楊文軍，錢秋海

(山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014)

糖尿病腎病是糖尿病的嚴重微血管病變之一，在糖尿病人群中的發(fā)生率約為20%～40%，可導致慢性腎功能不全，最終出現(xiàn)尿毒癥，影響患者的生活質(zhì)量，并危及生命［1-2］。錢秋海教授是山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院二級教授、博士研究生導師，山東省五級中醫(yī)藥師承教育工作指導教師。筆者在跟師學習過程中，發(fā)現(xiàn)錢師在治療糖尿病腎病時，突出兩點:一是早期治療:早期糖尿病腎病即微量蛋白尿階段，是可以逆轉(zhuǎn)的，早期診斷糖尿病腎病并采取積極的防治措施，對于延緩糖尿病腎病的進展、改善糖尿病患者的預后轉(zhuǎn)歸具有重要的意義［3］;二是注重溫腎:強調(diào)腎中陽氣的強弱是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，并與糖尿病腎病的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。筆者結(jié)合臨床實踐，將錢師的糖尿病腎病治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 溫腎扶陽是糖尿病腎病未病先防，已病防變的關(guān)鍵措施

未病先防、已病防變是糖尿病腎病早期預防、早期治療原則，均屬于中醫(yī)“治未病”理論體系?！爸挝床　弊钤缫娪谖覈摹饵S帝內(nèi)經(jīng)》，首次明確提出“治未病”理念，并詳細闡述“治未病”實踐原則。如《素問·四氣調(diào)神大論》中指出“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎!”《靈樞·逆順》也明確提出“上工刺其未生者也，……故曰:上工治未病，不治已病”。

錢秋海教授認為，糖尿病腎病的發(fā)生與糖尿病患者先天稟賦不足，腎中元陽薄弱有關(guān);糖尿病腎病的進展，與腎陽進一步虧虛密切相關(guān)，其原因為:糖尿病產(chǎn)生的濕瘀痰濁，侵襲腎臟，因陽虛而寒化，導致寒濕瘀毒凝滯腎絡，戧伐腎陽;失治誤治，過用寒涼、攻下之法，損及脾陽，后天之本虛弱，氣血化生乏源，無以濡養(yǎng)先天。要降低糖尿病腎病的發(fā)病率，延緩病程進展，就應該溫腎扶陽，扶正祛邪，截斷疾病的傳播途徑。

1.1 腎陽不足是出現(xiàn)糖尿病腎病的病理基礎

《靈樞·五變》云:“五臟皆柔弱者，善病消癉?！敝赋鑫迮K虛弱容易發(fā)生消渴。消渴的病機特點一般認為是陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標。陰虛燥熱更易導致五臟的虛損加重，而出現(xiàn)變證?！靶爸鶞悾錃獗靥?。”糖尿病腎病的發(fā)生，是在腎虛的基礎上，進一步損及腎陽，導致封藏失職，精微下注，形成尿濁(蛋白尿)，蛋白尿的出現(xiàn)是糖尿病腎病臨床診斷的標準。

腎為先天之本，主封藏，腎陽為一身之元陽，人體的所有生理活動都依賴元陽的溫煦。脾為后天之本，主升清，是氣血生化之源，氣血充沛，依賴于“脾氣散精”功能的正常發(fā)揮。“脾陽根于腎陽”，如果腎陽不足，脾陽失于溫煦，則運化失司，升清乏力，統(tǒng)攝無權(quán)，加重精微物質(zhì)的下泄。

故糖尿病腎病早期出現(xiàn)蛋白尿，與先天腎陽不足有關(guān)，病情日久，腎陽愈虧，不能溫煦脾陽，尿蛋白流失加重。

1.2 腎陽不足貫穿于糖尿病腎病的始終，并逐漸加重

錢秋海教授將糖尿病腎病分為四期，早期指微量白蛋白尿期，中期指臨床蛋白尿期，晚期指腎功能不全期，關(guān)格期指尿毒癥期，腎陽不足貫穿于這四期的始終。

早期，由于陰虛燥熱，均能耗氣傷陽，加之先天稟賦不足，后天失于調(diào)養(yǎng)，腎中元陽不能充分得到氣血的濡養(yǎng)，出現(xiàn)虛損征兆，表現(xiàn)為安靜狀態(tài)下尚能發(fā)揮溫煦、固攝之職，活動或應激狀態(tài)下失于代償，溫煦固攝失職，實驗室檢查則會出現(xiàn)微量白蛋白尿的時有時無，活動、發(fā)熱等應激狀態(tài)下加重。

