李尚明，孟憲忠，李貞晶，瞿昱，任敏

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;2.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院，上海 201299)

肩袖就是由肩關(guān)節(jié)的4個(gè)肌腱構(gòu)成的類似于袖口樣的組織，其包裹、并控制著肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，肩袖損傷就是其直接或間接的損傷而引起的疼痛及活動(dòng)受限?；颊呋技绯蕰r(shí)發(fā)性疼痛，常在休息患側(cè)臥位時(shí)痛醒或者勞累后愈發(fā)疼痛。疼痛是患者前期癥狀及就診的重要因素［1］，占門診肩部疾患的17%～41%［2］。病理因素包括:組織退化、損傷、血管原因等，此類因素相互作用，引起肩袖的撕裂［3］。

目前肩袖損傷的治療，主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療，從患者依從性和接受度方面，一般多以非手術(shù)治療為主。手術(shù)治療適合較大撕裂的肩袖損傷，非手術(shù)治療主要針對(duì)中小型撕裂的肩袖損傷。非手術(shù)治療方法較多，傳統(tǒng)治療肩袖損傷主要有:局部封閉、服用中藥制劑、非甾體類抗炎藥、針刺、艾灸及推拿等，雖然部分治療方法能夠緩解疼痛，但易反復(fù)，且病程相對(duì)較長(zhǎng)，或者治療效果不甚理想，導(dǎo)致患者疼痛難忍，有甚者徹夜難眠，迫切需要行之有效的治療方法，來擺脫這種疾患。近些年來，隨著國(guó)內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，物理因子治療逐漸普及，康復(fù)療法也在不斷改進(jìn)，為肩袖損傷的治療提供了一個(gè)新的選擇。傳統(tǒng)治療方法結(jié)合康復(fù)治療技術(shù)，衍生出了一系列治療方法，有利于緩解肩袖損傷的疼痛，中止病情發(fā)展、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常功能活動(dòng)［4］。本文針對(duì)臨床實(shí)際的需要，收集相關(guān)文獻(xiàn)、探討近年來應(yīng)用傳統(tǒng)治療結(jié)合康復(fù)療法治療肩袖損傷的研究。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)結(jié)合康復(fù)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有針刺、艾灸、中藥、推拿、拔罐等，在治療關(guān)節(jié)、軟組織疾患方面具有上千年的歷史。治療肩袖損傷方面，目前臨床也有較多的應(yīng)用，且有相對(duì)較好的臨床療效，但針刺具有疼痛，中藥較苦，患者接受度較差，結(jié)合康復(fù)療法，則能夠縮短治療時(shí)間，減少治療痛苦，較快恢復(fù)正常的肩關(guān)節(jié)功能。

1.1 中藥制劑結(jié)合理療

應(yīng)用中藥制劑結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理療在臨床上較為常用，中藥具有成本低，毒副作用小，針對(duì)肩袖損傷，應(yīng)用活血化瘀，通絡(luò)止痛的方藥結(jié)合理療，往往能取得較好的臨床療效。

胡建威等［5］認(rèn)為中藥制劑對(duì)肩袖損傷的治療具有重要的作用，采用制動(dòng)及中頻、超短波等常規(guī)理療基礎(chǔ)上，應(yīng)用痹祺膠囊，口服，Tid，每次4粒，1個(gè)療程3周，總有效率達(dá)90.0%?？梢娭兴幹苿┙Y(jié)合康復(fù)理療治療肩袖損傷也具較好的療效，臨床除了采用非甾體類抗炎藥之外，中藥制劑也是常規(guī)用藥，且對(duì)消化道刺激較小，患者接受程度高。

1.2 推拿手法結(jié)合中醫(yī)定向透藥

推拿手法在肌肉、肌腱等軟組織損傷，關(guān)節(jié)疼痛及受限方面具有較好的療效，肩袖損傷常伴隨肩部疼痛及活動(dòng)不便，采用相應(yīng)的推拿手法具有舒經(jīng)活絡(luò)，行血通絡(luò)止痛的療效。中醫(yī)定向透藥應(yīng)用中頻電流將藥物靶向病灶，直達(dá)患處，有利于藥物發(fā)揮作用，提高臨床療效。

翟逸如等［6］采用手法結(jié)合中醫(yī)定向透藥療法治療非32例巨大性肩袖損傷患者，以放松手法為主，先在肩部及周圍肌肉處采用滾法往返治療，患部疼痛處采用拿捏、揉法、點(diǎn)按肩井等肩袖及肩周的主要穴位，配合中醫(yī)定向透藥，采用特制的貼片，中藥組成有當(dāng)歸、紅花、肉桂等活血化瘀止痛的中藥，將電極片放置在患者疼痛部位，治療20min，總有效率為93.75%。

