王北 吳應(yīng)盛 張珉

銅綠假單胞菌注射液治療Whipple術(shù)后淋巴漏的臨床分析

王北 吳應(yīng)盛 張珉

目的探討銅綠假單胞菌注射液治療Whipple 術(shù)后淋巴漏的方法及效果。方法搜集臨床證實為Whipple 術(shù)后頑固性淋巴漏患者3例, 采用銅綠假單胞菌注射液治療。觀察分析治療效果。結(jié)果3例患者均順利拔除引流管；均有不同程度的腹部局部疼痛感, 經(jīng)對癥止痛處理后緩解；均有不同程度的發(fā)熱, 經(jīng)物理降溫及對癥處理后體溫恢復(fù)。結(jié)論銅綠假單胞菌注射液治療Whipple術(shù)后頑固性淋巴漏的療效顯著, 可在臨床應(yīng)用。

銅綠假單胞菌注射液；淋巴漏；Whipple術(shù)后

Whipple術(shù)是腹部外科最復(fù)雜的手術(shù)之一, 是被廣泛用于胰頭癌、膽管下端癌、壺腹周圍癌、慢性胰腺炎等治療的主要術(shù)式[1]。淋巴漏是Whipple術(shù)后臨床上較為少見的并發(fā)癥之一, 但一旦發(fā)生, 則處理困難, 病死率明顯升高, 愈合時間大幅度延長。若Whipple術(shù)后淋巴漏量少, 通過保守治療多數(shù)患者可以痊愈；若淋巴漏量多, 持續(xù)時間長, 經(jīng)保守治療10～12 d, 無明顯改善, 往往則考慮再次手術(shù)處理[2], 如此便難以避免會增加患者的痛苦及負擔。已證實銅綠假單胞菌注射液可促使產(chǎn)生無菌性炎癥, 使創(chuàng)腔粘連, 致纖維化, 同時促進小淋巴管的閉合, 以愈合創(chuàng)面, 減少淋巴漏。已有報道銅綠假單胞菌注射液用于治療甲狀腺癌、乳腺癌術(shù)后淋巴漏及頑固性胸腔心包積液, 取得顯著的療效[3-5], 而應(yīng)用該藥物治療Whipple術(shù)后淋巴漏未見有報道。本文旨在探討銅綠假單胞菌注射液治療Whipple術(shù)后淋巴漏的方法及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2014 年9 月～2015 年1 月臨床證實為Whipple 術(shù)后頑固性淋巴漏患者3 例, 采用銅綠假單胞菌注射液治療。3 例Whipple術(shù)后淋巴漏患者中, 男1 例, 女2 例；年齡35～65歲, 平均年齡46 歲。病理學(xué)診斷2例為胰頭腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌, 1例為膽總管下端腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌,手術(shù)方式均為經(jīng)典Whipple 手術(shù)且區(qū)域淋巴結(jié)清掃。術(shù)后3例患者均出現(xiàn)淋巴漏, 發(fā)生淋巴漏時間均為進食后, 平均為術(shù)后9 d。診斷依據(jù): 腹腔引流液外觀呈乳白色, 乳糜定性均呈弱陽性或陽性。經(jīng)相應(yīng)保守治療10～12 d后, 3例患者24 h引流量平均維持在1000 ml以上, 難以減少, 遂決定在保守治療的基礎(chǔ)上, 嘗試予以銅綠假單胞菌注射液治療。

1.2 治療方法 3 例Whipple術(shù)后淋巴漏患者均予銅綠假單胞菌注射液(每毫升含菌量為1.6×109～2.0×109, 北京萬特爾生物制藥有限公司), 10 ml/次創(chuàng)腔逆行注射治療, 通過引流管逆行注射到手術(shù)區(qū)域創(chuàng)面, 夾閉引流管, 適度改變體位, 0.5～1 h 后再開放引流管, 3例患者分別持續(xù)注射14、12、12 d, 3次/周。通過引流管注射銅綠假單胞菌注射液后, 再推注5 ml生理鹽水+5 mg地塞米松+2.0%利多卡因5 ml混合液,可以一定程度緩解炎癥刺激疼痛癥狀, 使藥物能完全進入創(chuàng)腔中, 同時為防止藥物返流, 在靠近引流管進出皮膚處夾閉引流管, 確保藥物能有效進入創(chuàng)腔發(fā)揮作用。

