郝欣

淺談心律失常常用藥物分析

郝欣

抗心律失常藥物為四大類鈉, 分別為通道阻滯藥(Ⅰ類)、β-受體阻滯藥(Ⅱ類)、延長動作電位時程藥(Ⅲ類)、鈣通道阻滯藥(Ⅳ類)。在抗心律失常藥物中, 長期使用藥效比較肯定且減少急性心血管事件和死亡率的藥物是β-受體阻斷劑和胺碘酮。這兩種藥物均有抗心臟缺血作用。胺碘酮是治療惡性室性心律失?；蛐氖翌潉拥氖走x藥物。

心律失常；藥物治療；藥理分析；用藥原則

抗心律失常藥物是通過降低自律性, 減少后除極、消除折返來降低異位起搏點(diǎn)的活動性, 降低除極化組織的傳導(dǎo)性、興奮性, 延長有效不應(yīng)期。藥物治療主要是為預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心律失常引起的嚴(yán)重不良后果, 如心力衰竭、心絞痛、心肌梗死、暈厥、心悸、瀕死感、腦缺血及猝死等。因此, 不需藥物治療的心律失常盡量不用藥物。

1 抗心律失常藥四大類

1.1 鈉通道阻滯藥(Ⅰ類) 通過阻滯鈉通道降低動作電位(APD)0相上升速率, 降低自律性, 不同程度抑制心肌細(xì)胞膜對Ca2+、K+的通透性, 此外, 也可延長快反應(yīng)細(xì)胞的有效不應(yīng)期(ERP)。

1.2 β-受體阻滯藥(Ⅱ類) 通過阻斷心臟β-受體, 抑制交感神經(jīng)興奮所致的起搏電流、鈉電流和L-型鈣電流增加, 導(dǎo)致4相舒張期除極速率減慢, 降低起搏點(diǎn)的自律性, 此外, 也可降低APD 0相的上升速率, 從而減慢心臟的傳導(dǎo)性。

1.3 延長動作電位時程藥(Ⅲ類) 抑制鉀通道, 降低鉀電流, 延長心肌細(xì)胞APD時程及快反應(yīng)細(xì)胞的ERP, 但對心肌細(xì)胞 APD幅度和去極化速率影響小。

1.4 鈣通道阻滯藥(Ⅳ類) 抑制L-型鈣電流, 提高APD

的閾值, 降低竇房結(jié)的自律性, 減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)性。

2 常用藥物分析

2.1 Ⅰ類藥：鈉通道阻滯藥

2.1.1 奎尼丁 主要用于心房顫動、心房撲動電轉(zhuǎn)復(fù)前的準(zhǔn)備及預(yù)防復(fù)發(fā), 可減少陣發(fā)性室上性心動過速和反復(fù)發(fā)作的室性心動過速及房性、室性期前收縮。ⅠA類藥。注意事項(xiàng)：①不良反應(yīng)：一般不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)及金雞納反應(yīng)；心血管方面主要為心律失常、心室顫動和心室停搏；特異反應(yīng)為呼吸困難, 發(fā)紺等, 與劑量無關(guān)；②服藥期間檢查：血壓、心電圖、血鉀濃度、血小板計數(shù)等；③小劑量奎尼丁可與多種藥物聯(lián)合應(yīng)用, 提高療效且可使不良反應(yīng)減少；④由于奎尼丁可減少地高辛的經(jīng)腎排泄而增加地高辛的血藥濃度, 易發(fā)生地高辛中毒, 與地高辛聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)減少地高辛的用量；⑤避免夜間給藥；⑥靜脈注射常引起嚴(yán)重的低血壓, 有較大的危險性［1］。

2.1.2 利多卡因 主要作用于蒲氏纖維和心室肌, 抑制鈉離子內(nèi)流, 促進(jìn)鉀離子外流。用于室性心律失常, 特別是急性心肌梗死、溶栓治療后及強(qiáng)心苷中毒所致的室性期前收縮、室性心動過速或心室顫動。ⅠB類藥。注意事項(xiàng)：老年人及心力衰竭、心源性休克、肝功不良、心功能不全、嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病, 開始用時應(yīng)減量, 最好不應(yīng)超過常用劑量的1/2～2/3, 并嚴(yán)密觀察藥效及不良反應(yīng), 調(diào)整劑量。常見不良反應(yīng)：頭暈、倦怠、嗜睡、惡心、肌肉顫動、驚厥、神志不清、呼吸抑制、低血壓、心動過緩等。大劑量可致嚴(yán)重竇緩、傳導(dǎo)阻滯、驚厥及心臟停搏, 意識喪失。過敏反應(yīng)可致皮疹、水腫及呼吸停止。肝、腎功能障礙, 肝血流量減少, 充血性心力衰竭, 嚴(yán)重心肌受損, 低血容量及休克等患者慎用。

