楊偉朋　指導　闕華發(fā)

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

·專家經驗·

闕華發(fā)教授治療下肢丹毒的經驗*

楊偉朋指導闕華發(fā)△

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

下肢丹毒名醫(yī)經驗闕華發(fā)

下肢丹毒是由溶血性鏈球菌侵入皮膚所致的一種網狀淋巴管及其周圍軟組織的急性感染，是臨床的常見病、多發(fā)病。西醫(yī)常規(guī)采用抗生素治療，但復發(fā)率較高，嚴重者反復發(fā)作可引起慢性淋巴水腫，演變成象皮腫。中醫(yī)對本病的認識早在《黃帝內經》中就有所載，后世醫(yī)家不斷發(fā)展，對本病的治療能夠取得良好的療效。闕華發(fā)教授師承顧氏外科名家陸德銘、唐漢鈞教授，對下肢丹毒的診療具有獨到見解，臨床療效顯著。筆者有幸隨師侍診，收獲良多，現將闕師治療下肢丹毒經驗總結如下。

1　三辨模式，三位一體

辨病、辨證、辨體是中醫(yī)學臨床診療的主要手段。病即疾病，是指在致病因素作用下，人體陰陽失衡、臟腑機能失和、機體整體性的平衡失調的反映。辨病著眼于疾病整個過程的病理演變，掌握疾病的共性規(guī)律，從整體、宏觀水平認識疾病的病位、病性、病勢、邪正關系及疾病的發(fā)展變化規(guī)律。正如清代徐靈胎《蘭臺規(guī)范》指出“欲治病者，必先識病之名，能識病名，而后求其病之所由生，知其所有生，又當辨其生之因各不同，而病狀所由異，然后考其治之之法，一病必有主方，一病必有主藥”。辨證，就是在中醫(yī)學理論指導下，通過中醫(yī)思維及分析四診所得，辨明病因、病位、病性等本質，揭示疾病發(fā)展現階段的主要矛盾，在疾病共性規(guī)律基礎上進一步補充和深化不同疾病的個體的特點。體質決定著人體對某種致病因子的易感性和對某種疾病的易罹性，并決定機體反應性，從而而影響著疾病性質和病理過程及轉歸，是疾病發(fā)生、發(fā)展的基礎。證候的產生是以體質為基礎的，且體質影響證候的性質。辨體質是針對體質進行判斷，指導臨床治療，使治療更具針對性。

闕師認為辨病辨證辨體相結合，三位一體是治療下肢丹毒取得良好療效的關鍵。下肢丹毒的發(fā)生總由患者素體血分有熱，感受濕熱之邪，或有皮膚破損，邪毒乘隙而入，濕熱邪毒蘊結，不得內泄，郁于肌膚，外發(fā)為病。首辨疾病種類，治宜涼血清熱、解毒化瘀，方用犀角地黃湯加減。又如徐靈胎所云“凡病之總者為病，而一病有數癥”。辨證施治是中醫(yī)學的特色和精華，臨證中闕師將下肢丹毒分為濕熱毒盛、濕熱瘀阻、氣虛血瘀，隨癥加減用藥。體質因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸中起著重要作用，制約和影響證候的變化，在病、證、體三者中，體質因素尤為重要。診察疾病，辨識證候，應時刻關注體質狀態(tài)，誠如《素問·征四失論》所說“診不知陰陽逆從之理……不適貧富貴賤之居，坐之薄厚，形之寒溫，不適飲食之宜，不別人之勇怯，不知比類，足以自亂，不足以自明”。闕師診病中尤擅辨體，陽虛明顯者常加生黃芪、附子、桂枝、肉桂等，陰虛明顯者常加生地黃、麥冬、玄參、石斛、北沙參等，氣虛明顯者常加生黃芪、白術、黨參、茯苓等，血瘀明顯者常加當歸、川芎、丹參、三棱、莪術、桃仁、紅花等。

