李文乾　馬真榮　曾方澤

（魯?shù)榭h人民醫(yī)院，云南 魯?shù)?657100）

42例腹部開(kāi)放性損傷患者的臨床分析

李文乾馬真榮曾方澤

（魯?shù)榭h人民醫(yī)院，云南 魯?shù)?657100）

目的探討腹部開(kāi)放性損傷的早期診斷及治療方法。方法對(duì)我院2010年1月至2013年12月收治的42例腹部開(kāi)放性損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)、分析。結(jié)果42例均通過(guò)早期診斷、早期剖腹探查治療，治愈41例，1例患者因肝臟嚴(yán)重裂傷并急性失血性休克救治無(wú)效死亡，成功率97.6%。結(jié)論腹部開(kāi)放性損傷重在早期診斷、早期治療，尤其準(zhǔn)確判斷是否穿透腹膜、合并腹腔臟器損傷及掌握手術(shù)時(shí)機(jī)是關(guān)鍵。

腹部；開(kāi)放性損傷；診治

2010年1月至2013年12月我院共收治42例腹部開(kāi)放性損傷的患者，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組42例，男38例，女4例，年齡14～56歲，其中14～35歲32例，占76.2%。致傷原因：刀刺傷35例，耕地機(jī)齒輪切割傷4例，高空墜跌傷2例，車(chē)禍傷1例；腹腔臟器損傷：小腸單發(fā)裂傷32例，多發(fā)裂傷4例，其中合并腸系膜血管損傷6例；胃貫通傷3例；橫結(jié)腸破裂1例；肝破裂3例；脾破裂2例；探查無(wú)腹腔臟器損傷1例；受傷時(shí)間：最短10 min，最長(zhǎng)8 h。

1.2方法：42例均急診行剖腹探查，根據(jù)腹腔臟器及合并傷行相應(yīng)處理，其中：32例小腸破裂行單純修補(bǔ)術(shù)，6例合并腸系膜損傷加行腸系膜修補(bǔ)術(shù)；3例胃貫通傷行胃全層修補(bǔ)術(shù)；1例橫結(jié)腸破裂腹腔污染輕，行一期修補(bǔ)術(shù)；3例肝破裂行修補(bǔ)術(shù)，其中1例加填塞引流；2例脾破裂行脾切除術(shù)。1例初期判斷未穿透腹膜，在觀察治療過(guò)程中病情加重出現(xiàn)腹膜炎行手術(shù)治療。術(shù)中根據(jù)損傷的器官、腹腔污染程度、損傷部位常規(guī)放置引流管。合并休克患者在積極抗休克的同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)，術(shù)后給予常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2　結(jié)　果

42例開(kāi)放性腹部損傷患者通過(guò)剖腹探查行相應(yīng)器官手術(shù)，治愈41例。3例傷口污染較重者切口感染，經(jīng)換藥引流延期愈合，1例患者因肝臟嚴(yán)重裂傷早期并失血性休克術(shù)后搶救無(wú)效死亡，救治成功率97.6%。住院10～15 d出院，隨訪3～6個(gè)月無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3　討　論

