高紅杰

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院超聲科，遼寧 大連 116100）

彩色多普勒超聲在監(jiān)測原發(fā)性高血壓病腎臟血管改變方面的應(yīng)用

高紅杰

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院超聲科，遼寧 大連 116100）

目的研究探討彩色多普勒超聲在原發(fā)性高血壓病腎臟血管改變方面所提供的臨床價值。方法對50例原發(fā)性高血壓病的患者行雙腎及雙腎動脈彩色多普勒超聲檢查，記錄結(jié)果并回顧性分析。結(jié)果彩色多普勒超聲可以為臨床診斷原發(fā)性高血壓病腎血管損害程度提供客觀的參數(shù)檢測，病患在年齡和病程相近的情況下，隨著高血壓程度的加重，RI（阻力指數(shù)）和PI（搏動指數(shù)）呈現(xiàn)升高的走勢，Vmax（收縮期最大血流速度）則相反而呈現(xiàn)降低的走勢。結(jié)論腎內(nèi)動脈血流參數(shù)的檢測有利于早期高血壓腎病的診斷。

彩色多普勒超聲；高血壓??；腎血管；早期診斷

原發(fā)性高血壓病病因尚不清楚，是以全身的動脈血壓升高為特點，是臨床發(fā)病率較高的一種疾病。全身都可以有高血壓引起的小動脈硬化病變。血壓的增高可以損害到血管、心臟、腎臟、大腦等許多個器官。隨著超聲新技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，人們已經(jīng)開始關(guān)注到超聲通過檢測腎臟小動脈的血流情況及各種參數(shù)的測定可以判斷高血壓病對腎臟早期的損害。在臨床上腎臟血流參數(shù)的改變對原發(fā)性高血壓病的進(jìn)展及分期具有較高的應(yīng)用價值。研究腎臟血流的改變，將有助于原發(fā)性高血壓腎病的早期診斷、治療及預(yù)后的判斷。

1 資料與方法

患者年齡36～75歲，平均年齡約55歲，男女比例相當(dāng)，病程大約6年。2013年9月至2013年10月對我院50例原發(fā)性高血壓患者用GE公司的VOLUSON730彩色多普勒超聲診斷儀的2.5～4.0 Hz的凸陣探頭進(jìn)行經(jīng)腹常規(guī)行腎臟及腎動脈的超聲檢查。反復(fù)仔細(xì)觀察并測量，取得相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行記錄并分析。

二維超聲主要作用：顯示腎臟輪廓的清晰程度，腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，腎臟的形態(tài)大小。彩色多普勒超聲（CDFI）的主要作用：觀察腎臟的動脈血流充盈情況。正常腎內(nèi)動脈因直接相連于腹主動脈，故其顯示豐富的血流信號，連續(xù)的“樹枝狀”分布的彩色圖譜呈現(xiàn)在彩色多普勒超聲顯影下。腎動脈通常在腎門處出5指處分成段動脈。段動脈在往下分成葉間動脈，葉間動脈在往下在皮髓質(zhì)交界處形成弓狀動脈，然后繼續(xù)在皮質(zhì)內(nèi)分出小葉間動脈。

脈沖多普勒的主要作用：取腎臟內(nèi)的各級動脈血流的頻譜，并測量以下各種參數(shù)：腎臟葉間動脈和腎臟小葉間動脈的Vmax（收縮期最大血流速度）、RI（阻力指數(shù)）和PI（搏動指數(shù)）等。

