張德洪 倪國驊 楊紅海 馮厚海

第一跖背動脈皮瓣移植修復(fù)手指大面積軟組織缺損

張德洪 倪國驊 楊紅海 馮厚海

目的 探討手部損傷后手指大面積軟組織缺損應(yīng)用第一跖背動脈皮瓣移植顯微外科重建后臨床療效。方法 對18例單手指大面積軟組織缺損患者采用第一跖背動脈皮瓣移植修復(fù), 缺損面積均>1.5 cm×5.0 cm, 供區(qū)直接縫合或植皮。結(jié)果 18例移植皮瓣全部成活, 其中1例術(shù)后發(fā)生血管危象,經(jīng)過及時探查治療后成活。術(shù)后隨訪6~12個月, 手部皮瓣外形及功能恢復(fù)良好, 質(zhì)地適中, 感覺恢復(fù)滿意, 兩點分辨覺平均達(dá)5~8 mm。優(yōu)良率為90.9%。結(jié)論 應(yīng)用以第一跖背動脈皮瓣移植修復(fù)重建手指大面積軟組織缺損血供可靠, 感覺恢復(fù)良好, 皮瓣與手部皮膚軟組織質(zhì)地相近, 外觀及功能滿意, 是修復(fù)各手指大面積缺損一種值得推薦的方法。

第一跖背動脈皮瓣；手指軟組織缺損；顯微技術(shù)；修復(fù)

手指軟組織缺損是常見手外傷, 對于缺損面積小處理方法較多。但單手指軟組織缺損面積>1.5 cm×5.0 cm修復(fù)方法卻較少, 以往較為常用的為腹部帶蒂皮瓣, 術(shù)后外觀臃腫,感覺功能欠佳, 功能恢復(fù)差。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展, 各種皮瓣逐漸應(yīng)用于手部軟組織缺損修復(fù)中［1］, 從外觀及功能方面都有了很大的提升, 但這些皮瓣往往需要犧牲主干動脈,給供區(qū)留下較多的并發(fā)癥。而要尋找在手指獲得修復(fù)時對供區(qū)功能影響小, 且手指外形和功能恢復(fù)都滿意的手術(shù)方式更是一個值得探討的問題。2010年2月~2014年6月作者采用切取第一跖背動脈皮瓣移植修復(fù)重建各指大面積缺損18例, 取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例單手指大面積軟組織缺損患者,男11例, 女7例, 年齡14~58歲, 平均年齡37.2歲。致傷原因：擠壓傷9例, 撕脫傷7例, 燙傷2例。軟組織缺損部位：拇指2例(1例伴一側(cè)神經(jīng)缺損)；食指2例(均伴一側(cè)神經(jīng)缺損)；中指8例(伴骨折并一側(cè)神經(jīng)缺損4例), 環(huán)指4例(其中伴伸肌腱缺損2例), 小指2例。手術(shù)時機：急診15例；傷后5~10 d 3例。各手指皮膚軟組織缺損面積：1.8 cm×5.0 cm~ 3.0 cm×7.5 cm。

1.2 手術(shù)方法 本組15例急診清創(chuàng)后行一期皮瓣修復(fù)重建, 3例二期皮瓣修復(fù)重建。在臂叢加硬膜外麻醉下手術(shù), 術(shù)中應(yīng)用氣囊止血帶加壓止血, 給予患指清創(chuàng)后找到損傷近端指固有動脈、神經(jīng)及近端創(chuàng)緣淺表靜脈標(biāo)記并予以保護。對合并骨折、肌腱斷裂者給予依次修復(fù)。

1.2.1 皮瓣設(shè)計術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒探查第一跖背動脈。①設(shè)計范圍：跖背區(qū)。②皮瓣軸線：第一、二跖骨基底間隙與第一趾蹼中點間連線為軸線。③切取層面：在深筋膜與骨間背側(cè)肌之間, 皮瓣稍大于手指缺損清創(chuàng)后面積。

1.2.2 根據(jù)手指清創(chuàng)后缺損面積在足部沿軸線設(shè)計皮瓣,先在皮瓣近端切開, 保留最少2條淺靜脈作為皮瓣的回流靜脈, 腓深神經(jīng)終支作為吻合手部指固有神經(jīng), 并適當(dāng)向近端解剖游離適當(dāng)長度備用；解剖顯露出足背動脈在第一、第二跖骨間隙的近端, 分離出第一跖背動脈及足背動脈足底穿支,保護好第一跖背動脈與皮瓣的聯(lián)系, 不要使二者分離, 并切斷結(jié)扎足底穿支。從腱膜淺層掀起皮瓣, 皮瓣內(nèi)包含腓深神經(jīng), 松止血帶, 檢查皮瓣血運, 血運良好斷蒂。

1.2.3 將第一跖背動脈皮瓣移植到手指受區(qū), 第一跖背動脈與手指的指固有動脈吻合, 淺靜脈與指部創(chuàng)面近端淺靜脈吻合, 腓深神經(jīng)與指神經(jīng)吻合, 全層縫合皮膚, 觀察血運良好。

1.2.4 供區(qū)處理切取皮瓣寬度<2 cm時直接縫合, 面積較大時取下肢全厚皮片移植縫合, 并打荷包加壓包扎, 石膏托功能位固定。

1.2.5 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)“三抗”治療, 皮瓣保溫, 抬高患肢, 絕對禁煙［2,3］, 密切觀察皮瓣血運, 及時處理。