腹部開(kāi)放性損傷是普外科中較為常見(jiàn)的、嚴(yán)重的、急腹癥之一，由于并發(fā)腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷致出血及空腔臟器破裂造成腹腔感染或全身感染，搶救不及時(shí)是致死的主要原因，因此，早期準(zhǔn)確診斷和及時(shí)適當(dāng)?shù)奶幚硎墙档透共块_(kāi)放性損傷病死率的關(guān)鍵［1］。通過(guò)對(duì)42例腹部開(kāi)放性損傷患者的診治，我們認(rèn)為在診斷方面：①醫(yī)師要掌握豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)采用必要、快捷、有效的輔助檢查方法；②根據(jù)腹部外傷史，仔細(xì)分析受傷情況和作用力性質(zhì)、方式及受力部位，結(jié)合臨床表現(xiàn)和腹部體征，明確有無(wú)穿透?jìng)案骨慌K器損傷，并密切觀察全身情況，特別是神志、生命體征及其動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)注意有無(wú)其他部位合并傷，防止漏診而導(dǎo)致嚴(yán)重后果；③有腹膜刺激征或腹腔臟器脫出傷口，顯然已穿透腹膜，常合并有內(nèi)臟損傷；④對(duì)腹腔臟器未脫出者，傷口探查是一種簡(jiǎn)便有效的方法，但部分患者因?qū)诘拇碳?dǎo)致局部肌緊張而影響探查效果，可在局部麻醉下向不同方位探查，體驗(yàn)有無(wú)落空感，并根據(jù)探查深度與腹壁厚度相比，確定是否進(jìn)入腹腔；⑤由于傷情的不同，診斷穿透?jìng)麜r(shí)還應(yīng)注意：穿透?jìng)娜肟诨虺隹诳赡懿辉诟共慷谛?、腰、肩、臀或?huì)陰等部位時(shí)，仍有穿透腹腔、傷及內(nèi)臟的可能；⑥穿透?jìng)娜?、出口可能因受傷體位、投射物的轉(zhuǎn)向等而與傷道不一定呈直線；⑦傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。本組病例中誤診1例，該患者為刀刺傷，是男性青壯年，腹肌較發(fā)達(dá)，傷口至皮下后走行6～8 cm后再進(jìn)入腹腔，在傷口探查中忽略作用力的方向、受傷體位，及因傷口疼痛，刺激肌肉收縮而未探入腹腔。

腹部開(kāi)放性損傷關(guān)鍵要排除腹腔內(nèi)臟損傷，但術(shù)前往往較困難，需要進(jìn)行全面分析，綜合判斷。我們認(rèn)為如發(fā)現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)首先考慮腹腔器損傷：①早期出現(xiàn)休克征象或血壓不穩(wěn)定，甚至進(jìn)行性下降者；②有持續(xù)性腹痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀，甚至進(jìn)行性加重者；③移動(dòng)性濁音陽(yáng)性者；④有腹膜刺激征或其程度加重、范圍擴(kuò)大者；⑤有嘔血、便血或血尿者；⑥直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套血染者；⑦腹腔穿刺抽出不凝血或含胃腸內(nèi)容物、膽汁、尿液等液體；⑧對(duì)頑固性休克，也應(yīng)該考慮腹腔內(nèi)臟損傷所致。對(duì)鑒別何種臟器損傷，必要時(shí)可借助輔助檢查協(xié)助診斷，但要避免不必要的檢查，以免加重病情，延誤治療。經(jīng)驗(yàn)告訴我們，通常情況實(shí)質(zhì)器官或大血管損傷主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)或腹膜后出血，出現(xiàn)面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脈搏減弱，血壓下降甚至休克，腹痛呈持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征不明顯；肝破裂伴有肝內(nèi)膽管斷裂、胰腺損傷伴有胰管斷裂時(shí)，膽汁或胰液進(jìn)入腹腔，可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征；腎臟損傷時(shí)可出現(xiàn)血尿。對(duì)有腹腔內(nèi)出血或疑似肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)臟器損傷，在病情允許，尤其是患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可選用無(wú)創(chuàng)輔助檢查，如B超或CT檢查［2］，B超檢查對(duì)實(shí)質(zhì)臟器及腹腔積液、積血有很高的診斷率（約80%）；CT掃描能清晰顯示腹腔實(shí)質(zhì)性器官的損傷，對(duì)其嚴(yán)重程度做出評(píng)估，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇和手術(shù)處理均有幫助；空腔臟器破裂以感染為主，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎，除惡心、嘔吐、便血、嘔血等胃腸道癥狀外，最突出有腹膜刺激征。下消化道破裂，腹膜炎體征通常出現(xiàn)較遲；X線腹部立位透視發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體是診斷空腔臟器破裂的有力證據(jù)，但在腹膜穿透?jìng)?，腹腔與外界相通，氣體必然會(huì)進(jìn)入腹腔，若合并有腹膜炎體征，對(duì)空腔臟器破裂才具有診斷價(jià)值。如兩類(lèi)臟器同時(shí)破裂，則出血性表現(xiàn)和腹膜炎可同時(shí)存在。

