湯智慧，朱 曼，郭代紅

（中國人民解放軍總醫(yī)院藥品保障中心，北京 100853）

糖尿病是常見的內(nèi)分泌疾病，其發(fā)生不僅與生物學(xué)因素有關(guān)，也與心理、社會(huì)因素有關(guān)。糖尿病患者合并精神疾病的幾率較高，常見的有抑郁癥、焦慮癥、進(jìn)食障礙等，且往往易被人忽視，認(rèn)為只是“情緒不佳”，只有當(dāng)其發(fā)展嚴(yán)重、出現(xiàn)自殘自殺現(xiàn)象時(shí)，才會(huì)被重視。這不僅給患者帶來了巨大的痛苦，抑郁、焦慮等癥狀還會(huì)引起血糖升高，不利于血糖的控制。為了改善患者血糖，預(yù)防并發(fā)癥，正確診斷糖尿病患者是否患有抑郁癥或焦慮癥，并及時(shí)給予抗抑郁藥物干預(yù)尤為重要。由于抗抑郁藥物作用受體及與受體親和力的差異，使用過程中不僅會(huì)引起血糖升高也會(huì)引起低血糖。筆者對(duì)1例2型糖尿病患者因焦慮癥使用抗抑郁藥物出現(xiàn)反復(fù)低血糖的病例進(jìn)行了分析，并探討了該患者引起低血糖的原因及糖尿病患者使用抗抑郁藥時(shí)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 基本情況

患者，女，52歲，主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高6年”于2013年4月23日入院?；颊哂?007年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，測空腹血糖（FBG）為 6.8 mmol／L，偶有口干、多飲、多尿癥狀，未進(jìn)一步診治。2008年在我院行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），診斷為2型糖尿病，予口服降糖藥物（具體不詳）控制血糖，治療3個(gè)月后患者自行停藥，經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)，F(xiàn)BG在6～7 mmol／L波動(dòng)，餐后血糖未監(jiān)測。2013年3月28日因周身不適就診，F(xiàn)BG為14.26mmol／L，餐后 2 小時(shí)血糖（2 h PBG）為 18.86 mmol／L，糖化血糖紅蛋白（HbA1C）為14.0%。4月3日因血糖高住院治療，予重組人胰島素，早上14 U、晚上8 U聯(lián)合二甲雙胍、阿卡波糖控制血糖，住院期間診斷“焦慮癥”，給予鹽酸氟西汀分散片20 mg，口服，每日1次。4月14日患者反復(fù)出現(xiàn)心慌、手抖、出汗等癥狀，同時(shí)測血糖最低為2.3 mmol／L，進(jìn)食后可緩解，先后停用胰島素、二甲雙胍、阿卡波糖，4月21日患者停用所有降糖藥物，血糖在4～15 mmol／L波動(dòng)?；颊吣壳熬駹顟B(tài)良好，體力、食欲、睡眠、大便、排尿均正常。

患者既往體健，家族史無特殊；無吸煙、飲酒史；否認(rèn)藥物、食物過敏史。入院體格檢查示體溫36.5℃，脈搏為84次／分，呼吸為18 次 ／分，血壓為 110 ／88 mmHg，身高為 152 cm，體重為 54 kg，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為23.4kg／m2。入院診斷為2型糖尿病、血脂紊亂。

2 治療過程

患者為中年女性，血糖升高6年，既往生活方式干預(yù)，未使用降糖藥物，入院20 d前開始使用口服降糖藥物聯(lián)合胰島素治療，入院前10 d患者頻繁出現(xiàn)心慌、手抖等低血糖癥狀，自測血糖最低為2.3 mmol／L，進(jìn)食后可緩解。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2010 版）》［1］，該糖尿病患者血糖少于 3.9 mmol／L，低血糖診斷明確。停用降糖藥物，密切監(jiān)測患者血糖變化，同時(shí)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查明確低血糖的原因。入院隨機(jī)血糖為8.7 mmol／L，HbA1C為10.7%。入院第2天，患者目前已停用所有降糖藥物，空腹血糖為 6.9 mmol／L，餐后血糖波動(dòng)在 6.6 ～14.3 mmol／L。入院第 4天，患者近 3 d FBG 波動(dòng)在 5.8～6.9 mmol／L，2 h PBG 波動(dòng)在 6.6 ～15.2 mmol／L，未再出現(xiàn)低血糖。由于患者餐后血糖較高，給予阿卡波糖50 mg口服、每日3次，繼續(xù)監(jiān)測患者血糖，避免出現(xiàn)低血糖。心理科會(huì)診診斷為適應(yīng)障礙，建議繼續(xù)口服鹽酸氟西汀分散片 20 mg、每日1次，聯(lián)合服用鹽酸曲唑酮片 50 mg、每晚1次，囑患者自我調(diào)節(jié)情緒，繼續(xù)觀察病情變化。入院第6天，患者昨日 FBG 為 6.2 mmol／L，餐前血糖波動(dòng)在 5.8 ～8.3 mmol／L，2 h PBG 波動(dòng)在 6.7 ～8.8 mmol／L，血糖控制平穩(wěn)，未再出現(xiàn)低血糖?；颊叱鲈?。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