2　活血通絡，貫徹始終

2.1濕熱毒盛—涼血清熱活血以局部皮膚焮紅腫脹，灼熱疼痛為主，伴惡寒高熱，頭痛骨楚，胃納不香，口干苦，便秘溲赤。舌紅，苔薄黃膩，脈洪數。闕師認為下肢丹毒的發(fā)生總由素體血熱，感受濕熱之邪，或有皮膚破損，邪毒侵入而發(fā)。然局部氣血凝滯、經絡阻隔是其發(fā)病的關鍵。正如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云“癰疽原是火毒生，經絡阻隔氣血凝”。氣血凝滯，日久化瘀，瘀久化火乃成毒，熱毒內熾又燔營為瘀，血熱之毒與煎熬瘀血相互搏結而成丹毒。治療上除用涼血清熱之法外，還注重和營活血法的應用，兩法相配，促使血分熱毒得解，經絡氣血得通。常用生地黃、赤芍、丹參、虎杖、紅藤、蒲公英等既清熱解毒又活血化瘀，并注重應用當歸、丹參、澤蘭、川芎等和營活血。

2.2濕熱瘀阻—益氣活血利濕經治療患者體溫平，局部皮膚焮紅灼熱有所緩解。以局部皮膚暗紅腫脹、作熱疼痛為主，伴見局部皮膚色素沉著，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦滑。闕師認為本類患者感受熱毒之邪耗氣傷陰，正如《內經》云“壯火食氣”，或大量應用苦寒藥物冰凝血脈或損傷脾胃，脾胃傷敗，氣血虧虛，因虛致瘀，瘀阻脈絡，氣血凝滯。然濕性黏膩、纏綿，難易驟去，濕熱之邪蘊蒸，耗傷營陰，營血稠厚，運行澀滯。致使毒邪不能外散，導致局部僵持不化，故見局部暗紅腫脹。故方中減少涼血清熱藥的應用，加用清熱利濕之品（萆薢、車前草、澤瀉）和益氣活血之品（黃芪、黨參、白術、茯苓、當歸、桃仁、雞血藤）。

2.3痰瘀阻絡—扶正活血利水丹毒反復發(fā)作，形成大腳風（象皮腿）。下肢腫脹明顯，朝消暮腫，后期皮膚粗糙，韌性如象皮，舌苔薄白或膩，脈沉細。闕師認為本證濕濁之邪漸化，然水腫未消，多為血瘀津停、痰凝阻絡、水泛肌膚所致，治療重用活血化瘀藥以達從血治水的目的。然其根本在于“久病體虛”“久病必瘀”，又“氣能化水”，“脾胃為氣血生化之源”，應兼以扶正，以達“氣行則血行”。臨床常用黃芪、白術、茯苓等補氣運脾以利水，三棱、莪術、澤蘭、牛膝、路路通、益母草等活血化瘀以利水。

3　注重皮損，局部辨證

闕師認為治療下肢丹毒，在涼血清熱、解毒化瘀的全身辨證的基礎上，臨證當結合局部表現辨證施藥。本病在臨床上可分為紅斑性丹毒、水皰性丹毒、紫癜性丹毒和壞死性丹毒。一般患者以局部紅斑為主，壓之褪色，多為血分熱毒熾盛所致，治療以涼血清熱解毒，若紅斑上伴有水皰，多為兼挾濕毒為患，應加用土茯苓、茵陳、虎杖等清熱利濕之品。紫癜性丹毒局部紅斑壓之不褪色，多為血熱挾瘀所致，臨床當加用紫草、水牛角、白茅根等涼血消斑之品。局部組織壞死糜爛者，多為熱毒熾盛，而致熱盛肉腐，臨床應加用半枝蓮、地丁草、蒲公英等清熱解毒之品。