2 結(jié)果

應(yīng)用銅綠假單胞菌注射液創(chuàng)腔逆行注射治療后, 3例患者腹腔引流量明顯減少, 分別于14、12、12 d后, 引流量最終逐漸減少至80、50及30 ml, 最終均達到拔管標準, 順利拔除腹腔引流管, 同時拔除腹腔引流管后未有明顯管口滲液及皮下積液, 復(fù)查B超也未提示明顯腹腔積液。3 例患者每次創(chuàng)腔內(nèi)逆行注射治療后均有不同程度的發(fā)熱, 無寒戰(zhàn)表現(xiàn),在注射治療2～3 h 后體溫即開始升高, 6～7 h 內(nèi)體溫達到最高(38.3～38.9℃), 無寒戰(zhàn), 予以物理降溫及對癥處理后體溫降至正常, 此后持續(xù)1～2 d有發(fā)熱表現(xiàn), 程度均較開始輕, 予物理降溫能自行降至正常。3 例患者亦有不同程度的局部疼痛感, 1例患者感輕微疼痛, 能耐受及自行緩解, 2 例患者感疼痛劇烈, 予以1～2次曲馬多針75～100 mg肌內(nèi)注射后緩解, 局部疼痛持續(xù)時間均不超過24 h。3例患者平均隨訪3個月以上,均未出現(xiàn)再次淋巴漏以及其他嚴重不良反應(yīng)。

3 討論

Whipple術(shù)后并發(fā)淋巴漏、乳糜漏多由術(shù)中清掃腹膜后時損傷腹膜后淋巴管、乳糜池引起, 臨床較為少見, 一旦發(fā)生,則處理困難, 病死率明顯升高, 愈合時間大幅度延長。對外科醫(yī)生而言, Whipple術(shù)后淋巴漏, 尤其是乳糜漏是一個棘手的問題。銅綠假單胞菌注射液是應(yīng)用基因重組技術(shù)而獲取到的生物制劑, 其周身布滿粘附作用強的一種糖蛋白類配體菌毛, 能與癌細胞特異性結(jié)合, 誘導(dǎo)癌細胞凋亡, 同時放大腫瘤抗原信號, 重建免疫監(jiān)視。針對此藥的一些基礎(chǔ)臨床研究表明其具有顯著的抗腫瘤及增強免疫功能的療效[6], 同時有研究表明[7], 銅綠假單胞菌注射液能促使機體產(chǎn)生大量內(nèi)源性干擾素及生長因子, 從而起到促進愈合的作用。根據(jù)相關(guān)文獻報道[3-5], 銅綠假單胞菌注射液已應(yīng)用于治療甲狀腺癌、乳腺癌術(shù)后淋巴漏及頑固性胸腔心包積液的患者, 且獲得了較好的療效。所以經(jīng)創(chuàng)腔注射銅綠假單胞菌注射液,可促使產(chǎn)生無菌性炎癥, 使創(chuàng)腔粘連、致纖維化, 同時促進小淋巴管的閉合, 以愈合創(chuàng)面、減少淋巴漏。作者嘗試將其應(yīng)用于治療Whipple術(shù)后淋巴漏, 結(jié)果療效顯著且無出現(xiàn)再次淋巴漏以及其他嚴重不良反應(yīng), 至于應(yīng)用后出現(xiàn)的短暫性發(fā)熱及局部疼痛癥狀, 經(jīng)對癥處理后均能有效緩解及控制。

綜上所述, Whipple術(shù)后應(yīng)用銅綠假單胞菌注射液, 能有效治療Whipple術(shù)后頑固性淋巴漏, 減輕患者痛苦, 提高患者生存質(zhì)量。但強有力的證據(jù)尚需大樣本量臨床數(shù)據(jù)確切證實。同時, 其遠期的抗腫瘤療效及延長患者生存期等, 仍有待進一步隨訪觀察。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.19.111

2015-06-10]

310003 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科

王北