楊曉靜，武衛(wèi)東，石海鵬

連續(xù)血液凈化治療對膿毒癥腎損傷患者尿KIM-1的表達影響及其機制探討

楊曉靜，武衛(wèi)東，石海鵬

目的 通過觀察連續(xù)血液凈化治療(CRRT)對膿毒癥腎損傷(AKI)患者尿液腎損傷分子-1(KIM-1)表達水平的影響，并探討CRRT療效評價方法及其可能的機制。方法 將43例入住重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)并確診為膿毒癥AKI的患者分為藥物治療組(A組，19例)和CRRT組(B組，24例)，兩組患者均予以規(guī)范的抗膿毒癥治療，B組在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上同步行CRRT，兩組均監(jiān)測治療0 h、24 h及48 h血肌酐(sCr)、尿KIM-1水平及血清超敏C反應(yīng)蛋白水平，同時監(jiān)測B組CRRT廢液中KIM-1的表達水平，記錄28 d病死率；選取20名健康志愿者作對照(C組，20例)。結(jié)果 A組尿KIM-1及血清超敏C反應(yīng)蛋白水平在治療前后改變不明顯，而B組尿KIM-1水平在治療后24 h、48 h均顯著低于治療前(P<0.05)；B組尿KIM-1及血清超敏反應(yīng)蛋白水平在治療后24 h、48 h均顯著低于A組同期水平(P<0.05)；B組超濾液中未檢測到尿KIM-1表達；A組28 d病死率顯著高于B組(P<0.05)；A組、B組尿KIM-1及血清超敏反應(yīng)蛋白的表達水平在治療前后均顯著高于C組(P<0.05)。結(jié)論 CRRT能降低尿KIM-1水平的表達，改善AKI預(yù)后，可能通過減輕機體炎癥反應(yīng)進一步減少尿KIM-1的表達。 尿KIM-1水平可作為CRRT療效判斷的可靠指標(biāo)。

膿毒癥；急性腎損傷；持續(xù)腎臟替代治療；腎損傷分子

膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)常見病，Mehta等[1]針對危重病患者進行的多中心大規(guī)模臨床試驗結(jié)果表明，膿毒癥并發(fā)急性腎損傷(AKI)患者的病死率為44%，而未合并AKI患者的病死率為21%，是否并發(fā)AKI作為獨立危險因素直接影響到膿毒癥患者的預(yù)后。臨床大約30%的膿毒癥AKI患者需要接受連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal feplacement therapy，CRRT)[2]。目前，人們對膿毒癥AKI的CRRT時機、治療劑量、持續(xù)時間及療效評價等諸多問題仍認識不足，仍缺乏精確客觀的評價指標(biāo)。本研究擬在通過對膿毒癥并發(fā)AKI患者早期行CRRT前后不同時間點血、尿、CRRT廢液中AKI標(biāo)記物腎損傷分子-1(KIM-1)表達水平的監(jiān)測，并結(jié)合其他臨床資料，探尋評價CRRT療效的可靠指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年3月—2014年12月入本院ICU的年齡>18周歲、確診為膿毒癥合并AKI的患者43例。入選患者根據(jù)是否進行CRRT分為非CRRT組(A組)及CRRT組(B組)，收集同期20名成人健康體檢者資料及血標(biāo)本作為正常對照組(C組)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 慢性腎功能不全、腎移植、尿毒癥透析狀態(tài)；長期用免疫抑制劑或免疫功能低下者；各種疾病的終末期，不可復(fù)蘇的臨終狀態(tài)者；使用腎毒性藥物；24 h內(nèi)放棄或自動出院患者。

1.3 研究方法 A組只接受規(guī)范的抗膿毒癥治療，如液體復(fù)蘇、抗感染及胰島素強化治療等；B組在規(guī)范化抗膿毒癥治療的基礎(chǔ)上及時進行CRRT治療。

1.4 標(biāo)本收集及檢測 檢測所有患者0 h、24 h及48 h血肌酐(sCr)、尿KIM-1水平及血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，同時監(jiān)測B組CRRT廢液中KIM-1的表達水平。尿KIM-1測定：取患者尿 5 mL，2 000 r/min離心10 min，取上清液，于-20 ℃保存，避免標(biāo)本反復(fù)凍融，采用ELISA法檢測尿KIM-1表達水平，采用全自動酶標(biāo)儀在450 mm波長下測定吸光度(OD值)，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，計算KIM-1的濃度。