2 結(jié) 果

①在本組病例中超聲顯示腎臟大?。ㄩL徑）均大致在正常范圍。個別腎內(nèi)實質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)交界欠清晰。②應(yīng)用彩色多普勒（CDFI）超聲探查腎動脈血流的充盈情況。血壓在140～180/90～110 mm Hg的患者Ⅱ級多見，Ⅰ及Ⅲ級可見，少數(shù)可達(dá)Ⅳ。血壓在≥180/110 mm Hg的患者基本在Ⅱ～Ⅳ級，5%在Ⅳ（人為的用不相同的Ⅳ個等級將腎內(nèi)的血流信號豐富程度進(jìn)行分級，下面詳解）。臨床上人為的將腎內(nèi)的血流信號按豐富程度分為Ⅳ級不同的等級[1]。Ⅰ正常腎臟，血流成像顯示動脈血流豐富，腎內(nèi)各級動脈以及小分支血流清晰可見，呈樹枝狀分布，可達(dá)腎臟包膜下。Ⅱ腎臟血流成像顯示動脈血流較豐富，腎包膜下的血管周邊略有缺如，彩色血流顯示不能達(dá)到腎臟包膜下。Ⅲ腎臟血流成像顯示動脈血流較差，弓形動脈血流灌注部分減少，葉間動脈血流灌注消失。Ⅳ腎臟血流成像顯示動脈血流差，腎臟內(nèi)的各級動脈分支呈彌散分布的散在的稀少的點狀血流信號。③腎動脈的血流脈沖多普勒頻譜的特點。Vmax（收縮期最大血流速度）隨著病程的遷移，與高血壓加重程度呈反比，即高血壓增高而Vmax（收縮期最大血流速度）卻呈現(xiàn)不同程度的降低。而RI（阻力指數(shù)）及PI（搏動指數(shù)）則相反，即隨著高血壓的加重而逐漸升高的趨勢。

3 討 論

當(dāng)高血壓時可引起全身的小動脈硬化的病理改變，而腎臟則因自身調(diào)節(jié)功能的紊亂可產(chǎn)生各種不同程度的損害。腎動脈直接從腹主動脈分支，血流量大，因此腎臟有著豐富的血流灌注。當(dāng)高血壓時大量的高壓力的血流直接沖擊著腎臟內(nèi)的小動脈，因此腎臟更容易受到損害。隨著原發(fā)性高血壓患者病齡的增長和病程不斷的延續(xù)，高血壓對腎臟損害的程度越來越重，主要表現(xiàn)為良性小動脈硬化從而造成各級動脈血流灌注減低，嚴(yán)重時可以出現(xiàn)尿毒癥。

腎竇內(nèi)血流為段動脈（SRA），腎錐內(nèi)血流是葉間動脈（IRA），皮質(zhì)內(nèi)皮髓質(zhì)交界處的為弓形動脈，皮質(zhì)內(nèi)分出小葉間動脈。小動脈硬化是引起原發(fā)性高血壓腎損害的主要的病理改變。腎血流動力學(xué)異常改變是由于入球小動脈在持續(xù)的高血壓的作用下發(fā)生了玻璃樣變，弓形動脈和小葉間動脈則出現(xiàn)了動脈內(nèi)中膜的增厚，腎血管的阻力增加。從而造成腎血流灌注減少。當(dāng)情況繼續(xù)惡化，腎內(nèi)各級小動脈管壁不斷毛糙增厚，至使管腔狹窄不斷加重，最后發(fā)展到嚴(yán)重程度可以使腎實質(zhì)發(fā)生慢性缺血性改變，導(dǎo)致一系列的腎臟病理性改變，例如出現(xiàn)的病理改變有腎小球纖維化，腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化，腎單位不斷減少等。隨著血壓的升高，腎動脈由于硬化的原因血管阻力也隨之增加，動脈管壁的彈性下降順應(yīng)性減低。在原發(fā)性高血壓的非常早期階段，所有腎小球前動脈血管重構(gòu)的內(nèi)在傾向就有所表現(xiàn)，其中血管包括腎臟內(nèi)的葉間動脈、弓形動脈、小葉間動脈等。腎血管的異常血流動力學(xué)改變的原因主要是由于腎動脈管壁的肌層增厚，腎血管阻力的增加以及血管中活性物質(zhì)至使腎血管的反應(yīng)增強，腎血管的不斷痙攣性收縮，從而導(dǎo)致腎內(nèi)小動脈的血流動力學(xué)異常[2]。