中期由于病程遷延，或失治誤治，過用寒涼攻下之品，腎陽虛損加重，封藏固攝失職，尿蛋白增加，進入臨床蛋白尿期;并由于“脾陽根于腎陽”，進一步出現(xiàn)脾陽不足、運化失職、攝納無權(quán)，精微物質(zhì)失于統(tǒng)攝，下泄加重。所以，中期開始，尿蛋白流失嚴重。此期，腎陽、脾陽雖然虧虛程度加重，但尚能滿足一般的生理代謝功能需要。

晚期腎陽、脾陽由虛轉(zhuǎn)殆，出現(xiàn)衰微征兆，不僅表現(xiàn)為封藏、攝納無能，而且基本生理功能減退。臨床表現(xiàn)為水液代謝失常，泛濫肌膚發(fā)為水腫;壅阻脈絡、血液澀滯發(fā)為痰濁、瘀血。水濕、痰濁、瘀血不僅是病理產(chǎn)物，而且會加重腎陽、脾陽的衰憊，形成惡性循環(huán)。

關(guān)格期腎陽、脾陽衰敗，水濕、痰濁、瘀血等穢毒充斥五臟六腑，清陽不升、濁氣不降，陰陽不相接續(xù)形成危侯。

1.3 溫腎扶陽是防治糖尿病腎病過程中未病先防、已病防變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

糖尿病腎病的發(fā)病率與糖尿病病程密切相關(guān)，病程逾長，發(fā)病率亦逐年提高，這與糖尿病日久，導致腎陽虛損的病理因素逐漸增多有關(guān)。1型糖尿病腎病發(fā)病率較2型糖尿病發(fā)病率高，且病程重，這與前者先天稟賦嚴重不足、腎中元陽先天不充沛有關(guān)。

古人對腎氣或元陽虛損導致糖尿病腎病也有認識，如《圣濟總錄》云:“消渴日久，腎氣受傷，腎主水，腎氣衰疲，氣化失常，開闔不利，水流聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫”;《論治要訣》云:“三消久而小便不臭，僅作甜氣，在溺中滾涌，更有浮溺如豬脂，此精不禁，真元竭矣?！?/p>

溫腎扶陽可以扶助正氣，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”。可以防止或延緩早期糖尿病腎病的發(fā)生，也可以截斷糖尿病腎病早期向晚期發(fā)展的病理環(huán)節(jié)，減少糖尿病腎病的死亡率，達到未病先防、已病防變的防治目的。

2 濕瘀毒邪是糖尿病的病理產(chǎn)物，也是導致糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的病理因素

糖尿病的病理基礎是陰虛燥熱，熱毒極易耗氣傷津，日久氣陰兩傷，虛損及陽。在這一病機演變過程中，除熱毒外，由于氣血、津液代謝的失常，又可產(chǎn)生濕濁、瘀血，夾雜為患，熱毒與濕濁、瘀血膠結(jié)，又可化為濕毒、瘀毒;復因患者先天元陽不足，毒邪乘虛而入，遂發(fā)腎疾。

糖尿病腎病病機特點為本虛標實，本虛的關(guān)鍵在腎陽虧虛，標實為濕毒、瘀毒。糖尿病腎病中的濕毒、瘀毒，與糖尿病所產(chǎn)生的濕毒、瘀毒，雖都與熱毒與濕濁、瘀血膠結(jié)有關(guān)，但糖尿病腎病系腎陽不足，毒邪侵入腎臟所致，毒邪又可從寒化，所以根據(jù)“病痰飲者，當以溫藥和之”，以及“寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛”的治則，又當以溫陽化濕解毒、溫陽活血解毒。

3 腎積是糖尿病腎病的病理結(jié)果，辨證施治要宏觀與微觀相結(jié)合

糖尿病腎病是糖尿病性腎小球硬化癥，是嚴重的微血管病變。根據(jù)中醫(yī)取類比象原理，宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，腎小球硬化可以理解為腎臟的微小癥瘕積聚。其形成是由于腎陽不足，濕瘀熱毒乘隙而入，并從寒化，寒性凝滯、寒濕瘀毒凝聚于腎絡，又因寒性收引，不但腎絡本身攣縮閉阻，還能引起絡外、絡周氣血運行不暢、痰濕瘀毒互結(jié)，日久遂成腎積。

