谷 禹 郭 莉

(北京大學(xué)第三醫(yī)院手術(shù)室，北京 100191)

?

·護(hù)理園地·

3D腹腔鏡下泌尿外科手術(shù)的護(hù)理配合*

谷 禹 郭 莉**

(北京大學(xué)第三醫(yī)院手術(shù)室，北京 100191)

我院2013年11月～2014年3月應(yīng)用3D腹腔鏡進(jìn)行泌尿外科手術(shù)14例，手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間54～466 min,平均180 min。術(shù)中出血量5～400 ml，平均70 ml。無壓瘡及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員對3D視覺普遍感覺良好，無眩暈感發(fā)生。我們認(rèn)為泌尿外科手術(shù)體位多變，既要對腹腔鏡系統(tǒng)做好保護(hù)，又要避免污染術(shù)區(qū)。適時而正確地佩戴 3D眼鏡、單眼檢測法檢測鏡頭清晰度以及2D與3D之間的切換，均可以減緩視疲勞的產(chǎn)生。

3D腹腔鏡； 護(hù)理配合

立體視覺三維(3D)成像技術(shù)誕生于20世紀(jì)80年代初期。在當(dāng)今的手術(shù)室應(yīng)用中，3D成像系統(tǒng)正逐步成為一種舉足輕重的實用工具。3D成像系統(tǒng)將內(nèi)鏡捕捉到的畫面以高分辨率、立體成像的形式展現(xiàn)在外科醫(yī)生眼前,憑借改善景深視覺感受和空間定向性能，為術(shù)者提供一個精確、逼真的視覺體驗。理論上講，3D成像為術(shù)者提供的景深信息遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)二維(2D)技術(shù)。目前，3D腹腔鏡技術(shù)的普及已經(jīng)形成一種趨勢。參與手術(shù)的人員只需佩戴上輕巧、舒適的偏振眼鏡，就可以看到流暢、無閃爍、清晰的全高清3D畫面,使手術(shù)變得更加真切、清晰、有層次感。我院2013年11月～2014年3月應(yīng)用德國Karl Storz 3D腹腔鏡進(jìn)行泌尿外科手術(shù)14例，效果滿意，現(xiàn)將3D腹腔鏡的手術(shù)配合總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，年齡26～81歲，平均55歲。腎癌8例(腫瘤最大徑1.8～4.0 cm，平均3.0 cm，均為單發(fā)腫瘤)，無功能腎1例，膀胱癌2例(腫瘤大小分別為5 cm×4 cm，5 cm×3.5 cm)，精索靜脈曲張1例，隱睪1例，前列腺癌1例(腫瘤大小為5.5 cm×5 cm×4 cm)。實施腎癌根治術(shù)5例，腎部分切除術(shù)4例，膀胱癌根治術(shù)+Studer原位膀胱術(shù)1例，膀胱全切+輸尿管皮膚造口術(shù)1例，精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)1例，疝修補(bǔ)+隱睪游離下降術(shù)1例，前列腺癌根治術(shù)1例。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉。手術(shù)體位根據(jù)手術(shù)部位來進(jìn)行擺放。8例腎臟手術(shù)中，1例為膀胱截石位切斷輸尿管連接處的部分膀胱后轉(zhuǎn)側(cè)臥位切腎輸尿管全長及部分膀胱，其余均為側(cè)臥位。余6例為平臥位，頭低足高位。手術(shù)操作同常規(guī)2D腹腔鏡手術(shù)[1]。唯一不同點(diǎn)是將3D鏡頭置入trocar后，需要由巡回護(hù)士為參與手術(shù)人員佩戴3D偏振眼鏡，根據(jù)手術(shù)需要及時摘戴眼鏡，并注意避免污染無菌區(qū)域。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 物品的準(zhǔn)備 高清醫(yī)用3D監(jiān)視器、3D腹腔鏡主機(jī)、3D攝像頭、導(dǎo)光束、攝像頭連線、光源系統(tǒng)、氣腹系統(tǒng)、滅菌的3D 專用0°和30°鏡頭、足量的3D偏振眼鏡、腹腔鏡全套器械。高頻電刀主機(jī)及腳踏、超聲刀主機(jī)及腳踏、手術(shù)體位固定架、體位墊、負(fù)壓吸引器、500～1000 ml 45～55 ℃生理鹽水、Hem-o-lok、超聲刀及常規(guī)腹腔鏡物品。