2 結(jié)果

術(shù)后18例移植皮瓣全部成活, 其中1例術(shù)后發(fā)生了血管危象, 經(jīng)過及時探查治療后成活。術(shù)后14 d拆線, 創(chuàng)面Ⅰ期愈合, 植皮完全成活。術(shù)后經(jīng)6~12個月隨訪, 手部皮瓣外形及功能恢復(fù)良好, 質(zhì)地適中, 感覺恢復(fù)滿意, 兩點分辨覺平均達(dá)5~8 mm。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)［4］, 優(yōu)良率90.9%。

3 討論

3.1 第一跖背動脈皮瓣的應(yīng)用解剖［5］第一跖背動脈位于第1、2跖骨間, Gillbert將分為三型：Ⅰ型為第一跖背動脈走行在第一背側(cè)骨間肌表面或被淺層肌纖維覆蓋, 達(dá)到這一骨間隙遠(yuǎn)端趾蹼處。Ⅱ型為第一跖背動脈位置較深, 走行在第一背側(cè)骨間肌深層, 經(jīng)橫深韌帶背側(cè)移行為趾背動脈。有時在足底深支上發(fā)出一細(xì)小動脈沿第一背側(cè)骨間肌表面前行。Ⅲ型為第一跖背動脈細(xì)小或缺如型。切取第一跖背動脈皮瓣可利用跖背淺靜脈及第一跖背動脈的伴行靜脈作為皮瓣的靜脈回流, 淺靜脈匯集到大隱靜脈, 第一跖背動脈皮瓣的感覺神經(jīng)來自腓深神經(jīng)。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證 該皮瓣主要應(yīng)用于各單手指指背、指腹面積缺損>1.5 cm×5.0 cm, 因該皮瓣切取面積可達(dá)3.5 cm× 8.0 cm；伴或不伴有肌腱、神經(jīng)缺損, 因皮瓣可移植趾伸肌腱及有可吻合的腓深神經(jīng)；患者對手的外形及功能要求較高者。

3.3 注意事項 ①檢測第一跖背動脈是否存在, 根據(jù)超聲多普勒檢測標(biāo)記第一跖背動脈體表走形, 設(shè)計皮瓣大小, 不能盲目擴大皮瓣, 以免影響皮瓣血運。②皮瓣皮下血管與筋膜層不可分離, 術(shù)中注意保護, 以免影響血運。③術(shù)中探查皮瓣內(nèi)走形跖背動脈近端皮支, 方可向近端擴大皮瓣4 cm內(nèi)。④皮瓣切取層面, 不可損傷伸肌肌腱周膜。要有熟練的顯微外科技術(shù), 對吻合小血管要求高。

3.4 第一跖背動脈皮瓣的優(yōu)點 ①皮瓣與手指皮膚質(zhì)地相近, 彈性好。②皮瓣不需要破壞主要血管, 對供區(qū)損傷較小。③皮瓣攜帶腓深神經(jīng), 術(shù)后感覺恢復(fù)良好。④當(dāng)皮瓣寬度<2 cm時, 足部供區(qū)可直接縫合。⑤吻合血管管徑匹配, 為皮瓣移植提供良好條件。⑥與帶蒂皮瓣相比術(shù)后恢復(fù)時間短,不需二次斷蒂, 外觀及功能較滿意。⑦對存在手指肌腱缺損患者可同時利用足趾伸肌腱移植修復(fù)。⑧患者舒適度提高,術(shù)后護理方便。

3.5 第一跖背動脈皮瓣缺點 ①皮瓣需要吻合血管直徑約1.5 mm, 需要有精細(xì)的顯微外科手術(shù)技巧。②存在第一跖背動脈缺如現(xiàn)象。③皮瓣不適合修復(fù)多手指同時存在的皮膚缺損。④皮瓣切取較大時跖背區(qū)需要植皮, 并且植皮不易成活。

蘇日寶等［6］采用第一跖背動脈皮瓣串聯(lián)踇趾腓側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)手部貫通傷；羅錦輝等［7］應(yīng)用第一跖背動脈及其腓側(cè)皮支為蒂的游離皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損在臨床應(yīng)用效果滿意。第一跖背動脈皮瓣在修復(fù)手指大面積軟組織缺損方面有其獨到之處, 修復(fù)后外形、感覺和功能都較為滿意,但為求盡善盡美還需要在臨床工作及基礎(chǔ)研究中繼續(xù)探討,進一步深入研究。

［1］ 顧玉東.顯微外科在手外科領(lǐng)域的應(yīng)用與發(fā)展.中華顯微外科雜志, 2007, 30(4):243-244.

［2］ Forrest CR, Xu N, Pang CY.Evidence for nicotine-induced skin flap ischernic in the pig.Can J Physiol Pharmacol, 1994, 72(1):30-38.

［3］ Kiowski W, linder L, Stoscchitzky K, et al.Diminished vascular response to inhibition of endothelium-derived nitric Oxide and enhanced vasoconstriction to exogenously admimstered endothelin in clinically healthy smokers.Circulation, 1994, 90(1):27-34.

［4］ 潘達(dá)德, 顧玉東, 侍德, 等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn).中華手外科雜志, 2000, 16(3):130-135.

［5］ 王澍寰.手外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:543-546.

［6］ 蘇日寶, 安洪賓, 王秀會, 等.第一跖背動脈皮瓣串聯(lián)踇趾腓側(cè)皮瓣移植修復(fù)手部貫通傷.中國修復(fù)重建外科雜志, 2014, 28(12):1567-1658.

［7］ 羅錦輝, 羅毅, 劉偉樂.應(yīng)用第一跖背動脈及其腓側(cè)皮支為蒂的游離皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損.中國醫(yī)藥指南, 2011, 9(3): 19-20.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.13.042

2015-03-20］

454003 河南焦作解放軍第九十一中心醫(yī)院骨一科