臨床上研究約有20%的患者有多條腎動脈，腎動脈發(fā)生狹窄時也可以而引起腎血管性高血壓[3]。注意區(qū)分原發(fā)性高血壓病與腎臟疾病的本源。

彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)性的、可反復(fù)性的、并可動態(tài)觀察的一種診斷方法已經(jīng)成為腎臟影像學(xué)檢查的首選檢查方法，它為臨床提供了高血壓病腎臟血管受累的情況和各種參數(shù)指標(biāo)。在原發(fā)性高血壓病的腎動脈進(jìn)行檢測時應(yīng)用彩色多普勒超聲，通過彩色多普勒超聲測得的腎動脈血流動力學(xué)參數(shù)指標(biāo)能夠為臨床早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓患者腎功能損害提供一種有價值的依據(jù)。陳靜[4]的研究顯示原發(fā)性高血壓血流指標(biāo)的異常以葉間動脈異常表現(xiàn)較明顯，其表現(xiàn)為舒張末期血流速度減低，致使RI（阻力指數(shù)）和PI（搏動指數(shù)）值增高，尤其RI（阻力指數(shù)）增高明顯。原發(fā)性高血壓患者腎血管的異常改變首先出現(xiàn)在較細(xì)的葉間動脈和弓形動脈，而不是段動脈。這就說明高血壓病對腎血管的影響可能首先發(fā)生在腎臟內(nèi)的較小動脈而不是分支較粗的動脈。評定高血壓患者腎動脈參數(shù)指標(biāo)最常用的就是RI（阻力指數(shù)），當(dāng)阻力指數(shù)RI＞0.7時可作為篩選進(jìn)一步檢查的指征。胡慶鷹等研究認(rèn)為當(dāng)RI（阻力指數(shù)）值增大到0.8以上時，提示腎實質(zhì)已經(jīng)發(fā)生了損害?？傊I動脈血流參數(shù)的檢測有利于早期高血壓腎病的診斷。

雖然彩色多普勒超聲在原發(fā)性高血壓腎血管的損害中有重要的診斷意義，但它也有一定的局限性。①腎臟解剖位置較深，如果肥胖，胃腸道氣體較多，都會對圖像的顯示造成嚴(yán)重干擾，致使圖像質(zhì)量受到影響。②腎臟隨呼吸運動而有大幅度的活動范圍，因此不宜固定測量，應(yīng)該讓患者密切配合。③超聲結(jié)果有時因機(jī)體代謝因素的影響（例如心臟功能、血壓等）造成假象，因此必須結(jié)合臨床血管造影等檢查綜合分析。④超聲儀器性能的差異及操作者的手法都會造成一定的影響。

腎動脈超聲成像必須使用低頻探頭[5]。這樣可以更準(zhǔn)確地測量血流速度。低頻穿透力更好，可以在較深的位置獲得較高的彩色顯像和頻譜多普勒較高的敏感性。

在評估腎臟內(nèi)動脈血流灌注及其分布走行情況以及血流動力學(xué)情況較常用的檢查方法臨床上經(jīng)常采用彩色多普勒超聲血流顯像和脈沖多普勒血流顯像方法。彩色多普勒超聲能夠客觀地展現(xiàn)腎臟內(nèi)動脈血流的灌注充盈情況，脈沖多普勒血流顯像能夠定量地顯示血流的Vmax（收縮期最大血流速度）、RI（阻力指數(shù)）和PI（搏動指數(shù)）等參數(shù)指標(biāo)。

在超聲領(lǐng)域很多新技術(shù)不斷發(fā)展。多種超聲技術(shù)應(yīng)用在原發(fā)性高血壓病腎損害的早期診斷，這豐富了原發(fā)性高血壓的診斷手段，大大提高了早期原發(fā)性高血壓腎損害的診斷率，對原發(fā)性高血壓腎血管損害的早期診斷治療具有重要的指導(dǎo)意義。彩色多普勒速度能量圖綜合CDFI（彩色多普勒超聲）和CDE（能量超聲）的優(yōu)勢更先進(jìn)，但新技術(shù)還待進(jìn)一步研究。

總的來說彩色多普勒超聲是研究高血壓病腎臟血管損害情況的簡單的、可靠的輔助檢查方法，它可以為臨床診斷高血壓病腎血管損害程度提供客觀的參數(shù)指標(biāo)，有助于高血壓腎病的診斷、治療及預(yù)后的判斷。

[1]金春香,許廣波.高血壓病各期腎臟二維圖像變化及腎段間動脈血流頻譜的關(guān)系[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,1994,10(6):56-57.

[2]王海燕.腎臟病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:1146.

[3]唐杰,溫朝陽.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:347.

[4]陳靜.彩色多普勒參數(shù)檢測高血壓腎血管動脈指標(biāo)的臨床意義[J].實用心腦肺血管病雜志,2009,17(8):660-661.

[5]Thrush A,Hartshome T,王金銳,等.血管超聲必讀[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:133.

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1671-8194（2015）02-0079-02