1.3.1.2 手術(shù)人員的準(zhǔn)備 手術(shù)室護(hù)士熟悉手術(shù)步驟、手術(shù)部位的解剖位置、手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣和患者病情。器械護(hù)士提前30 min刷手上臺。

1.3.1.3 手術(shù)間的準(zhǔn)備 層流手術(shù)間，限制手術(shù)間內(nèi)參觀人數(shù)，減少人員流動。 檢查各種儀器功能狀態(tài)良好備用，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。

1.3.2 術(shù)中配合

1.3.2.1 麻醉護(hù)理 病人經(jīng)三方核查無誤后，開放靜脈通路。協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行氣管插管下全身麻醉，由麻醉醫(yī)生固定好氣管插管，用手術(shù)貼膜做好患者眼睛的保護(hù)，并用貼膜貼加固固定氣管插管的膠布。圍手術(shù)期，配合麻醉醫(yī)生給藥，雙人核對藥物，保持藥品安瓿直至手術(shù)結(jié)束，注意觀察藥物的不良反應(yīng)。

1.3.2.2 體位護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)病人的體位應(yīng)根據(jù)具體術(shù)式和手術(shù)入路途徑來選擇[2]。適當(dāng)?shù)捏w位可以方便術(shù)野的顯露，原則上，應(yīng)使術(shù)野處在最高位，這樣可以避免腸管的干擾以及血液、沖洗液在術(shù)野的聚集。體位的擺放必須嚴(yán)格按照“安全、正確、舒適”的原則進(jìn)行，否則將導(dǎo)致病人不適，影響手術(shù)的正常進(jìn)行，甚至有可能對病人造成損傷。泌尿外科的腹腔鏡手術(shù)可以有多種體位，但無論采取何種體位均應(yīng)注意腔鏡主機(jī)與手術(shù)床上的患者保持一定的距離，避免術(shù)區(qū)污染或使腔鏡的光纖打折，造成不可彌補(bǔ)的損害。

1.3.2.3 體溫護(hù)理 提前調(diào)好手術(shù)間溫度，根據(jù)患者需求覆蓋被單，同時注意隱私部位的保護(hù)。腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)生低體溫的風(fēng)險相對較高，通常選用變溫毯來預(yù)防手術(shù)低體溫的發(fā)生。將變溫毯安置在消毒范圍以下，覆蓋患側(cè)下肢或壓于患者身體下。但要注意變溫毯的鼓風(fēng)機(jī)接口處不宜緊貼皮膚，溫度不宜過高，以免燙傷患者的皮膚。同時，靜脈輸注加溫液體，溫鹽水沖洗，均可以有效減少靜脈輸液造成患者的體溫流失。鼻溫監(jiān)測，隨時注意患者的體溫變化。

