許春雷 岳云亮 趙孟和

（撫順礦務(wù)局總醫(yī)院骨二科，遼寧 撫順 113008）

腰椎后路椎體間融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床效果

許春雷 岳云亮 趙孟和

（撫順礦務(wù)局總醫(yī)院骨二科，遼寧 撫順 113008）

目的評(píng)價(jià)腰椎后路椎體間融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床效果。方法回顧性分析自2007年9月至2013年8月收治的43腰椎間盤(pán)突出癥患者，均采用腰椎后路椎體間融合內(nèi)固定術(shù)治療，記錄手術(shù)時(shí)間，出血量。術(shù)前術(shù)后進(jìn)行JOA評(píng)分。結(jié)果43例患者均獲得隨訪，隨訪11～60個(gè)月，平均（18.5±2.6）個(gè)月。術(shù)后融合率100%。術(shù)前JOA評(píng)分（11.25±2.34），隨訪時(shí)（24.75±3.25），改善率優(yōu)25例，良12例，中3例，差1例，優(yōu)良率90.7%。結(jié)論腰椎后路椎體間融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥能夠恢復(fù)脊柱生理曲度及穩(wěn)定性，融合率高，療效確切。

腰椎間盤(pán)突出癥；椎體間融合；內(nèi)固定

近年來(lái)隨著外科手術(shù)設(shè)備的提高和手術(shù)方法的改進(jìn)，手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的效果明顯提高。手術(shù)的目的是摘除病變的髓核解除神經(jīng)根的壓迫或刺激，消除神經(jīng)根的炎性水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)。但髓核摘除后可造成椎間高度丟失，節(jié)段性不穩(wěn)。我院自2007年9月至2013年8月對(duì)43例腰椎間盤(pán)突出癥患者采用腰椎后路椎體間融合內(nèi)固定術(shù)，療效確切，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：自2007年9月至2013年8月我院對(duì)43例腰椎間盤(pán)突出癥患者采用腰椎后路椎體間融合術(shù)治療，其中男32例，女11例，年齡28～70歲，平均52.2歲?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀及術(shù)前影像學(xué)提示腰椎間盤(pán)突出伴有腰椎管狹窄、節(jié)段不穩(wěn)、或椎間盤(pán)突出物巨大。②經(jīng)過(guò)正規(guī)保守治療包括臥床休息、牽引、理療3～6個(gè)月，癥狀無(wú)緩解。其中腰痛合并下肢痛40例，單純下肢痛3例，均伴有不同程度的間歇性跛行，跛行距離10～500 m。其中有馬尾綜合征的患者5例。突出部位：?jiǎn)伍g隙38例，雙間隙5例。L3～4節(jié)段9例，L4～5節(jié)段28例，L5～S1節(jié)段11例。病程6個(gè)月～12年。術(shù)前行過(guò)伸、過(guò)屈位X線(xiàn)片及CT、MRI檢查，其中合并腰椎節(jié)段不穩(wěn)22例，合并腰椎管狹窄16例，巨大型腰間盤(pán)突出7例。

1.2 手術(shù)方法：患者取俯臥位，采用全身麻醉。于C型臂X線(xiàn)機(jī)下透視定位，采用后正中切口，逐層切開(kāi)，骨膜下分離椎旁肌，顯露上下椎的椎板和關(guān)節(jié)突及橫突。于上關(guān)節(jié)突及橫突交界處為進(jìn)釘點(diǎn)，分別在病變椎間隙上下節(jié)段置入4枚椎弓根螺釘，證實(shí)椎弓根螺釘位置置入滿(mǎn)意。切除病變節(jié)段的椎板，擴(kuò)大神經(jīng)根管，牽開(kāi)脊髓，顯露脫出的椎間盤(pán)，切開(kāi)纖維環(huán)，摘除髓核，安裝釘棒撐開(kāi)椎間隙，刮除上下椎體的軟骨板和部分終板。將切除的椎板制成骨粒，置入界面融合器，將部分骨粒植入椎間隙前方，分別于雙側(cè)各打入一枚界面融合器?！癈”形臂透視確認(rèn)界面融合器位置滿(mǎn)意，加壓固定椎弓根系統(tǒng)。沖洗，放置引流一枚，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后臥床4～6周，床上腰背肌功能鍛煉，腰圍保護(hù)下逐漸下床活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：功能評(píng)價(jià)采用日本骨科學(xué)會(huì)的（JOA）29分法，計(jì)算改善率：改善率=[（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（29-術(shù)前評(píng)分）]× 100%。改善率＞75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為中，0%～24%或JOA評(píng)分低于術(shù)前的為差。術(shù)后X線(xiàn)平片見(jiàn)融合器周?chē)霈F(xiàn)透亮區(qū)、過(guò)伸過(guò)屈位X線(xiàn)片融合節(jié)段角度變化＞5°為不融合。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間110～200 min，平均153 min，手術(shù)出血300～1000 mL，平均600 mL。43例患者均獲得隨訪，隨訪11～60個(gè)月，平均（18.5± 2.6）個(gè)月。本組患者術(shù)后X線(xiàn)片示椎間融合器及內(nèi)固定位置好，固定牢固。術(shù)后4～8個(gè)月達(dá)到植骨融合，無(wú)假關(guān)節(jié)發(fā)生，融合率100%。術(shù)前JOA評(píng)分（12.84±2.59），隨訪時(shí)（25.63±3.06），改善率優(yōu)25例，良12例，中3例，差1例，優(yōu)良率90.7%。深靜脈血栓1例，術(shù)中損傷硬膜術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏2例，神經(jīng)根損傷2例，術(shù)后表現(xiàn)小腿及足外側(cè)麻木，足下垂，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，1例完全恢復(fù)，1例恢復(fù)不完全，仍伸踝無(wú)力。

