張葉祥

·經驗交流·

周宜軒教授遵仲景“溫煦陽氣”診治慢性心力衰竭經驗

張葉祥

全國名中醫(yī)周宜軒教授，依據張仲景重視陽氣的溫煦、氣化作用，認為陽氣之盛衰是發(fā)生心力衰竭病發(fā)生發(fā)展、預后轉歸之病機關鍵。臨證治療善用扶陽之法，陽遏者助之使通，陽虛者扶之溫運，其理論和經方，每每獲效。治療慢性心力衰竭以溫通心腎、活血、利水法為主，療效顯著。

慢性心力衰竭；溫煦陽氣；名醫(yī)經驗；周宜軒

周宜軒教授系全國名老中醫(yī)，享受國務院特殊津貼，南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)師承博士生導師，安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師。第三、四、五批全國老中醫(yī)藥學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)心血管疾病防治近50年，對慢性心力衰竭的診治有獨到的見解，筆者有幸跟隨周宜軒教授臨床抄方學習，受益匪淺?，F就周宜軒教授關于溫陽活血利水法診治慢性心力衰竭的經驗總結如下。

1 對心力衰竭病因病機的認識

心力衰竭屬中醫(yī)“心水”“支飲”“心脹”范疇，《靈樞·脹論》指出：“心脹者，煩心、短氣、臥不安”。心脹與心力衰竭的臨床表現極為相似；《金匱要略》提出支飲、心水的概念，形成了較為完備的關于心力衰竭理、法、方、藥治療體系?！督饏T要略》記載：“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”，“水停心下，甚者則悸，微者短氣”，“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，“水在心，心下堅筑，短氣，惡心不欲飲”，“心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作”，較為全面地總結了心力衰竭的常見癥狀和體征。 周宜軒教授深入研究中醫(yī)經典理論，依據仲景重視陽氣的溫煦、氣化作用，認為陽氣之盛衰是心力衰竭發(fā)生發(fā)展、預后轉歸之病機關鍵。臨證治療善用扶陽之法，陽遏者助之使通，陽虛者扶之溫運，其理論和經方，每每獲效。治療慢性心力衰竭以溫通心腎、活血、利水法為主，療效顯著。

2 心力衰竭的發(fā)病機制

縱觀慢性心力衰竭主要臨床表現為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。周宜軒教授認為其發(fā)病機制為心臟功能減退及水液代謝障礙兩個方面。

2.1 心臟功能減退 心臟陽氣不足，心主血脈功能失常，鼓動血脈、溫養(yǎng)心神的功能減退，所引起的心悸、怔忡、胸悶、氣短、畏寒肢冷、心痛等癥狀，臨床表現為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)。故《素問·生氣通天論》曰：“心者，生之本，神之變也……為陽中之太陽”。劉渡舟教授也認為“心屬火，為陽中之陽臟，上居于胸，能行陽令而制陰于下。若心陽不足，坐鎮(zhèn)無權，不能降服下陰，則使寒水上泛”。凡各種原因戕伐心之陽氣，如發(fā)汗太過，過服寒涼，稟賦虛弱，年老陽虛等，均可導致心陽不足，陰霾叢生，或痰濕水飲，或寒凝血瘀，從而引發(fā)心力衰竭等病癥。為此，治療應以溫運心陽之氣，即“溫藥和之”的方法，可選用《金匱要略》的苓桂術甘湯合保元湯。

2.2 水液代謝障礙 體現液體潴留，表現肺淤血和外周水腫。首先明確機體內水液的代謝、調節(jié)，主要依靠肺、脾、腎三臟功能的正常發(fā)揮，協調使水液經氣化后變成津液營養(yǎng)全身；變成尿液、汗液排出體外。正如《素問·經脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。