孫琦等［7］也采用手法結(jié)合中醫(yī)定向透藥療法治療28例，將肩袖損傷患者分為急性、亞急性、慢性3個(gè)分期進(jìn)行推拿手法分期治療。急性期為炎性疼痛期，主要采用放松手法，先在患側(cè)肩部肌肉采用滾法治療，肩部疼痛處采用拿捏、點(diǎn)按肩井等肩袖及肩周的主要穴位;亞急性期為緩解期，在上期治療基礎(chǔ)上引入肌腱彈撥，特別是肌腱起止點(diǎn)處;慢性期有關(guān)節(jié)黏連、活動(dòng)障礙等，在上述治療上再采用運(yùn)肩托肘法等手法用以松解關(guān)節(jié)，防止黏連。各期均結(jié)合中醫(yī)定向透藥療法，將電極片放置在患者疼痛部位，治療20min，總有效率為96.4%。

推拿手法能夠改善肩部血液循環(huán)，加速肩袖積液的吸收，改善關(guān)節(jié)受限，防止黏連，結(jié)合中醫(yī)定向透藥活血止痛、化瘀行血，肩袖損傷能夠得到較快的治療。

1.3 傳統(tǒng)綜合治療結(jié)合康復(fù)治療

應(yīng)用活血化瘀的中藥，能夠舒經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛;應(yīng)用推拿松解手法能夠防止黏連，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度;應(yīng)用針刺療法，能夠直抵病灶，舒經(jīng)活絡(luò)。將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的各種治療方法綜合應(yīng)用治療疾患，不僅是目前傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科室的常見治療方式，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科室不可或缺的輔助手段。

王明舉［8］采用綜合中醫(yī)康復(fù)治療肩袖損傷12例，應(yīng)用推拿手法以按揉法、拿法、滾法等手法為主，內(nèi)服血府逐瘀湯等活血化瘀湯藥，外用以行氣止痛藥物，如消腫散或紅花油等，針刺主要取患側(cè)肩袖及肩周的主要穴位，捻轉(zhuǎn)瀉法10min，配合電針治療20min后起針，還有采用封閉進(jìn)行痛點(diǎn)注射結(jié)合超聲與干擾電等理療，臨床上取得較好的療效。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療方法較多，臨床應(yīng)用也較為廣泛和悠久，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)多樣的治療方法，患者能夠盡早的恢復(fù)肩部功能活動(dòng)。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合康復(fù)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肩袖損傷除手術(shù)治療外，主要有服用非甾體類抗炎藥、高壓氧療、注射封閉、沖擊波等，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，逐漸意識(shí)到康復(fù)療法結(jié)合傳統(tǒng)方法治療肩袖損傷，較單純應(yīng)用一種療法或簡(jiǎn)單結(jié)合其他方法治療，能取得更好的療效，更有利于緩解肩部疼痛，恢復(fù)肩部活動(dòng)功能。甚至肩袖損傷手術(shù)后，也常結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練、理療等康復(fù)療法，防止術(shù)后黏連，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。

2.1 康復(fù)醫(yī)學(xué)物理因子療法及運(yùn)動(dòng)療法的結(jié)合

肩袖損傷的康復(fù)治療，臨床常用超聲、超短波、微波、中頻電刺激、沖擊波、直流電離子導(dǎo)入、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等方法組合治療，是非手術(shù)方法里的重要治療手段，能較快的緩解疼痛，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，臨床療效顯著。

高杰等［9］用綜合康復(fù)療法即康復(fù)訓(xùn)練療法、超聲治療配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，治療肩袖損傷治療57例患者，超聲波在患處回旋接觸治療;康復(fù)訓(xùn)練療法，每次做2組，兩組間歇2min，2次/d;關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，每次20min，2次/d?？傆行蔬_(dá)87.72%。

陳裔英等［10］用運(yùn)動(dòng)康復(fù)配合物理療法治療，觀察組采用超聲治療及中藥離子導(dǎo)入治療;中藥離子導(dǎo)入采用活血化瘀類的藥物;運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法，主要為訓(xùn)練肌力及肩關(guān)節(jié)功能，包括ROM鍛煉、牽伸鍛煉還有增強(qiáng)肌力等鍛煉，對(duì)照組除無運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療外，其余均與觀察組一致，兩組均3周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后比較療效。結(jié)果表明，觀察組總有效率達(dá)90.9%，比對(duì)照組的64%要好。