1.3.2.4 3D腹腔鏡的護(hù)理 正確安裝3D攝像頭，將攝像頭手柄與攝像頭連線連接，將導(dǎo)光束于攝像頭手柄上的光纖接口旋入連接。臺下準(zhǔn)確連接3D腹腔鏡光源，調(diào)節(jié)光源亮度并協(xié)助對白平衡。接通氣腹機(jī)，調(diào)節(jié)合適壓力和流量。待3D腹腔鏡系統(tǒng)功能檢測完畢后，再遞酒精紗布消毒皮膚。鏡頭是否清晰，用單眼檢測法。即閉上左眼檢查右眼是否清晰后，再閉上右眼檢查左眼的清晰度，待雙眼均清晰方可進(jìn)行手術(shù)。若術(shù)中時間較長，術(shù)者表示頭暈，可根據(jù)術(shù)者需求切換為2D視野，緩解視疲勞。器械護(hù)士注意鏡頭的保護(hù)，術(shù)中清洗鏡頭時，將500～1000 ml 45～55 ℃的生理鹽水倒入消毒滅菌好的保溫瓶內(nèi)，在保溫瓶內(nèi)置一塊紗布以保護(hù)3D腹腔鏡鏡頭免受磕碰。若術(shù)中視野起霧，可以從非進(jìn)氣的trocar處放氣，可以達(dá)到鏡頭清晰的目的。隨時提醒術(shù)者在使用3D腹腔鏡過程中盡量不要扭曲攝像頭連線和導(dǎo)光束。巡回護(hù)士隨時關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)需要調(diào)整顯示器主機(jī)的位置，積極配合手術(shù)。

1.3.2.5 3D偏振眼鏡的使用 待手術(shù)醫(yī)生安置好trocar后，為手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士佩戴3D偏振眼鏡。器械護(hù)士同術(shù)者共同配戴3D眼鏡，以便流暢配合手術(shù)。選擇眼鏡時一定要注意大小適宜，既要避免由于眼鏡框太小而引起頭皮痛、耳廓痛等不適，又要注意由于眼鏡框過大而存在脫落污染手術(shù)臺的風(fēng)險。已佩戴近視或花鏡者可選擇大框眼鏡，個別初戴3D眼鏡者需要適應(yīng)幾分鐘。另外，用膠布貼住口罩與鼻子的交界處可以避免眼鏡起霧。眼鏡用完后，交由巡回護(hù)士統(tǒng)一清洗收納。佩戴及摘取眼鏡時，遵循無菌操作原則。

1.3.2.6 尿管的護(hù)理 手術(shù)醫(yī)生留置導(dǎo)尿管，用奧布卡因凝膠潤滑導(dǎo)尿管前端，減少麻醉術(shù)后病人因留置尿管的不適感。安置完尿管后將尿管妥善固定。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生安置手術(shù)體位時，巡回護(hù)士注意做好患者氣道、靜脈通路和尿管的保護(hù)。注意觀察患者的生命體征，嚴(yán)格無菌操作，確保各種管路的通暢。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 物品的管理 嚴(yán)格執(zhí)行核對制度和紗布器械的清點(diǎn)制度，保證手術(shù)器械、敷料、縫針及trocar帽數(shù)量的準(zhǔn)確和完整性，特別注意腹腔鏡器械的小螺絲和密封帽是否完好存在。嚴(yán)格執(zhí)行無菌制度，術(shù)中監(jiān)督各級人員的無菌操作。隨時關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，及時供應(yīng)手術(shù)臺上需要的物品。

1.3.3.2 3D腹腔鏡的處理 器械護(hù)士整理手術(shù)器械和3D腹腔鏡器械。手術(shù)結(jié)束時及時將攝像頭連線與導(dǎo)光束從攝像頭手柄上拆卸下來，注意攝像頭連線和導(dǎo)光束盤放時避免小角度，以免損傷光纖。清洗時注意不能浸泡攝像頭和攝像頭連線，用清水沖洗外表面或濕紗布將外表面擦拭干凈即可，嚴(yán)禁使用超聲清洗機(jī)清洗鏡頭。3D鏡頭滅菌前安置在專用的鏡頭盒內(nèi)，蓋上鏡頭盒的蓋子前，仔細(xì)檢查盤繞的連線是否有翹起部分，避免蓋子壓在連線上造成損壞。滅菌后的鏡頭盒避免受壓，輕拿輕放。我們選用的這款3D攝像頭首選高溫高壓滅菌方法，也可以低溫滅菌，為不影響攝像頭的壽命，不宜頻繁更換滅菌方式。其余腹腔鏡器械拆分至最小單位，打開關(guān)節(jié)，徹底清洗，軟毛刷刷洗鉗端后按照水洗、酶洗、除銹、潤滑程序處理。擦干后再用高壓氣槍吹干。安裝檢查所有螺絲及密封帽的狀態(tài)，有破損情況及時更換，認(rèn)真保養(yǎng)。腹腔鏡器械由專人管理，打包好后，滅菌處理。