4　典型案例

案例1：俞某，男性，48歲。2011年2月23日初診。主訴：雙下肢紅腫熱痛2 d。2月前患者在無明顯誘因下突發(fā)左下肢紅腫熱痛，伴發(fā)熱，T：38.9℃。在外院診為丹毒，予抗生素治療1月后痊愈。2 d前患者因進食海鮮后雙下肢突發(fā)紅腫熱痛，伴發(fā)熱，T：38.5℃，曾在外院予抗生素治療，無明顯療效。有足癬史?？滔拢弘p下肢腫痛，作癢，口稍干苦，胃納可，胃脘舒，大便偏干，夜寐安。診查：雙下肢足背及小腿部暗紅腫脹，捫之作熱，觸痛明顯。雙足趾縫間脫屑。舌質暗紅，舌苔薄黃膩，舌邊有齒痕，脈弦。診斷：丹毒（濕熱瘀阻）。治擬：涼血清熱解毒，和營利濕消腫。方藥以犀角地黃湯合四妙丸加減：生地黃30 g，赤芍30 g，丹參15 g，蒼術9 g，黃檗9 g，薏苡仁12 g，土茯苓30 g，虎杖15 g，牛膝9 g，忍冬藤15 g，車前草15 g，生甘草6 g。7劑，每日1劑水煎，分早晚溫服。二診：2011年3月2日。雙下肢暗紅疼痛消失，腫脹減輕，胃無不適，大便暢。舌質暗紅，舌苔薄黃膩，舌邊有齒痕，脈弦。證屬濕瘀交阻。治宜益氣化瘀、利濕通絡。方用補陽還五湯合四妙丸加減。生黃芪30 g，黨參15 g，蒼術9 g，炒白術9 g，云茯苓30 g，當歸9 g，生地黃9 g，赤芍15 g，丹參15 g，川芎9 g，三棱12 g，莪術30 g，澤蘭15 g，黃柏9 g，薏苡仁15 g，澤瀉15 g，路路通30 g，牛膝15 g，生甘草6 g。7劑，每日1劑水煎，分早晚溫服。三診：2011年3月9日。雙下肢腫脹消失，捫之稍硬，胃無不適，大便暢。舌質暗紅，舌苔薄黃膩，舌邊有齒痕，脈弦。治宜益氣化瘀、通絡消腫。方用補陽還五湯加減：生黃芪30 g，黨參15 g，蒼術9 g，炒白術9 g，云茯苓12 g，當歸9 g，生地黃9 g，赤芍15 g，丹參15 g，川芎9 g，三棱12 g，莪術30 g，澤蘭15 g，路路通30 g，留行子15 g，白芥子9 g，牛膝15 g，生甘草6 g。14劑，每日1劑水煎，分早晚溫服。四診：2011年3月23日。雙下肢腫硬消失，胃無不適，大便暢。舌質暗紅，舌苔薄黃膩，舌邊有齒痕，脈弦。治宜益氣化瘀、通絡消腫。方用補陽還五湯加減以鞏固療效。生黃芪30 g，黨參15 g，蒼術9 g，炒白術9 g，云茯苓12 g，當歸9 g，生地黃9 g，赤芍15 g，丹參15 g，川芎9 g，三棱12 g，莪術30 g，澤蘭15 g，路路通30 g，留行子15 g，白芥子9 g，牛膝15 g，生甘草6 g。14劑，每日1劑水煎，分早晚溫服。

按語：丹毒多由于火邪侵犯，血分有熱，熱毒蘊結肌膚而發(fā)；發(fā)于下肢者，又稱流火，多兼濕熱之邪侵犯而成。本病患者因飲食不節(jié)，以致脾胃運化失常，濕邪內生，加之素有足癬，皮膚破損，邪毒乘隙而入內外相合所致。結合患者舌質暗紅，舌苔薄黃膩，舌邊有齒痕，脈弦，四診合參，證屬濕熱瘀阻，治宜涼血清熱解毒，和營利濕消腫為大法。以生地黃、赤芍清熱涼血；以蒼術、黃柏、生薏苡仁、川牛膝苦寒清熱燥濕之品清流潔源、清熱利濕，加用土茯苓、虎杖增強清利濕熱之效；丹參、忍冬藤清熱活血通絡；車前草通利小便，清泄?jié)駸?，促濕熱由小便而解，使邪有出路；諸藥相和，標本兼顧，使?jié)駸岬贸}絡暢通。服藥7劑后，局部暗紅疼痛消失，腫脹漸退，血熱火毒已消，然濕性粘膩、纏綿，難以驟去，濕邪壅滯于經絡，濕瘀交阻，脈絡不暢，營血回流受阻，水津外溢，流注下肢而為腫，致使局部腫脹難消?！熬貌”仞觥薄熬貌∪虢j”，結合患者舌質暗紅，舌苔薄黃膩，舌邊有齒痕，脈弦，四診合參，證屬濕瘀交阻，治宜益氣化瘀，利濕通絡。方用補陽還五湯及四妙丸加減，并據《金匱要略》“血不利則為水”及《血證論》“瘀血化水亦為水腫”的理論，加用澤蘭、路路通等活血利水消腫之品，并用三棱、莪術破血逐瘀藥物加強和營消腫之功；“氣能化水”，又能“行血”“行津”，氣行則血行，氣虛則津停。重用生黃芪，以期補氣活血及補氣利水。又7劑，腫脹已消，捫之稍硬，加用白芥子、留行子以通絡消腫而取顯效。