2.1.3 苯妥英鈉 作用于利多卡因相似, 尚有抑制鈣離子內(nèi)流的作用。用于洋地黃毒苷引起的室上性和室性心律失常及對利多卡因無效的心律失常。ⅠB類藥。注意事項(xiàng)：苯妥英鈉針劑有強(qiáng)堿性, 宜用注射用水或生理鹽水稀釋, 不宜肌內(nèi)注射或靜脈滴注。不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、皮疹、眼球震顫、精神異常, 靜脈注射過快可引起低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩, 甚至心臟停搏。充血性心力衰竭、心動過緩、嚴(yán)重低血壓、高度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。

2.2 Ⅱ類藥：β-受體阻滯劑。阿替洛爾為選擇性、長效β1-受體拮抗藥, 作用同普萘洛爾, 但對β2-受體的阻滯作用很弱。用途同普萘洛爾, 臨床用于治療心律失常以及高血壓、心絞痛。對于糖尿病、哮喘患者不宜用普萘洛爾時可用本品。偶見心動過緩、低血壓等不良反應(yīng)。房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、嚴(yán)重竇性心動過緩患者及孕婦禁用。糖尿病和哮喘患者使用劑量不要過大。其他同普萘洛爾。

2.3 Ⅲ類藥：動作電位時程延長藥 胺碘酮可抑制鈉、鉀、鈣通道, 降低竇房結(jié)及蒲氏纖維的自律性、傳導(dǎo)性, 明顯延長 APD、ERP及心電圖Q-T間期。臨床應(yīng)用于室性和室上性心動過速和早搏、陣發(fā)性心房撲動和顫動、預(yù)激綜合征等。注意事項(xiàng)：一般不良反應(yīng)有角膜色素沉著、胃腸道反應(yīng)、頭昏、頭痛、肌無力、感覺異常、運(yùn)動失調(diào)、日光敏感性皮炎等。心血管不良反應(yīng)：竇性心動過緩、竇性停搏、心臟傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩。甲狀腺功能障礙及對碘過敏者禁用。

2.4 Ⅳ類藥：鈣通道阻滯藥。維拉帕米可抑制L-型鈣通道,降低竇房結(jié)自律性, 減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性, 延長竇房結(jié)、房室結(jié) ERP。尚有抑制血小板聚集作用。用于室上性和房室結(jié)折返引起的心律失常, 對強(qiáng)心苷中毒引起的室性期前收縮有效,多為陣發(fā)性室上性心動過速首選藥。還可用作抗心絞痛藥。注意事項(xiàng)：有惡心、輕度頭痛、眩暈、心悸、低血壓、心力衰竭、心動過緩等不良反應(yīng)。支氣管哮喘患者、心力衰竭者慎用。低血壓、傳導(dǎo)阻滯、心源性休克患者禁用。不宜與β-受體阻滯藥合用。本品可使地高辛的血藥濃度升高, 合用時注意調(diào)整地高辛的劑量［2］。

3 臨床用藥

首先應(yīng)分清楚心律失常是屬于哪一類型心律失常, 其次應(yīng)嚴(yán)格掌握抗心律失常藥物的具體適應(yīng)證。最好根據(jù)電生理檢測的結(jié)果, 查清楚心律失常的發(fā)生機(jī)制, 再選擇針對性強(qiáng)的藥物進(jìn)行治療。在使用抗心律失常藥之前, 最好能先查清和盡量去除引起心律失常的病因和誘因(如過度勞累, 睡眠太少, 飲用過多咖啡、濃茶、可樂類飲料, 大量吸煙、精神緊張、甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌缺血和預(yù)激綜合征等)。有些患者在消除病因和誘因后, 心律失?？删徑? 如果心律失常仍無改善, 此時再考慮對癥用藥。不同類型的抗心律失常藥聯(lián)合用藥容易產(chǎn)生相互作用, 如果用藥不當(dāng)可產(chǎn)生相互拮抗或產(chǎn)生嚴(yán)重毒性反應(yīng), 如β-受體阻滯劑與維拉帕米合用可造成嚴(yán)重的緩慢性心律失常。因此, 聯(lián)合用藥只限于難治性和嚴(yán)重的心律失常。最好選擇作用途徑不同、可產(chǎn)生協(xié)同作用、不良反應(yīng)少的藥物。

［1］蔡軍.抗心律失常藥物的臨床療效分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2012, 33(6):26.

［2］石豐富.78例抗心律失常藥物的臨床療效觀察.中國醫(yī)藥指南, 2012, 10(15):473-474.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.178

2014-11-05］

150036 黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院