1.5 觀察指標(biāo) 檢測各時間點入選患者血白細胞計數(shù)(WBC)、降鈣素原(PCT)、血肌酐 (sCr)、尿素氮(BUN)、hs-CRP及動脈血乳酸(LAC)水平，觀察28 d病死率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。組內(nèi)治療前后尿KIM-1及SCR變化數(shù)據(jù)采用配對t檢驗，其他組內(nèi)、組間數(shù)據(jù)比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗或方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組一般資料、炎癥相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與健康對照組相比，A組、B組相關(guān)指標(biāo)顯著升高，詳見表1。

表1 兩組一般情況及膿毒癥相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

2.2 各組各時間點尿KIM-1、SCR、hs-CRP水平變化(見表2) 組內(nèi)比較：A組、B組患者在治療前KIM-1、sCr水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A組KIM-1水平在治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，B組KIM-1水平在治療后24 h、48 h均較0 h時顯著降低。B組hs-CRP水平在治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A組hs-CRP水平在治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義；A組sCr水平在治療后12 h、24 h、48 h較0 h顯著上升，B組sCr水平在治療后12 h、24 h、48 h均較0 h顯著降低。組間比較：B組sCr、KIM-1、hs-CRP水平在治療后12 h、24 h、48 h均顯著低于A組同期水平(P<0.05)。B組CRRT廢液中未檢測出KIM-1的表達。詳見表2。

表2 各組各時間點尿KIM-1、sCr、hs-CRP的表達水平變化(±s)

2.3 兩組28 d病死率 B組28 d的病死率為21．9%，顯著低于A組的53．6%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.24，P=0.03)。

3 討 論

KIM-1是近年來發(fā)現(xiàn)的一類反映早期急性腎損害的生物標(biāo)志物。其在正常腎組織中表達量甚微，主要表達于缺血/再灌注損傷、毒物損傷后的腎小管上皮細胞，與腎損傷的嚴重程度相關(guān)，在AKI早期即可以在尿中檢測到其可溶性片段。目前，國內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，尿KIM-1在缺血/再灌注損傷、體外循環(huán)術(shù)后和腎移植等腎損傷中的表達水平大大增加[3]，提示尿KIM-1水平可反映危重病患者并發(fā)AKI的嚴重程度[4]。近年來，CRRT被廣泛應(yīng)用于ICU內(nèi)膿毒性AKI患者，對降低膿毒癥AKI患者的病死率起到了一定的作用。然而，目前對膿毒性AKI的CRRT時機、治療劑量、持續(xù)時間、脫水量等諸多問題仍存在較大爭論，CRRT的標(biāo)準(zhǔn)化及療效評估機制尚未建立。能否利用尿KIM-1等與AKI密切相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)記物來評估CRRT療效，是本課題組開展該研究的主要目的。

本研究采用前瞻性研究方法，得到的結(jié)果說明目前的膿毒癥治療方案在膿毒癥早期(至少48 h內(nèi))不能很好地逆轉(zhuǎn)AKI進程，但盡早的CRRT干預(yù)可能抑制炎癥反應(yīng)。有文獻對膿毒癥患者的CRRT研究表明，CRRT開始后12 h、36 h直至60 h患者血漿中腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素(IL)-Ⅰ、IL-6、IL-8等炎癥因子呈顯著下降趨勢[5]。提示膿毒癥AKI患者及早進行CRRT可能有利于遏制AKI進程。

此研究結(jié)果顯示，A組尿KIM-1在治療前后其水平一直較高，同組內(nèi)不同時期前后變化也不明顯；而B組尿KIM-1水平在治療后24 h、48 h同治療前相比呈顯著的下降趨勢，而B組治療后各時間點尿KIM-1水平均較A組對應(yīng)時間點顯著降低；然而在B組CRRT廢液中并未檢測到KIM-1的表達，關(guān)于這點，推測B組KIM-1的表達水平降低可能與CRRT干預(yù)后AKI進一步發(fā)展有關(guān)，腎功能得以改善，從而使尿KIM-1表達下降有關(guān)，而并非通過濾過清除血漿中的KIM-1來實現(xiàn)。這一結(jié)果更進一步為早期CRRT干預(yù)提供了依據(jù)。

綜上所述，尿KIM-1水平能敏感地反映膿毒癥AKI患者腎功能變化，并對CRRT改善腎功能效果進行預(yù)測，提示其水平高低可作為CRRT療效判斷的可靠指標(biāo)。膿毒癥AKI患者早期、持續(xù)、有效的CRRT干預(yù)對遏制AKI進程、改善患者預(yù)后具有重要的意義。

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(本文編輯 郭懷印)

山西大醫(yī)院(太原 030032)

石海鵬，E-mail：15835100555@163.com

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．10．041

1672-1349(2015)10-1247-02

2015-04-23)