3.1 反復(fù)出現(xiàn)低血糖的原因

一般認(rèn)為，最常引起低血糖的降糖藥物是胰島素，其次磺脲類，再次列奈類，其他降糖藥如α-糖苷酶抑制劑、二甲雙胍等不直接刺激胰島素分泌低血糖風(fēng)險(xiǎn)較?。?］。該患者糖尿病病程6年，未規(guī)律降糖藥物治療，1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)血糖升高，F(xiàn)BG為14.26 mmol／L，2 h PBG為血糖18.86 mmol／L，住院給予胰島素聯(lián)合2種口服降糖治療，同時(shí)給予鹽酸氟西汀治療。該藥是新一代的5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs），可通過減輕體重，增加胰島素敏感性來改善糖尿病患者的血糖情況［3］。該藥說明書中提到糖尿病患者服用氟西汀期間可能會(huì)出現(xiàn)低血糖，且Deeg等［4］報(bào)道1例52歲的2型糖尿病患者在服用氟西汀治療4個(gè)月后出現(xiàn)低血糖。該患者入院前反復(fù)出現(xiàn)低血糖，考慮是高糖毒性解除后血糖明顯改善，且使用鹽酸氟西汀可增加胰島素敏感性，因此在降糖藥物和鹽酸氟西汀的協(xié)同作用下出現(xiàn)的低血糖。該患者出院時(shí)僅給予阿卡波糖50 mg口服、每日3次降糖治療，血糖控制良好，也充分說明糖尿病伴焦慮或抑郁患者及時(shí)給予抗抑郁治療，可有效改善其血糖。

3.2 抗抑郁藥物對(duì)血糖的影響

抗抑郁藥物不僅會(huì)引起高血糖，也會(huì)引起低血糖。Derijks等［5］的研究顯示，與5-HT2c和H1以及去甲腎上腺素受體親和力強(qiáng)的抗抑郁藥物易出現(xiàn)高血糖，而與SSRIs受體親和力高的抗抑郁藥物更易出現(xiàn)低血糖。根據(jù)引起血糖異常的情況，可將抗抑郁藥物分為4類，第1類不僅可引起高血糖還可引起低血糖，主要包括氯米帕明、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、去甲替林以及舍曲林；第2類可引起低血糖，主要包括多塞平和丙咪嗪；第3類可引起高血糖，主要包括馬普替林、米安色林、米氮平；第4類目前尚未明確其與血糖的關(guān)系，如奈法唑酮。

3.3 抗抑郁藥物引起血糖異常

Khoza等［6］研究結(jié)果顯示，17例抗抑郁藥物引起的血糖異常中，8例是低血糖（47%），9例是高血糖（53%）；14例患者是女性（82%），10例患者既往有糖尿病病史（59%），服用抗抑郁藥后出現(xiàn)血糖異常的時(shí)間為4 d至5個(gè)月。大多數(shù)患者在停用抗抑郁藥物1～7 d，血糖異常會(huì)逆轉(zhuǎn)。此例患者是服用抗抑郁藥物10 d后出現(xiàn)了反復(fù)低血糖，入院后停用降糖藥物，繼續(xù)服用鹽酸氟西汀、每日20 mg，未再出現(xiàn)低血糖，且2 h PBG偏高，給予加用降糖作用溫和的阿卡波糖控制血糖。該患者出院后又加用了鹽酸曲唑酮治療，囑其應(yīng)密切監(jiān)測血糖，避免再次出現(xiàn)低血糖。

3.4 糖尿病患者使用抗抑郁藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

藥物選擇［4，7-8］：流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病約有30%的患者存在不同程度的抑郁癥狀，基于2種疾病的相關(guān)生物學(xué)基礎(chǔ)，及時(shí)給予心理干預(yù)和藥物治療，可有效改善抑郁狀態(tài)和血糖水平。而目前抗抑郁藥物品種繁多，主要包括三環(huán)類（TCA）、單胺氧化酶抑制劑（MAOI）、SSRIs及新型抗抑郁藥物選用時(shí)應(yīng)考慮其安全性和有效性，要選擇干擾或減少影響糖尿病治療的抗抑郁藥。糖尿病患者服用TCA的不良反應(yīng)是升高血糖和糖化血紅蛋白，增加食欲和體重。MAOI則可增加胰島素和口服降糖藥物的敏感性，導(dǎo)致嚴(yán)重的突發(fā)低血糖。目前主張，糖尿病患者選用SSRIs和其他新型抗抑郁藥物，主要包括氟西汀、舍曲林、西酞普蘭、帕羅西汀、氟伏沙明、文拉法辛、曲唑酮等。

用藥注意事項(xiàng)：糖尿病患者給予抗抑郁治療后，應(yīng)密切監(jiān)測血糖，及時(shí)調(diào)整降糖藥物，避免血糖波動(dòng)。對(duì)于使用胰島素或磺脲類藥物降糖藥物的患者，更應(yīng)密切監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖，引起嚴(yán)重的不良后果。另外，糖尿病患者在服用氟西汀后會(huì)出現(xiàn)震顫、惡心、出汗和焦慮等不良反應(yīng)，易被誤診為低血糖反應(yīng)，建議在出現(xiàn)癥狀的同時(shí)監(jiān)測血糖。抗抑郁藥物在減量、停藥或聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測。

參考文獻(xiàn)：

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