腎積的治療，強調(diào)三點:首先，要抓住病機的根本，濕濁瘀毒附著于腎絡的關(guān)鍵，在于邪從寒化，非寒不足以凝滯，故化積離不開溫腎扶陽;其次，微觀辨證下，除了彌漫性腎小球硬化，尚有多種炎癥因子的參與，解毒不能局限于祛濕、化瘀，還要加用調(diào)節(jié)炎癥因子的藥物，如夏枯草、馬齒莧、蒲公英等;再其次，逐瘀消癥要適當加用蟲類藥物，如水蛭、地龍等，還要注意行氣藥的運用，因為氣為血之帥，氣行則血行。

4 糖腎寧相關(guān)研究

錢秋海教授及其團隊多年來致力于糖尿病腎病(DN)的研究，在豐富的臨床經(jīng)驗及實驗研究基礎上，研制出糖腎寧膠囊(生黃芪、生地黃、山茱萸、花粉、知母、鬼箭羽、夏枯草、肉桂、熟大黃、馬齒莧、水蛭、穿山甲、丹參、三七、益母草、澤蘭等)。方中生黃芪、肉桂為君藥，益氣健脾、溫腎扶陽。生地黃、山茱萸、馬齒莧、熟大黃、夏枯草、水蛭共為臣藥，生地黃、山茱萸滋腎填精，取其“善補陽者，必于陰中求陽”之意;馬齒莧清熱解毒、熟大黃瀉下逐瘀、活血解毒，一動一靜，一開一合，與君藥共奏溫通泄?jié)?、解毒逐瘀之?夏枯草化痰散結(jié)，水蛭破血逐瘀，與君藥共奏溫陽化痰、散結(jié)消積之功?；ǚ?、知母、丹參、三七、穿山甲、澤蘭、益母草、鬼箭羽為佐使藥，花粉、知母清熱生津;丹參、三七活血化瘀，穿山甲、鬼箭羽入絡通瘀，加強溫化腎積之力;古人云:“血不利則病水”，故加澤蘭、益母草活血利水。

糖腎寧膠囊治療早期DN腎病的臨床研究結(jié)果表明，早期DN患者的血糖、ΗbA1c(糖化血紅蛋白)、血脂、uAER(尿白蛋白排泄率)、β2-MG(β2-微球蛋白)、尿TRF(轉(zhuǎn)鐵蛋白)和NAG(N-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶)均明顯下降［4］。實驗研究表明，經(jīng)糖腎寧治療后，早期糖尿病腎病大鼠腎重/體質(zhì)量比值顯著下降，蛋白尿、β2-MG水平降低，說明糖腎寧膠囊治療可以使DN的腎臟肥大現(xiàn)象得到控制，抑制糖尿病大鼠腎臟高灌注等損害［5］;還能減少糖尿病腎病模型大鼠腎臟組織中凝集素樣氧化型低密度脂蛋白受體(Legtin-type oxidized LDL regeptor 1，LOX-1)mRNA異常表達［6］，顯著抑制PDGF在腎臟中的異常表達［7-8］，從而起到延緩糖尿病腎病病程的作用。

5 驗案舉隅

秦某某，女，57歲，2004年6月12日初診。2型糖尿病病史6年，平時服用二甲雙胍1.0g/日，分2次口服，空腹血糖波動在8～10mmol/L，餐后血糖在11～13mmol/L，血壓正常。自述近1個月來尿中泡沫增多，納眠可，大便偏干，小便調(diào)，雙下肢無浮腫，舌體胖大，齒痕明顯，舌質(zhì)偏暗，舌苔白厚，脈沉細。查ΗbA1c 8.9%，24h uAER 163μg/min，診為糖尿病腎病(早期);證屬脾腎虧虛、濕瘀內(nèi)阻;治以健脾溫腎、化痰祛瘀。囑其停用二甲雙胍，改用糖適平30mg，每日3次口服;糖腎寧膠囊5粒，每日3次口服，2個月1個療程，并囑其優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。復診查空腹血糖6.7血糖mmol/L，餐后2h血糖9.3mmol/L，ΗbA1c 7.3%，24h uAER 13μg/min。仍予糖腎寧膠囊繼服，1年后復查24h uAER正常。

6 結(jié)語

綜上所述，要做到糖尿病腎病的早期預防、早期治療，溫腎扶陽是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié);毒邪積聚于腎絡也與腎陽不足、寒從內(nèi)生有關(guān)，非溫陽不足以解毒化積。

臨床常用方劑多以真武湯、金匱腎氣丸、濟生腎氣丸、當歸六黃湯化裁，其中黃芪、熟附子、肉桂、干姜為常用溫腎扶陽之品。解毒化積常用藥物有丹參、莪術(shù)、鬼箭羽、夏枯草、蒲公英、馬齒莧、枳實、厚樸、熟大黃、水蛭、地龍等。

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