1.3.3.3 3D腹腔鏡主機(jī)及監(jiān)視器的管理 臺內(nèi)大型儀器設(shè)備的保潔工作，尤其是3D腹腔鏡儀器價格昂貴，由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)保潔。保潔工作完成后，將腹腔鏡主機(jī)和監(jiān)視器送還至儀器間。

2 結(jié)果

14例手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間54～466 min,平均180 min。術(shù)中出血量5～400 ml，平均70 ml。無壓瘡及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員對3D視覺普遍感覺良好，無眩暈感發(fā)生。

3 討論

3D視覺(也被廣泛稱為“立體視覺”)成像技術(shù)的基本原理是雙眼同一時間分別接收一張不完全相同的圖像，2張圖像之間的細(xì)微差別，通過人腦的成像處理便可以形成立體視覺。需要特別指出的是，“3D成像”的說法是不準(zhǔn)確的，因為任何圖像都包含三維信息與二維成像，真正的區(qū)別在于三維成像可以形成立體視覺。

3D腹腔鏡(如Viking System)通過內(nèi)置2枚攝像頭，同時捕捉2幅圖像，分別以水平偏振光和垂直偏振光用顯示器播放，術(shù)者戴上偏振片眼鏡之后，兩只眼睛分別看到左右攝像頭的一幅圖像，形成視差，從而構(gòu)建立體視覺。術(shù)者佩帶3D偏振眼鏡后觀察監(jiān)視器。近視者可將3D眼鏡佩帶在近視鏡外，圖像成三維立體視野，有較高分辨率和深度感。3D高清效果相比傳統(tǒng)腹腔鏡能讓手術(shù)視野更清晰，解剖層次更為明確，立體感更強(qiáng)。

3D腹腔鏡手術(shù)與2D腹腔鏡手術(shù)相比，手術(shù)護(hù)理配合大致相同，不同點(diǎn)主要在于視覺體驗的配合和3D腹腔鏡的管理。對人體組織結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確景深感在所有內(nèi)鏡手術(shù)中都至關(guān)重要，而2D技術(shù)與生俱來的缺點(diǎn)之一是丟失了立體視覺的景深信息。Downes等[3]認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，造成膽總管損傷的一大原因即是錯誤判斷局部空間解剖關(guān)系。3D高清效果讓手術(shù)醫(yī)生更好地觀察到精細(xì)的血管結(jié)構(gòu)及其內(nèi)血管搏動，有助于醫(yī)生更加快速地識別組織結(jié)構(gòu)，從而更大限度地減少意外損傷血管、神經(jīng)的風(fēng)險，提高手術(shù)效率及安全性。當(dāng)然，作為一項新興的技術(shù)，需要經(jīng)驗的積累和改進(jìn)。無論哪種3D技術(shù)，都可能因為不合適的鏡片、快速移動的物體、非自然的動態(tài)模糊等因素而產(chǎn)生視覺疲勞[4]。因此，良好的手術(shù)室護(hù)理配合對于3D腹腔鏡手術(shù)尤為重要：如器械護(hù)士術(shù)中傳遞手術(shù)器械時要注意避免觸碰扶鏡頭人員的手臂，以免引起或加重術(shù)者的眩暈感；科室在儀器選擇上選擇可以在3D與2D之間隨時切換的腹腔鏡設(shè)備，能較大限度地減少術(shù)者視覺不適感；巡回護(hù)士備足偏振眼鏡，根據(jù)術(shù)者的需要及時摘戴偏振眼鏡，妥善保管并使鏡片保持干凈等。腹腔鏡器械和鏡頭價格昂貴，3D腹腔鏡的器械則更貴重，因此，在體位變換、連接和拆卸3D腹腔鏡相關(guān)器械時，均需要特別注意保護(hù)。日常使用、維修、保養(yǎng)和消毒均應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，專人管理，做到醫(yī)療資源合理而充分的利用。

