李萍

宮腔鏡手術(shù)并發(fā)急性水中毒的急救分析

李萍

目的總結(jié)宮腔鏡手術(shù)中并發(fā)急性水中毒的急救措施。方法對宮腔鏡手術(shù)中并發(fā)急性水中毒的9例患者的臨床資料進(jìn)行分析及總結(jié)。結(jié)果患者的病情均得到有效改善, 且意識(shí)清醒, 治療后血鈉水平為(158.7±17.9)mmol/L, 明顯高于急救前, 有效糾正了低鈉血癥；治療后患者的血糖、血鈣、血氯及血鉀水平均恢復(fù)正常。結(jié)論對于急性水中毒患者, 在臨床上一方面要注重采用有效的措施進(jìn)行急救處理, 包括立即停止手術(shù)、利尿、補(bǔ)充鈉。另一方面積極預(yù)防急性水中毒的發(fā)生。

水中毒；宮腔鏡；急性；急救

宮腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效好及康復(fù)快等優(yōu)勢, 是治療婦科疾病的一種常用方法。如在實(shí)施宮腔鏡手術(shù)的過程中并發(fā)急性水中毒, 則有可能對患者的生命造成威脅, 因此一旦在術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在水中毒表現(xiàn), 如血壓下降、咳嗽、煩躁或患者自訴憋氣或心慌等, 則應(yīng)及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行急救處理［1］。本文分析了9例宮腔鏡手術(shù)中并發(fā)水中毒患者的急救措施, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2007年8月～2014年8月收治的宮腔鏡手術(shù)患者為5294例, 其中9例(0.17％)發(fā)生急性水中毒且術(shù)前無心、腦、肺部慢性病, 腎功能正常, 年齡24～57歲,平均年齡(36.7±5.5)歲。入選的9例患者均被確診為急性水中毒, 原發(fā)疾病包括宮腔粘連5例, 子宮肌瘤4例；手術(shù)麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉3例, 氣管內(nèi)全身麻醉6例；急性水中毒發(fā)生經(jīng)過：水中毒的發(fā)生時(shí)間為手術(shù)開始1 h內(nèi)2例, 手術(shù)結(jié)束后10 min5例, 手術(shù)結(jié)束后30 min2例, 舒張壓最低為39 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 最高為76 mm Hg, 平均舒張壓(64.5±11.7) mm Hg, 收縮壓最低為72 mm Hg, 最高為143 mm Hg, 平均(120.6±10.4)mm Hg, 血鈉值在114～131 mmol/L, 平均收縮壓(123.2±9.7)mmol/L。

1.2 方法 患者出現(xiàn)水中毒癥狀后立即進(jìn)行急救, 急救方法具體如下：①立即終止手術(shù)及宮腔內(nèi)的所有操作, 靜脈注射5 mg地塞米松及40～100 mg呋塞米；及時(shí)糾正低鉀血癥、低鈉血癥, 有效處理酸中毒癥狀、低鈣及低氯血癥, 每隔1 h檢查血糖水平、血鈣、血氯、血鈉、血鉀水平。②對患者的中心靜脈壓進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測, 同時(shí)對高滲鹽水等液體的輸入量進(jìn)行有效控制, 高滲鹽水的首次輸入量為全部輸入量的1/3, 即200～300 ml濃度為5％的氯化鈉溶液, 輸入后根據(jù)患者的病情改變情況更換等滲鹽水或持續(xù)使用高滲鹽水。在計(jì)算患者所需的補(bǔ)鈉量時(shí)依據(jù)以下公式：(142-測得血鈉值)×52％×體重(kg), 計(jì)算所需鈉鹽時(shí)所采用的公式為補(bǔ)鈉量/17 mmol。此外, 計(jì)算所需5％ NaCl溶液時(shí), 依據(jù)的公式為, 補(bǔ)鈉量/0.85。③在急救過程中對患者的血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測及分析, 以便為急救方案的調(diào)整提供依據(jù)。給予吸痰,以確保呼吸道處于暢通狀態(tài), 從而使中毒癥狀得到有效緩解；給予20 mg速尿片, 利尿的過程中同時(shí)維持補(bǔ)鉀治療。④對有創(chuàng)血壓進(jìn)行密切監(jiān)測, 同時(shí)采取一定的措施使血壓維持穩(wěn)定, 對于血糖水平較高的患者, 則靜脈注射胰島素。此外, 在急救的過程中對體溫進(jìn)行監(jiān)測, 避免患者的體溫過低。

