李大志

采用主灶切開掛線對口引流法治療復雜性肛瘺

李大志

目的分析采用主管切開掛線, 支管對口引流的方法治療復雜性肛瘺的治療效果。方法32例復雜性肛瘺患者, 其中27例為低位復雜性肛瘺,5例為高位復雜性肛瘺。采用主管切開掛線, 支管對口引流的方法治療。結果32例全部治愈。療程16～44 d,平均療程22 d,隨訪1年,無一例復發(fā)。結論主灶切開掛線對口引流法治療復雜性肛瘺, 創(chuàng)傷相對較小, 縮短了傷口愈合時間, 術后疤痕形成也較小, 符合現(xiàn)代外科學的理念。

復雜性肛瘺使用傳統(tǒng)的手術方法治療, 病程較長, 復發(fā)率較高, 肛門容易形成狹窄畸形等后遺癥, 至今仍是肛腸外科難治的疾病之一。2009～2014年, 本院采用主管切開掛線,支管對口引流的方法治療了32例復雜性肛瘺, 臨床取得滿意療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男27例, 女5例, 年齡17～68歲,平均年齡34歲；病程0.5～10年, 平均病程1.5年；27例為低位復雜性肛瘺,5例為高位復雜性肛瘺。其中20例曾行肛周膿腫切開引流術,2例肛周膿腫切開術后再行肛瘺切開術后復發(fā), 其余為肛周膿腫自行潰破成瘺,

1.2 手術方法 選擇有瘺口的或瘺口多的一側側臥位。常規(guī)消毒,鋪無菌洞巾,骶管麻醉或局部麻醉后,碘伏消毒腸腔,肛門鏡檢查, 直腸內放一塊碘伏紗布, 防止過氧化氫溶液進入腸腔, 將裝有過氧化氫的針管接上輸液用的細塑料管插入肛瘺外口, 從外口向管道內緩慢注入。這時肛門鏡下觀察,如果見到齒狀線附近有氣液溢出, 即為內口, 在內口處做一梭形切口 ,切開皮膚及皮下組織,直至瘺管。用探針或血管鉗順著瘺道向內口探進,從內口出?？梢宰尰颊呤湛s肛門,明確瘺管和肛管直腸環(huán)的關系, 明確是高位肛瘺還是低位肛瘺。如果是高位肛瘺, 則行掛線療法, 在探針頭部栓一橡皮筋, 抽出探針, 將橡皮筋收緊用7號線結扎, 這樣對肛管直腸環(huán)緩慢結扎切斷, 瘢痕形成, 不至于形成大便失禁。如果是低位肛瘺則沿探針逐層切開肌組織及管壁, 徹底清除壞死組織。在各個支管外口處做一梭形切口切除切口下壞死組織, 順著瘺管和主管之間清除壞死組織, 可以頓銳性相結合,最終使主、支管間引流通暢。放置帶側孔的乳膠管, 兩頭引出, 用縫線固定, 仔細止血,主管切口處用京萬紅紗條引流,傷口加壓固定。術后給予適量抗生素應用,每天大便后用PP粉液坐浴,換藥時注意主灶的切口及內口的情況, 用甲硝唑、生理鹽水反復沖洗引流管,1周后拔除引流管。主灶則4 d換藥時均松填引流條直至切口變淺后, 逐漸可減少換藥的次數(shù), 僅在清洗傷口后涂上京萬紅軟膏, 附上紗布。

2 結果

32例全部治愈。療程16～44 d,平均療程22 d,隨訪1年,無一例復發(fā)。

3 討論

3.1 復雜性肛瘺是指有多個瘺口和瘺管的肛瘺,瘺管位于外括約肌淺層以下者為低位復雜性肛瘺。瘺管位于外括約肌深部以上為高位復雜性肛瘺[1]。將復雜性肛瘺的瘺管分為主管和支管, 肛瘺的內口和其瘺管為主灶, 其余通向外口的瘺管都是支管, 而主灶是治療復雜性肛瘺的重點環(huán)節(jié), 而支管的治療又是另外一個重點, 兩者不能偏廢, 任何一點處理不好都可以導致肛瘺的復發(fā)。

