鄭霽鑫

探討顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的原因及治療對策

鄭霽鑫

目的探討顱腦損傷手術(shù)中患者急性腦膨出的原因及處理方法。方法回顧性分析39例顱腦損傷手術(shù)中發(fā)生急性腦膨出患者的病歷資料。結(jié)果對此次研究的患者發(fā)生急性腦膨出癥狀原因進行研究后發(fā)現(xiàn), 有20例因急性腦腫脹原因?qū)е? 15例因遲發(fā)性顱內(nèi)出血導致, 2例因晚期腦疝和長時間血腫壓迫導致, 2例因創(chuàng)傷性休克和低血壓導致。經(jīng)過積極的處理治療后, 以格拉斯哥(GOS)評定預后顯示為, 2例良好, 3例中殘, 5例重殘, 3例植物生存和26例死亡, 本組死亡率為66.7%。結(jié)論急性腦膨出主要是因為術(shù)中患者的急性腦腫脹和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫導致, 發(fā)生腦膨出癥狀后, 患者的生命危急, 需要積極的采取應(yīng)對措施, 否則會有死亡的危險, 對該癥狀進行研究分析, 有助于臨床及時的處理,挽救患者生命。

顱腦損傷；開顱手術(shù)；腦膨出；腦腫脹；遲發(fā)性顱內(nèi)血腫

腦膨出癥狀是在為患者實施開顱手術(shù)時出現(xiàn)的癥狀, 患者一般都是重型顱腦損傷癥狀, 情況非常棘手, 如何處理好該癥狀是挽救患者生命的關(guān)鍵。此次根據(jù)2003～2008年本院接收的39例顱腦損傷患者來進行分析, 對患者手術(shù)時出現(xiàn)的腦膨出進行探討, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003～2008年本院共接收39例顱腦損傷手術(shù)發(fā)生急性腦膨出癥狀的患者, 其中男29例, 女10例, 年齡最小18歲, 最大73歲。

1.2 治療方法 為患者提供綜合治療, 讓患者呼吸通暢, 進行插管或切開氣管治療, 使用脫水劑和激素改善顱內(nèi)壓過高癥狀, 對腦膨出情況, 結(jié)合CT結(jié)果進行判斷針對性處理, 有7例患者對其附近的出血部位進行了檢查, 將血腫進行了清除處理, 患者的腦膨出得到了改善；對術(shù)前有創(chuàng)傷性休克及術(shù)中低血壓的2例給予糾正休克及低血壓等措施后腦膨出有所緩解；其余30例術(shù)中出現(xiàn)腦膨出的原因, 難以判斷, 暫予無菌包扎, 在氣管插管人工氣囊輔助呼吸的情況下急診行頭部CT檢查, 發(fā)現(xiàn)同側(cè)腦內(nèi)血腫3例, 對側(cè)硬膜下血腫伴腦挫裂傷3例, 對側(cè)腦內(nèi)血腫2例, 立即于遲發(fā)血腫部位行血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)；另22例中線移位明顯而無血腫占位效應(yīng), 給予20%甘露醇脫水、應(yīng)用激素、過度換氣、間斷性降低全身動脈壓［將收縮控制在60～90 mm Hg (1 mm Hg= 0.133 kPa)］等處理, 并行相應(yīng)非功能區(qū)如額極顳極切除內(nèi)減壓, 5例腦膨出緩解；17例效果不明顯, 予以切除挫傷壞死及其水腫的腦組織和腦葉。

2 結(jié)果

對此次研究的患者發(fā)生急性腦膨出癥狀原因進行研究后發(fā)現(xiàn), 有20例因急性腦腫脹原因?qū)е? 15例因遲發(fā)性顱內(nèi)出血導致, 2例因晚期腦疝和長時間血腫壓迫導致, 2例因創(chuàng)傷性休克和低血壓導致。經(jīng)過積極的處理治療后, 以GOS［1］評定預后顯示為, 2例良好, 3例中殘, 5例重殘, 3例植物生存和26例死亡, 本組死亡率為66.7%。

3 討論

顱腦損傷手術(shù)發(fā)生急性腦膨出癥狀的患者生命危急, 存在較多的不良預后癥狀［1,2］, 患者發(fā)生該癥狀的致死率非常高,約為50%～70%, 此次研究中的死忘率為66.7%。腦膨出的兩類情況：切開硬膜后膨出和切開硬膜清除血腫和挫傷組織時漸進膨出［3］。導致患者發(fā)生急性腦膨出的原因比較多, 急性腦腫脹、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫都是主要原因, 還有血管麻痹、低血壓等。