2 結(jié)果

對9例患者進(jìn)行急救處理后, 所有患者的病情均好轉(zhuǎn), 且意識(shí)清醒, 患者的血鈉水平為(158.7±17.9)mmol/L, 明顯高于急救前的血鈉水平, 有效糾正了低鈉血癥。此外, 治療后患者的血糖、血鈣、血氯及血鉀水平均恢復(fù)正常, 其中血糖為(45.6±10.2)mmol/L, 血鈣為(1.5±0.8)mmol/L, 血氯為(83.7±9.7)mmol/L, 血鉀為(5.1±0.3)mmol/L,9例水中毒患者均得以治愈。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 在實(shí)施宮腔鏡手術(shù)的過程中并發(fā)水中毒的主要原因?yàn)榕驅(qū)m時(shí)壓力過大、手術(shù)的操作時(shí)間較長及手術(shù)創(chuàng)面較大, 并造成血竇開放［2］。發(fā)生以上情況后可引起灌流液被過量吸收, 在吸收大量灌流液的情況下可增加循環(huán)血容量,血容量增加后不但會(huì)增加心臟負(fù)荷, 引起心力衰竭、急性缺氧, 同時(shí)還會(huì)引起低鈉血癥。在低鈉血癥發(fā)生后, 會(huì)降低體細(xì)胞的外部滲透壓, 并導(dǎo)致水滲入細(xì)胞內(nèi)部, 如細(xì)胞內(nèi)部滲入大量水分, 在嚴(yán)重的情況下可產(chǎn)生意識(shí)障礙、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。通過上述分析可知, 治療宮腔鏡手術(shù)并發(fā)水中毒患者的關(guān)鍵在于處理積極糾正低鈉血癥及進(jìn)行利尿治療。本研究對9例水中毒患者進(jìn)行急救處理時(shí), 采用了利尿治療、糾正心力衰竭及低鈉血癥等方法, 結(jié)果證實(shí)所有患者的病情均得到有效好轉(zhuǎn), 血鈉水平由急救前的(123.2±9.7)mmol/L上升至(158.7±17.9)mmol/L, 血糖、血鈣、血氯及血鉀水平均恢復(fù)正常, 提示上述急救治療方法能夠有效改善水中毒癥狀,臨床療效顯著, 當(dāng)出現(xiàn)水中毒癥狀時(shí)可以使用。

3.2 預(yù)防措施 由于水中毒會(huì)對患者的身心健康產(chǎn)生一定的影響, 所以在實(shí)施宮腔鏡手術(shù)的過程中應(yīng)積極預(yù)防水中毒。在預(yù)防水中毒時(shí), 可以采取以下措施：①術(shù)中有效控制膨?qū)m壓力。如膨?qū)m壓力在60～75 mm Hg, 雖然可以使管腔處于膨脹狀態(tài), 但無法保證子宮角充分顯露, 要保證子宮角能夠顯露, 則通常需要100 mm Hg左右的膨?qū)m壓力［3］。如膨?qū)m壓力＞100 mm Hg, 則有可能引發(fā)低鈉血癥, 因此在實(shí)施手術(shù)的過程中可將膨?qū)m壓力控制在80～100 mm Hg, 以避免輸卵管中進(jìn)入過量灌流液, 并保證宮腔壓力能夠維持手術(shù)需要。②嚴(yán)格控制手術(shù)操作時(shí)間。血竇開放程度及范圍主要由術(shù)中子宮肌層及內(nèi)膜被破壞的程度決定, 為了有效控制血竇開放范圍及預(yù)防水中毒的發(fā)生, 對于出血多、肌壁破壞程度嚴(yán)重及操作范圍較大的宮腔鏡手術(shù), 則應(yīng)盡量實(shí)施二期手術(shù)治療或在術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)處理, 以便可以將手術(shù)時(shí)間縮短至90 min以內(nèi)。③術(shù)中要對灌流液的出入量差進(jìn)行密切觀察, 如發(fā)現(xiàn)非電解質(zhì)灌流液的出入量差值在1.0 L以上, 或電解質(zhì)灌流液的出入量差值在1.5 L以上, 則立即停止手術(shù)操作, 并對患者的尿量、各項(xiàng)生命體征及血鈉水平等進(jìn)行監(jiān)測。如發(fā)現(xiàn)血糖水平快速升高, 則應(yīng)高度警惕水中毒。此外, 在實(shí)施宮腔鏡手術(shù)時(shí)可盡量采用硬膜外或硬膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜阻滯麻醉法,并對患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行密切觀察。

3.3 護(hù)理措施 此外, 要做好以下護(hù)理措施:術(shù)后6 h讓患者保持去枕平臥狀態(tài), 并注意禁水禁食, 對各項(xiàng)生命體征進(jìn)行觀察, 確保各類引流管道處于暢通狀態(tài)。6 h后協(xié)助翻身及拍背, 指導(dǎo)患者正確咳嗽及深呼吸, 當(dāng)傷口感染時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。此外, 應(yīng)注意做好心理護(hù)理工作。由于急性水中毒起病急, 患者及其家屬容易產(chǎn)生焦慮及煩躁情緒, 對此要適當(dāng)安撫患者及其家屬的情緒, 說明水中毒發(fā)生的原因及搶救措施等, 讓患者配合搶救, 以便能夠有效緩解恐懼、焦慮及緊張情緒。

綜上所述, 對于宮腔鏡手術(shù)中并發(fā)水中毒的患者, 在臨床上應(yīng)及時(shí)進(jìn)行利尿治療及糾正低鈉血癥等, 以提高急救的成功率。

［1］王文立, 楊運(yùn)亮, 朱芳華, 等. 官腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療不孕癥對患者血?dú)鈪?shù)的影響研究. 河北醫(yī)藥,2012,34(4):554-555.

［2］馮明月, 譚慧珍, 王中潔, 等. 腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡電切術(shù)治療子宮縱隔的臨床療效觀察. 當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(17):46-48.

［3］彭敏建, 李燕, 尹述洲. 丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉宮腔鏡手術(shù)期間急性水中毒17例. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,33(5):620-622.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.125

2014-12-02］

519000 廣東省珠海市婦幼保健院