在3D腹腔鏡應(yīng)用于臨床之前，多項對比3D腹腔鏡與二維腹腔鏡的模擬試驗[5,6]證實，對于腔鏡手術(shù)醫(yī)師，3D腹腔鏡技術(shù)可以使其獲得更好的定位及操控能力，尤其是在縫合方面明顯優(yōu)于二維腹腔鏡技術(shù)，而對于沒有腹腔鏡基礎(chǔ)的初學(xué)者來說，3D腹腔鏡技術(shù)可以明顯縮短其學(xué)習(xí)的時間，更快地掌握腔鏡下操作的技巧。因此，3D腹腔鏡手術(shù)通過立體視覺景深信息的優(yōu)越性，提高了手術(shù)的安全性。目前，其價位同普通腹腔鏡相比不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]，是一項值得推廣的新技術(shù)。雖然在磨合初期會出現(xiàn)一些難題和術(shù)者身體上的不適感，但隨著泌尿外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，3D腹腔鏡的發(fā)展，3D技術(shù)在泌尿外科中的應(yīng)用將越來越廣泛。

1 羅 丹，桑曉梅，姚 健,等.3D高清腹腔鏡在婦科的應(yīng)用.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2013,10(21):2919-2020.

2 梅 驊，陳凌武，高 新，主編.泌尿外科手術(shù)學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.837.

3 Downes M, Cavusoqlu MC, Gantert W, et al. Virtual environments for training critical skills in laparoscopic surgery. Stud Health Technol Inform,1998,50:316-322.

4 Lambooij M, Ijsselsteijn W. Visual discomfort and visual fatigue of stereoscopic displays: a review. J Imaging Sci Technol,2009,53(3):030201-1-030201-14(14).

5 Wagner QJ, Hagen M, Kurmann A, et al. Three-dimensional vison enhances task performance independently of the surgical method. Surg Endosc,2012,26(10):2961-2968.

6 Kong SH, oh BM, Yoon H, et al. Comparison of two- and three-dimensional camera systems in laparoscopic performance: a novel 3D system with one camera. Surg Endosc,2010,24(5):1132-1143.

7 蔣 堃，梁 朝，朝周駿,等.3D腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)治療腎上腺腫瘤的療效比較.中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2013,7(6)：415-418.

(修回日期：2015-04-10)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Nursing Cooperation in 3D Laparoscopic Urological Surgery

GuYu,GuoLi.

OperationRoom,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

Correspondingauthor:GuoLi,E-mail:guoli126@126.com

【Summary】 From November 2013 to March 2014, 3D laparoscopic operations were carried out in 14 cases in the department of urology of our hospital. The operation went smoothly, without conversions to laparotomy. The operation time was 54-466 min, with an average of 180 min. The intraoperative blood loss was 5-400 ml, with an average of 70 ml. No pressure sores or operation complications occurred. The medical staff participating in the operation generally felt a good 3D vision, without sense of vertigo. We deem that during urological operations which have different operation postures, it is very important to protect both laparoscopic system and operation area from pollution. Timely and properly wearing 3D glasses, application of one-eye-detection method for lens sharpness, and the switching between 2D and 3D modes can reduce and relieve visual fatigue.

3D laparoscope; Nursing cooperation

北京大學(xué)第三醫(yī)院院中青年骨干基金

R472.3

B

1009-6604(2015)08-0766-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.029

2015-01-13)

** 通訊作者，E-mail:guoli126@126.com