2.2.1 脾臟為水液代謝調節(jié)的關鍵 其主要生理功能主運化，除運化水谷，即將水谷化為精微，轉輸和散精于全身的功能，“脾為胃行其津液”，“脾為后天之本”之意外。運化水濕的功能減退，在心力衰竭水液代謝調節(jié)上起著重要的作用。若脾陽不足，脾對水液的吸收，轉輸和布散作用失職。水液未能及時地轉輸至肺和腎，而排出體外，造成水液輸布障礙，停聚而成外周水腫。治以溫脾利水，方選《金匱要略》的苓桂術甘湯合澤瀉湯。

2.2.2 肺臟是水液代謝調節(jié)的主要條件 肺為水之上源，肺居上焦，有通調水道，下輸膀胱的功能。通調水道，主要體現在肺的肅降作用。同時肺主氣、行氣，調節(jié)全身的氣機運動。水液的運化全賴氣化的推動、激發(fā)。若肺氣失調，則肺主氣、行氣、通調水道，下輸膀胱的功能失職，正如陳修園云：“氣滯水亦滯，氣行水亦行”，則氣機失調，水液代謝調節(jié)紊亂，水液不能下納于腎，成為尿液的生成乏源，故水液四溢，停滯于肺，表現為肺淤血、胸悶滿脹、咳嗽、咯泡沫痰?！秱摗罚骸靶南掠兴畾狻蛐”悴焕俑?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”以辛溫之麻黃溫軒肺氣，發(fā)汗利水；桂枝溫陽化飲；干姜溫里化水，降逆和胃；芍藥合桂枝調和營衛(wèi)，合五味子斂肺護正，甘草調和，共奏溫宣肺氣，化飲利水之功?；蚝陷闼灤髼棡a肺湯以宣瀉肺氣、活血利水。

2.2.3 腎臟是水液代謝調節(jié)之本 自古認為：“腎為水火之臟”。腎中精氣是機體生命之本，其中對機體臟腑組織器官起著滋養(yǎng)，潤滑作用的稱為腎陰；對機體臟腑組織器官起著推動、溫煦作用的稱為腎陽，又稱元陽、真陽。腎陽的盛衰臨床以腎中命門之火作代表，脾的陽氣和腎中真陽密切相關，命門之火具有蒸騰、溫煦、氣化作用，將水液中精微部分重新吸入體內，布散至全身各處以提供營養(yǎng)。水液中的渾濁之液，即糟粕部分變成尿液，排出體外，從而完成水液代謝的全過程。腎主火臟，還體現在“心陽根于腎陽”。當腎陽不足，命門火衰，其一腎臟蒸騰、溫煦、氣化作用減弱，水液代謝失調，致液體潴留，表現外周水腫。為此可選用《金匱要略》的真武湯溫腎陽，利水氣。炮附子大辛大熱、補命門之火而溫腎助陽，茯苓、白術淡滲利濕、培土制水，生姜溫里化飲，芍藥利小便去水氣。若腎氣不足者，可予腎氣丸溫腎化氣，使氣化水行。其二腎陽無力溫煦心脾之陽、陰霾叢生，亦致心脾陽氣不足，表現為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)等癥狀。也需“溫藥和之”，選用《金匱要略》的苓桂術甘湯合保元湯。

3 心力衰竭的治療

周宜軒教授認為久病必虛，久病入絡。慢性心力衰竭系多種心臟疾病和其他臟器疾病久治不愈發(fā)展而來。心臟疾病久治不愈則心氣耗損、心功能減退。蓋心主血脈，氣能行血，血能載氣，心氣耗損則血脈鼓動無力，運行不暢，留滯心脈，從而心臟擴大，心功能減退。津血相關，血不利則津液停而為水，水飲阻肺，溢犯肌膚，故臨床常見氣短、肌膚腫脹。心力衰竭的心臟猶如一匹虛弱且疲憊的馬，若能給予足夠的營養(yǎng)，便可恢復其精力并長時間工作，因此益氣養(yǎng)心如同代謝療法，是給心臟提供心肌能量代謝的底物，以提供能量來源，是治療心力衰竭的一種有效的、有前景的方法。在益氣養(yǎng)心的基礎上加用溫補心腎之陽，采用“陰中求陽”更加有利于心肌能量代謝，發(fā)揮心臟功能?；钛畡t減輕心臟負擔，活血使血管擴張，改善血液流變學，改善血液微循環(huán)，以減輕心臟后負荷；利水則減少血容量，以減輕心臟前負荷。從而有利于心臟功能的恢復。依張仲景理論，結合病證分析，將慢性心力衰竭的治療，當以益氣溫陽、活血利水為原則。參照《金匱要略》《傷寒論》苓桂術甘湯、五苓散、真武湯、腎氣丸、葶藶大棗瀉肺湯等方藥化裁。自擬心力衰竭方：紅參10 g，炙黃芪20 g，山萸肉15 g，山藥15 g，川芎12 g，白術15 g，附片8 g，桂枝10 g，澤瀉12 g，豬苓15 g，茯苓15 g，葶藶子10 g。臨床取得滿意療效。