3.2 傳統(tǒng)的主管切開或掛線、支管全部切開治療復雜性肛瘺, 療程較長, 患者痛苦大, 并發(fā)癥多, 出血量多, 術后常并發(fā)尿潴留, 肛門變形等[2]。實施主灶切開或掛線, 對口引流治療復雜性肛瘺, 主灶實行低位的肛瘺切開, 高位的肛瘺掛線, 內口及主管引流通暢, 支管不將其全部切開, 而是實行將外口梭形切口切開, 切口下及外口和主灶之間的瘺管和壞死組織予以清除, 使支管和主灶之間形成對口引流且引流通暢。這樣做因為沒有將瘺管全部切開, 創(chuàng)傷相對較小, 縮短了傷口愈合時間, 術后瘢痕形成也較小, 外觀無畸形, 另外由于切開組織少, 對肛門括約肌的損傷也較少, 本術式符合現(xiàn)代外科學的理念, 既治愈了肛瘺, 又盡量少的損傷肛門括約肌和肛管周圍組織, 不影響肛門功能, 肛門無畸形, 不影響外觀。對于高位復雜性肛瘺的主灶的處理, 因為此處的瘺管在外括約肌深部的上方, 不能采用主灶切開, 可以用掛線的方式解決, 避免術后大便失禁。

3.3 關于如何確定內口的問題。確定內口是手術成功與否的關鍵。①將示指伸入肛門觸摸內口, 如在齒線觸到硬節(jié)或凹陷, 應疑是內口。肛門觸診還應檢查括約肌松緊及功能并注意內口與肛管直腸環(huán)的關系。②根據(jù)所羅門規(guī)律判斷：患者取截石位, 于肛管中間畫一水平線, 肛瘺外口在線上方的且外口距肛緣不超過5 cm的, 內口多在外口對應的齒線處,如果外口在線的下方, 內口多在截石位6點齒線處。③探針檢查, 先將探針從外口順瘺管走向深入, 另一示指伸入肛門觸診探針頭部, 確定內口位置。對于直瘺較為適宜, 彎曲肛瘺尤以支管在2個以上者不易成功。也有由于經驗不足, 暴力操作而造成假道假內口。④用過氧化氫溶液, 直腸內放一塊干凈紗布卷, 防止過氧化氫溶液進入腸腔, 將裝有過氧化氫的針管接上細塑料管插入肛瘺外口, 從外口向管道內緩慢注入藥液。這時肛門鏡下見齒狀線附近有氣液溢出, 即為內口。⑤術前行MR或造影檢查。

3.4 對于高位復雜性肛瘺掛線是手術是否成功的關鍵一步,掛線是通過橡皮筋的張力作用將被掛線的組織進行緩慢的切割, 使其缺血直至壞死, 在同時肉芽組織生長, 和周圍組織粘連固定, 避免肌肉回縮, 避免了一期切斷而造成肌肉迅速回縮而導致肛門功能減退, 甚至大便失禁。同時, 掛線又起到一個良好引流的作用。關于緊線則是術后的重點, 緊線的時間和主灶位置的高低, 被結扎的組織的多少, 手術主灶生長的情況都有關系, 一般在切斷的肛門括約肌固定后才可緊線, 每天換藥的時候一定要觀察主灶的生長情況, 線的松緊程度, 一般在10 d左右緊一次線, 直至線脫落?？傊? 緊線的時問需根據(jù)創(chuàng)面生長情況及創(chuàng)面引流情況而決定。

3.5 手術需要注意的幾個問題：①探針不要強行插入, 以免造成假道。在探針的選擇上作者比較喜歡質地適中的銀探針。②切斷括約肌時, 切口應與肌纖維垂直, 不要斜切。一般不要同時切斷2處深部括約肌, 防止肛門失禁或肛門松弛。③瘺管表面的外括約肌皮下部、淺部和相應的內括約肌都可切斷?？梢郧袛嗖糠值耐饫s肌的深部, 但絕不可切斷恥骨直腸肌, 否則將造成肛門失禁。在肛管前方, 由于缺乏恥骨直腸肌支持, 故不可一期切斷全部括約肌, 至少應保留外括約肌深部。④前方瘺道較長時, 注意保護陰囊。⑤后方瘺管切開時, 盡量避開肛門后正中肛尾韌帶, 以防止肛門移位。

[1]安阿月.肛腸病診療圖譜. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2003:131-132.

[2]安阿月.肛腸病學.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005:219-233.

2014-12-16]

221400 江蘇省新沂市瓦窯鎮(zhèn)衛(wèi)生院

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.049