腹部開(kāi)放性損傷傷情重、病情發(fā)展迅速，應(yīng)積極手術(shù)探查，少數(shù)傷者可能探查結(jié)果為陰性，但腹內(nèi)臟器損傷一旦被漏診，有導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。故只要嚴(yán)格掌握指征，剖腹探查術(shù)所付出的代價(jià)是值得的［3］。本組42例腹部開(kāi)放性損傷患者手術(shù)探查，1例探查結(jié)果為陰性。在治療方面我們認(rèn)為應(yīng)注意做好處理各種臟器損傷的準(zhǔn)備：①對(duì)伴有腹內(nèi)臟器或組織自腹壁傷口突出，應(yīng)給以保護(hù)，勿強(qiáng)行回納，以免加重腹腔污染；②對(duì)多發(fā)性損傷，應(yīng)權(quán)衡輕重緩急，首先處理威脅生命的損傷，遵循“挽救生命第一，保全臟器第二”的原則；③糾正休克，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防MODS發(fā)生是早期治療的關(guān)鍵，一旦發(fā)生MODS病死率高達(dá)50%，早期抗休克治療是搶救成功預(yù)防MODS的首要措施［2］；④休克患者要積極抗休克搶救，經(jīng)積極抗休克治療血壓仍不穩(wěn)定，應(yīng)邊抗休克邊手術(shù)；⑤空腔臟器破裂者，爭(zhēng)取在糾正休克的前提下進(jìn)行手術(shù)，若合并感染性休克不易糾正者，在抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療；⑥選擇正中切口，進(jìn)腹迅速，可滿(mǎn)足徹底探查腹腔內(nèi)所有部位的需要；⑦避免通過(guò)擴(kuò)大傷口探查腹腔，以免傷口愈合不良［4］；⑧疑盲管傷異物殘留者，行腹部X線攝片確定異物位置；⑨無(wú)大量?jī)?nèi)出血和休克，探查前先行傷口初期處理，包括對(duì)腰部、會(huì)陰部等處傷口的處理，以免在探查過(guò)程中繼續(xù)出血或被污染［5］；⑩有腹腔內(nèi)出血時(shí)，開(kāi)腹后立即清除積血、凝血塊，查明來(lái)源，及時(shí)止血；手術(shù)探查要系統(tǒng)仔細(xì)，避免遺漏，按輕重緩急逐一處理，先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷，先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷；?下列情況需要放置引流［5］：肝臟裂傷，膽道、胰腺、泌尿系損傷，結(jié)腸的腹膜外穿孔以及直腸損傷；傷處滲血不止；縫合處可能愈合不良形成腸瘺者；引流物應(yīng)通過(guò)適當(dāng)部位另作戳口引出體表，避免通過(guò)原傷口或探查切口；?關(guān)腹前應(yīng)恢復(fù)腹內(nèi)臟器的正常解剖關(guān)系；?對(duì)有污染及腹腔內(nèi)發(fā)生臟器破裂導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生時(shí)，需常規(guī)使用廣譜抗生素，定期檢查血尿常規(guī)，直到體溫、血象恢復(fù)正常2～3 d后為止；若術(shù)后3～4 d體溫異常，應(yīng)查明原因作相應(yīng)處理。

［1］裘法祖，吳建平.黃家駟外科學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:1015-1019.

［2］尤建權(quán)，顧彬.閉合性腹部創(chuàng)傷128例診治分析［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2013，33（7）:596-597.

［3］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:403.

［4］方國(guó)思，杜陳輝.415例腹部外傷的救治體會(huì)［J］.普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2005，2（3）:162.

［5］黃志祥，金錫御.外科手術(shù)學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005: 677-679.

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1671-8194（2015）22-0111-02