4 典型病案

患者，男，75歲，2013年8月16日初診。既往有慢性心力衰竭病史，病情時有反復。10 d前患者氣喘、心慌、胸悶再發(fā)加重，夜間不能平臥，顏面及下肢浮腫。刻下癥：胸悶，氣喘，不能活動，夜間有陣發(fā)性呼吸困難，夜間不能平臥，納差，腹脹，四肢發(fā)涼，小便量少，大便正常，顏面及下肢浮腫，舌質淡暗，有瘀點，苔薄膩，脈沉。查體：呼吸 28次/min，神清，口唇紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，肺底可聞及細濕啰音，心界向左下擴大，心率90次/min、心音強弱不等、心律絕對不齊，胸骨左緣 3～4肋間可聞及3/6級舒張期雜音。腹軟，肝右肋下1.0 cm，雙下肢浮腫。心電圖示：異位心律，心房顫動，V3～V6ST-T變化。心臟彩超示：左房內徑(48 mm)、左室內徑(60 mm)、右房內徑(33 mm)增大，左室射血分數(LVEF)46%，二尖瓣、三尖瓣中等量反流。中醫(yī)診斷為陽虛水泛，治當益氣溫陽、活血利水法。處方：紅參10 g，炙黃芪20 g，山萸肉15 g，山藥15 g，丹參15 g，川芎12 g，白術15 g，附片8 g，桂枝10 g，澤瀉12 g，豬苓15 g，茯苓15 g，葶藶子10 g。7劑，每日1劑，水煎服。

二診：藥后患者氣短、胸悶減輕，可以高枕臥位入睡，夜間無陣發(fā)性呼吸困難，仍訴乏力，納差，小便量較前增加，浮腫減輕，舌質淡暗，苔薄，脈沉。上方加雞內金12 g、炒麥芽15 g。再服7劑。隨訪2個月患者胸悶、氣短明顯減輕，可以參加日常生活。

按：患者系慢性心力衰竭多年，符合中醫(yī)辨證：陽虛水泛型。慢性心力衰竭早期表現心氣虧虛，氣虛血瘀，氣陰兩虛，晚期由心及腎，出現腎陽虧虛，腎陽為全身元陽之根本，導致心腎陽虛，水飲內停，心血瘀阻而致諸癥。依據張仲景重視陽氣的溫煦、氣化作用，臨證治療采用扶陽之法，陽虛者扶之溫運，以溫通心腎、活血、利水法為主。故選用紅參“大補元氣”；附子功能補火助陽，為溫補命門之火之要藥，《刪補名醫(yī)方論》一言“補后天之氣無如人參，補先天之氣無如附子”；黃芪益氣固表，且能行水消腫；葶藶子宣肅肺氣，更好的起到了通調水道的作用；茯苓、豬苓、澤瀉利水消腫；丹參、川芎活血化瘀。隨訪治療至今，病情穩(wěn)定。

(本文編輯 郭懷印)

南京中醫(yī)藥大學(南京 210023)；安徽省中醫(yī)院(合肥230031)，E-mail：zhangyx1234@126.com

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