案例2：患者王某，男性，70歲。2014年9月3日。因“左下肢紅腫熱痛半月”就診。半月前患者在無明顯誘因下，突發(fā)雙側腹股溝酸疼，發(fā)熱39.5℃，次日左小腿前側出現紅腫熱痛，向上蔓延至大腿下部。至我院急診予靜滴復美欣，口服四妙丸、外敷金黃膏，體溫恢復正常，但左小腿紅腫疼痛未見好轉。就診時患者左小腿紅腫熱痛，身熱平，胃納尚可，夜寐欠安，二便調。診見：患者左小腿暗紅腫脹呈斑片狀，邊界清楚，上至髕骨下10 cm，下至踝部，表面緊張光亮，尤以脛前明顯，壓之褪色，放手即復，局部皮溫升高，觸痛（+）。雙足膚溫正常，趾間稍脫屑，無明顯水皰、糜爛，左側腹股溝捫及大小不等腫大淋巴結，大者約1 cm×1 cm，質韌，與皮膚不粘連，推之移動，壓痛明顯。舌體稍大，運動正常，舌質暗紅，邊有齒痕，舌苔黃膩，中有裂紋，舌下脈絡瘀滯，脈弦。辨為丹毒之濕熱瘀阻證，治以清熱利濕、活血化瘀。方用犀角地黃湯合四妙丸加減：生地黃、赤芍各30 g，牡丹皮9 g，蒼術12 g，黃柏9 g，薏苡仁15 g，土茯苓30 g，虎杖15 g，蛇舌草30 g，蒲公英15 g，當歸12 g，牛膝12 g，生甘草6 g。7劑，每日1劑水煎，分早晚溫服。局部外敷玄明粉、金黃膏，每日1次。足趾間予金達克寧外涂。1周后患者左小腿腫脹疼痛消失，膚色暗紅褪去，局部出現蛻皮，兩側腹股溝腫大淋巴結消失，自覺無不適癥狀，續(xù)服上方5劑，以鞏固療效。

按語：下肢丹毒的發(fā)生總由血熱火毒為患。中醫(yī)學將下肢部的丹毒稱之為“流火”或“腿游風”。濕熱毒邪結于下肢，則見局部膚溫升高；血受熱邪煎熬成“瘀”以致膚色暗紅腫脹；邪阻經絡，氣血運行不暢，故見局部疼痛。處方予生地黃、赤芍、牡丹皮以涼血清熱，蛇舌草、蒲公英清熱解毒，蒼術、黃柏、薏苡仁、土茯苓、虎杖清熱利濕。本例患者已經抗生素治療，但局部紅腫熱痛未明顯改善，責之于“濕”“瘀”。故在本例治療中，在涼血清熱解毒的基礎上，著重加用活血、利濕藥物：當歸補血活血，牛膝活血利水并引藥下行；蒼術、黃柏、薏苡仁、土茯苓、虎杖清熱利濕。局部外用金黃膏、玄明粉外敷清熱解毒、消腫止痛。內外合治，濕利瘀化，腫消痛減，7劑奏效。

R249.8

A

1004-745X（2015）12-2122-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.017

2015-07-19）

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)學術流派傳承工作室建設項目；上海市“海派中醫(yī)”傳承研究項目（No.ZYSNXD-CCAPGC-JD002）；上海市中醫(yī)藥領軍人才建設項目（No.ZYSNXD-RC-LJRC）

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