萬里等［11］采用持續(xù)平移性關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)技術(shù)結(jié)合其他理療。對(duì)照組采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、理療及運(yùn)動(dòng)療法。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上對(duì)肩關(guān)節(jié)增加持續(xù)平移性關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)治療。對(duì)肩部采用持續(xù)平移性關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)技術(shù)，含有:對(duì)肩胸關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)的持續(xù)平移性關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)。結(jié)果表明，觀察組的功能評(píng)分均提高及ROM顯著好于對(duì)照組。

康復(fù)醫(yī)學(xué)近年來發(fā)展迅速，治療儀器、技術(shù)、方法更新較快，學(xué)科內(nèi)部的治療方法也在不斷的交叉發(fā)展，肩袖損傷的治療效果也在不斷的提高。

2.2 非甾體類抗炎藥(NSAIDS)結(jié)合康復(fù)治療

NSAIDS的臨床應(yīng)用有百余年的歷史，具有止痛、消炎效果，廣泛應(yīng)用于炎性疾病、Rheumatoid Disease、Rheumatic Disease、疼痛等的治療，近年來發(fā)現(xiàn)可用于Tumours的預(yù)防［12］，應(yīng)用僅次于Antibiotics、Vitamin的第3大類藥［13］。

劉述芝［14］采用NSAIDS等進(jìn)行常規(guī)療，觀察組還進(jìn)行綜合康復(fù)鍛煉，第一階段包括:伸脖子訓(xùn)練、擺動(dòng)訓(xùn)練等;第二階段包括:肩部各肌群的等長(zhǎng)鍛煉、屈曲肩部運(yùn)動(dòng)等;第三階段包括:肩部前屈、伸直手臂上舉鍛煉等。結(jié)果表明，觀察組的總有效率較高。

NSAIDS作為消炎鎮(zhèn)痛臨床常用藥，肩袖損傷的治療也常將其作為急性期疼痛的止痛手段，但單純的藥物治療并不能改善局部病變，因此配合康復(fù)等治療方法是必須的。

2.3 封閉注射結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)治療

封閉是將一定濃度和劑量的普魯卡因或利多卡因和強(qiáng)的松龍混合注入組織內(nèi)，應(yīng)用其麻醉原理減少局部炎癥對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的刺激并緩解局部癥狀，是一種改善癥狀的治療方法。傳統(tǒng)康復(fù)手法在治療肌肉、肌腱等軟組織損傷，關(guān)節(jié)疼痛及受限方面具有較好的療效。

趙朋軍等［15］封閉療法結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)手法治療患者110例，采用20ml的注射器，抽取Dexamethasone 5mg+2% Lidocaine 5m l+Citicoline 0.25g+Inosine 200mg+Vitamin B120.5mg+注射用水5ml;采用拿法、滾法等傳統(tǒng)康復(fù)手法治療三角肌、肩周疼痛部位，點(diǎn)按肩部各穴，彈撥肩袖各肌腱，對(duì)肩井等肩關(guān)節(jié)周圍及患肢肌肉施以拿法，肩關(guān)節(jié)施以搖法，順時(shí)針、逆時(shí)針搖各15次，患肢施以抖法，所有治療隔天1次，1個(gè)療程需要7次。結(jié)果表明，總有效率較高，患者較為滿意。

封閉在臨床上已經(jīng)應(yīng)用的時(shí)間較長(zhǎng)，在改善局部炎癥方面，其具有較大的作用，但對(duì)于肩關(guān)節(jié)的黏連，就不得不配合手法，傳統(tǒng)康復(fù)手法對(duì)肩關(guān)節(jié)粘連的治療與預(yù)防、對(duì)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常功能活動(dòng)，具有重要的作用。

2.4 高壓氧結(jié)合康復(fù)療法

高壓氧治療軟組織損傷近年來發(fā)展較快，具有促進(jìn)毛細(xì)血管和膠原纖維新生，加速膠原蛋白修復(fù)，加速致痛化學(xué)介質(zhì)的排除，提高毛細(xì)血管通透性，減緩形成瘢痕，防止瘢痕攣縮等作用［16］。

李虎［17］用高壓氧聯(lián)合常規(guī)蠟療、超聲治療、按摩及肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療治療肩袖損傷患者，1次/d，1個(gè)療程需要6天，每個(gè)療程間隔1天，對(duì)照組采用常規(guī)非手術(shù)方法治療，2組各治療20例肩袖損傷輕中度患者，結(jié)果表明，觀察組明顯好于對(duì)照組。

