整為最佳位置。在氣管拔管前，應(yīng)使收縮壓低于平時(shí)血壓的4～8 kPa，充分吸痰后拔管，防止患者因拔管刺激而躁動(dòng)不安，使血壓升高[11-12]。

4.4加強(qiáng)身心護(hù)理：患者常伴有失語(yǔ)、肢體癱瘓、生活不能自理，再加上對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)，很容易產(chǎn)生急躁、焦慮和恐懼心理。因此，一方面給患者以精神安慰，對(duì)患者的顧慮給予解釋和指導(dǎo)，另一方面向家屬說(shuō)明本病容易再出血，并詳細(xì)介紹再出血的誘因和預(yù)防方法，以提高其認(rèn)識(shí)能力，取得患者及家屬的合作。

4.5保持排便通暢：教會(huì)患者在排便時(shí)用力呼氣，以防止血壓升高。便秘者給予番瀉葉沖服或口服乳果糖、蓖麻油，必要時(shí)用開(kāi)塞露通便。對(duì)尿潴留者予聽(tīng)流水聲、熱敷腹部等誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)應(yīng)給予導(dǎo)尿[13]。

5　討 論

針對(duì)臨床對(duì)高血壓腦出血開(kāi)顱術(shù)后并發(fā)出血患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)的觀察，采取控制血壓、保持正確臥位、保持呼吸道、排便通暢、加強(qiáng)身心護(hù)理的重要性[14-15]。

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R544.1

B

1671-8194（2015）32-0105-02