3 討 論

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床骨科常見(jiàn)的疾病。大部分腰椎間盤(pán)突出癥患者通過(guò)保守治療獲得痊愈。但仍有部分患者需要手術(shù)干預(yù)。腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療包括腰椎間盤(pán)髓核摘除和植骨融合內(nèi)固定治療，后路開(kāi)窗髓核摘除是腰椎間盤(pán)突出癥的經(jīng)典手術(shù)，但仍有一定的失敗率，單純髓核摘除和微創(chuàng)椎間盤(pán)成型術(shù)的失敗率分別達(dá)到12.3%和63%[1]。目前臨床上對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)是否應(yīng)予內(nèi)固定仍存在爭(zhēng)議。隨著外科技術(shù)的提高，為了防止復(fù)發(fā)，徹底減壓和融合內(nèi)固定的比例越來(lái)越高，相應(yīng)遠(yuǎn)期隨訪研究的也逐漸增多，分歧的范圍有所減小。對(duì)于伴有不穩(wěn)或減壓范圍大，易致術(shù)后不穩(wěn)的患者治療選擇上已達(dá)成共識(shí)，建議一期手術(shù)減壓內(nèi)固定[2]。鄧寧等[3]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)內(nèi)固定術(shù)后復(fù)發(fā)除了診斷失誤、感染及術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)外，椎間盤(pán)突出髓核殘留、漏切，椎管狹窄減壓不徹底，節(jié)段不穩(wěn)，骨贅未切除，暴露不清導(dǎo)致神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷仍是腰椎間盤(pán)突出癥患者植入物內(nèi)固定治療后復(fù)發(fā)的主要原因。我們認(rèn)為對(duì)于腰椎間盤(pán)突出伴有腰椎管狹窄、節(jié)段不穩(wěn)，或椎間盤(pán)突出物巨大的患者，由于減壓范圍大，髓核摘除術(shù)后椎間隙變窄，會(huì)加重該節(jié)段不穩(wěn)，初次手術(shù)即應(yīng)行植骨融合內(nèi)固定治療。Satoh[4]治療351例患者，發(fā)現(xiàn)融合手術(shù)有長(zhǎng)期的、明顯好的結(jié)果，尤其是對(duì)于巨大椎間盤(pán)突出、階節(jié)段性不穩(wěn)定以及術(shù)后復(fù)發(fā)者在術(shù)后疼痛預(yù)防上融合治療有明顯優(yōu)良結(jié)果。

后路椎間融合具有明顯優(yōu)勢(shì)，椎板切除，暴露充分，減壓徹底。椎間融合術(shù)中能徹底摘除髓核組織，消除了再突出，椎間融合器的植入可撐開(kāi)椎間隙、恢復(fù)并保持椎間高度，恢復(fù)了腰椎的矢狀位生理序列及腰椎的生理曲度，是消除頑固性腰痛的根本原因；同時(shí)使腰椎載荷分配趨于正?；瑥亩鴾p緩了相鄰節(jié)段的椎間盤(pán)退變，降低了再手術(shù)率[5-6]。本組患者術(shù)后優(yōu)良率高，椎間植骨全部融合，椎間高度恢復(fù)滿(mǎn)意，無(wú)內(nèi)固定失效，療效確切。

椎間植骨融合率高，但手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，費(fèi)用高，本組患者術(shù)中損傷硬膜2例。術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，行間斷夾閉引流管，頭低位。1周后逐漸愈合。有2例出現(xiàn)神經(jīng)根損傷，術(shù)后表現(xiàn)小腿及足外側(cè)麻木，足下垂，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，1例完全恢復(fù)，1例恢復(fù)不完全，仍伸踝無(wú)力。術(shù)中需仔細(xì)操作，切忌粗暴。

腰椎后路椎體間融合植骨內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥雖損傷較大，但能夠恢復(fù)脊柱生理曲度及穩(wěn)定性，融合率高，療效確切。

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