高壓氧應(yīng)用也較長(zhǎng)時(shí)間了，常用于改善腦代謝、提高血液含氧量等，將高壓氧應(yīng)用于肩袖損傷，臨床上較為少見，將高壓氧與康復(fù)理療的結(jié)合，有助于肩袖無菌性炎癥的吸收，緩解肩袖疼痛，促進(jìn)疾病的好轉(zhuǎn)。

2.5 手術(shù)結(jié)合康復(fù)治療

肩袖損傷非手術(shù)療效不明顯或無效時(shí)，可應(yīng)用手術(shù)治療。肩袖損傷的手術(shù)有較多方法，如關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療、非關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療、單純肩袖修補(bǔ)術(shù)、肌腱移位術(shù)、小切口聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡［18］。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)是目前較常見的手術(shù)方法，分為單排錨釘縫合、雙排錨釘縫合［19］、縫合橋技術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)不僅傷口小、而且恢復(fù)快等較多優(yōu)點(diǎn)［20］。但即使進(jìn)行此類手術(shù)，也仍需要術(shù)后的綜合康復(fù)治療，防止發(fā)生術(shù)后黏連、活動(dòng)受限等。

龐劍劍等［21］對(duì)關(guān)節(jié)鏡下單排鉚釘固定修復(fù)肩袖損傷術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)，31例患者均在全麻下進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下的單排鉚釘固定肩袖手術(shù)，術(shù)后分期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。第1期，為患肢腕關(guān)節(jié)等主動(dòng)訓(xùn)練;第2期，為加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)的被動(dòng)訓(xùn)練;第3期，為加強(qiáng)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)等;第4期，開始為期1年的牽伸訓(xùn)練和抗阻力維持訓(xùn)練。結(jié)果表明，術(shù)后進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可促進(jìn)肩袖損傷較快恢復(fù)，減輕疼痛。

陳裔英等［22］對(duì)肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后功能障礙，采用綜合康復(fù)治療，選擇23例肩袖損傷后進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)后功能障礙的患者，給予肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，包括ROM練習(xí)、牽伸練習(xí)等;并采用超聲及中藥離子導(dǎo)入治療等物理療法。結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后配合有效的康復(fù)療法，能夠盡早恢復(fù)肩部功能。

符合手術(shù)指征的肩袖損傷，可以進(jìn)行手術(shù)治療，防止肩袖撕裂擴(kuò)大。但中小型肩袖撕裂的往往推薦非手術(shù)治療，降低治療費(fèi)用，規(guī)避術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。即使術(shù)后，為防止出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥，也要結(jié)合康復(fù)等非手術(shù)治療，促進(jìn)其肩部功能較快的改善、恢復(fù)。

2.6 其他綜合康復(fù)療法

除上述綜合治療方法外，臨床上還有射頻熱凝結(jié)合康復(fù)治療等，臨床上也取得不錯(cuò)的治療效果，因篇幅有限這里將不再敘述。

3 結(jié)語

肩袖損傷臨床較為常見，但患者常誤以為自己是肩周炎進(jìn)行錯(cuò)誤的自我鍛煉，導(dǎo)致肩部疼痛的加重，病情加重，病期延長(zhǎng)。盡早就醫(yī)，進(jìn)行較為全面的檢查，有助于鑒別，并及早進(jìn)行有效的治療，才能夠較快的緩解疼痛，恢復(fù)功能。

肩袖損傷的治療，在臨床上主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療目前主要為關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，其治療肩袖損傷療效較好，尤其是巨大型的肩袖損傷。但手術(shù)治療也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，比如手術(shù)后的疼痛，關(guān)節(jié)的僵硬等后遺癥，仍需要康復(fù)治療，改善其術(shù)后的諸多不適癥狀。對(duì)于中小型肩袖損傷的治療，非手術(shù)治療往往有較大的優(yōu)勢(shì)，康復(fù)療法因無創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)安全、療效好在非手術(shù)治療里占有重要的地位。尤其對(duì)中小型損傷的肩袖疼痛，可加速組織愈合、預(yù)防肩周肌萎縮和術(shù)后粘連［23-25］，康復(fù)療法結(jié)合其他治療方法，已是除手術(shù)治療外的臨床療效較好的治療方法。綜合康復(fù)治療肩袖損傷，不僅降低了患者的治療費(fèi)用，而且縮短了治療時(shí)間，同時(shí)減輕疼痛與患側(cè)上肢主動(dòng)活動(dòng)等到改善或恢復(fù)，促進(jìn)患者較快的恢復(fù)正常的生活。

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