3.1 急性彌漫性腦腫脹 此次研究的患者有51.3%都是因為急性腦腫脹而發(fā)生急性腦膨出癥狀的。當前的多數(shù)學者都認為是因為腦血管運動中樞麻痹導致的, 患者受傷后, 一般都是處在高血流動力狀態(tài)下, 大腦血管緊張性調(diào)節(jié)中樞廣泛存在于下丘腦、中腦和延腦, 旋轉(zhuǎn)外力產(chǎn)生的剪應(yīng)力損傷其結(jié)構(gòu)或功能, 導致急性腦血管充血；顱內(nèi)壓急驟增高, 靜脈竇及回流靜脈受壓, 血液回流受阻, 加重腦功能損害及腦水腫, 由此形成彌漫性腦腫脹；腦挫裂傷后多種化學物質(zhì)的釋放可引起腦血管擴張, 導致血管源性腦水腫, 產(chǎn)生急性腦膨出。趙津雪等［4］研究顯示, 使用骨瓣減壓術(shù)可以讓急性腦腫脹患者獲得比較好的治療效果, 當該治療方式無效的時候,可以選擇進行腦組織和腦葉切除治療, 該種選擇并非首選,而是沒有辦法的最后選擇。

3.2 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫 此次研究中有38.5%的患者是因為術(shù)中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫而導致的急性腦膨出。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生受到了壓力填塞效應(yīng)的影響。顱腦損傷的時候, 腦內(nèi)的小血管和橋靜脈受到了損傷, 受到?jīng)_擊的地方發(fā)生了骨折,破裂的硬膜動脈發(fā)生了出血, 血腫和腦水腫導致患者顱內(nèi)壓處于較高狀態(tài), 為患者去除骨瓣, 消除血腫, 將硬膜剪開或進行強脫水后, 壓力填塞作用降低或消失, 已經(jīng)破裂的硬膜外血管就會發(fā)生出血癥狀, 這就是遲發(fā)性血腫的主要形成過程, 導致了腦膨出。神經(jīng)外科醫(yī)生可以使用手術(shù)來對遲發(fā)性顱內(nèi)血腫引起的急性腦膨出進行處理, 如果處理比較好, 那么患者得到的預后效果也比較好。為患者進行開顱治療, 清除血腫的時候, 顱內(nèi)壓上升, 腦膨出, 可能會出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫, 這個時候, 不可以強行進行關(guān)顱, 要對膨出腦組織進行保護, 根據(jù)CT影像來進行手術(shù)分析, 對血腫部位進行判斷, 清除血腫, 讓腦膨出癥狀得到改善。

3.3 長時間腦疝 患者的腦疝狀態(tài)時間較長會讓其腦干被壓迫, 發(fā)生功能損傷, 形成的腦腫脹對大腦內(nèi)靜脈進行壓迫,讓腦膨出癥狀更加嚴重。如果是晚期腦疝, 那么不管采取何種措施都得不到較好的效果, 本次有2例患者因該原因死亡。

3.4 創(chuàng)傷性休克和術(shù)中低血壓 低血壓和創(chuàng)傷性休克會讓腦水腫更加嚴重, 低血壓還會讓腦組織受到二次損傷, 和腦膨出以及預后都有緊密聯(lián)系［5］。臨床中要為患者進行血容量補充, 改善患者的休克和低血壓癥狀, 防止腦組織受損, 若是患者還存在胸腹部損傷引起的休克, 需要一并進行手術(shù)治療, 避免休克。

綜上所述, 顱腦損傷手術(shù)中患者的急性腦膨出的治愈率非常低, 死亡率非常高, 患者預后效果非常差, 所以是非常危險的癥狀, 引起該癥狀的因素比較多, 臨床中對這些因素進行積極的預防和處理能夠讓患者有效的改善該類癥狀出現(xiàn)幾率, 為患者的手術(shù)治療提供安全保障, 改善患者的生存率,臨床中需要對該癥狀進行更多的研究, 提供更加有效的處理方式, 降低患者的死亡率。

［1］楊瑞生.重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出20例臨床分析.中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2006, 9(3):105-106.

［2］陶志強, 丁勝鴻, 吳亦, 等.顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因63例分析.實用神經(jīng)疾病雜志, 2004, 7(5):2-3.

［3］徐倫山, 許民輝, 陳廣鑫, 等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出救治經(jīng)驗.創(chuàng)傷外科雜志, 2008, 9(1):13-14.

［4］趙津雪, 田亞民.重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出多種處理方法的回顧性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2009, 14(6):365-367.

［5］章翔.加強對彌漫性腦損傷的基礎(chǔ)與應(yīng)用研究.中華創(chuàng)傷雜志, 2003, 19(3):137.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.008

2014-11-13］

163712 大慶市第四醫(yī)院