常志坤

遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院乳腺科，遼寧鐵嶺 112000

漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）是一種非細(xì)菌性乳腺炎性病變[1]，是以乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張、漿細(xì)胞浸潤及管周纖維化為特征的病理改變，多發(fā)生于中青年婦女，偶見于男性及兒童[2]。臨床表現(xiàn)多樣，常見乳房腫塊、乳房紅腫、乳頭凹陷、乳頭溢液、乳瘺等。臨床極易誤診為惡性腫瘤，因此對不同類型的漿細(xì)胞性乳腺炎進(jìn)行臨床、影像學(xué)分析是提高術(shù)前診斷正確性的關(guān)鍵，從而對各型患者采取個體化的手術(shù)方式，提高治愈率，并避免對患者造成過度損傷?，F(xiàn)將我院乳腺科2010年6月～2013年5月收治的漿細(xì)胞性乳腺炎患者進(jìn)行臨床分析，并探討不同類型手術(shù)方式和時機的選擇，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例均為女性，年齡16～62歲，中位年齡37.6歲。未孕8例，有生育史54例，其中8例生產(chǎn)后未哺乳。左乳32例，右乳26例，雙乳4例，病程約4d ～ 3年。單發(fā)病灶50例，多發(fā)病灶12例。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為：（1）乳管擴(kuò)張型：5例，不能觸及腫塊，為超聲、鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)乳管擴(kuò)張，乳暈區(qū)異?；芈?，乳頭后方結(jié)構(gòu)紊亂等，其中3例伴有乳頭溢液，2例為淡黃色液，1例為膿性。（2）非炎性腫塊型：22例，乳暈區(qū)腫塊13例，乳暈外腫塊5例，混合腫塊4例，其中6例為多發(fā)灶。（2）炎性腫塊型：18例，有明顯包塊，局部皮膚發(fā)紅而無膿腫形成，3例有乳頭溢液。（4）膿腫型：13例，皮膚紅腫范圍較廣，其內(nèi)部有波動感，6例有乳頭溢液，2例為淡黃色液，4例為膿性。（5）竇道型：4例，3例為膿腫切開術(shù)后形成，1例為膿腫破潰形成。

1.2 方法

所有患者均行手術(shù)治療，腫塊型行術(shù)中冰凍病理檢查及常規(guī)病理檢查，膿腫型行切開引流，切下周邊少許組織送常規(guī)病理檢查，均經(jīng)病理確診為漿細(xì)胞性乳腺炎。手術(shù)方式：病變較小者行局部麻醉，大者行全身麻醉，膿腫切開引流10例，腫塊切除、象限切除43例，單純性乳房切除7例，皮下乳房全切并行假體植入2例。

2 結(jié)果

2.1 乳腺超聲

所有患者均行超聲檢查，可見導(dǎo)管擴(kuò)張、低回聲包塊、液性暗區(qū)，回聲不均質(zhì)，有的見散在強回聲點，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，多見血流信號豐富。

2.2 鉬靶檢查

行鉬靶檢查31例，表現(xiàn)為腫塊或腺體密度增高、成片絮狀影，邊界不清晰，伴顆粒狀圓形鈣化影，散在粗大、細(xì)顆粒狀鈣化，乳頭凹陷，乳房皮膚增厚。

2.3 MRI檢查

行MRI檢查8例，表現(xiàn)為斑片狀、結(jié)節(jié)狀病灶，單發(fā)或多發(fā)，邊緣模糊，乳頭凹陷，乳房腫大，局部皮膚水腫增厚。

2.4 血象檢查

均行白細(xì)胞計數(shù)，其中6例患者白細(xì)胞增多。

2.5 細(xì)胞學(xué)檢查

乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查12例，可見炎細(xì)胞、脫落上皮細(xì)胞，均未找到瘤細(xì)胞。

2.6 病理檢查

腫物穿刺病理檢查15例，見炎細(xì)胞浸潤，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，3例診斷為漿細(xì)胞性乳腺炎。

2.7 隨訪結(jié)果

經(jīng)過1～4年的隨訪，其中9例復(fù)發(fā)，其中10例行切開引流術(shù)，復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率30%；43例行腫塊切除或象限切除復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率14%；7例行單純性乳房切除及2例皮下乳房全切并行假體植入患者均未復(fù)發(fā)。

3 討論

PCM的病因迄今仍不明確，目前多認(rèn)為PCM的發(fā)病可能與乳腺導(dǎo)管退行性變及受到異常激素刺激導(dǎo)致乳腺導(dǎo)管分泌功能異常、乳頭先天畸形引起乳管閉塞、細(xì)菌感染及自身免疫等有關(guān)。Ming J等[3]認(rèn)為先天性乳頭內(nèi)陷可能是PCM的主要原因。在治療上目前仍認(rèn)為手術(shù)是唯一有效的方法[4]。

PCM的病理特點復(fù)雜，大多表現(xiàn)為導(dǎo)管上皮不規(guī)則增生，導(dǎo)管擴(kuò)張，管腔擴(kuò)大，管腔內(nèi)有大量上皮細(xì)胞碎屑及含脂質(zhì)的分泌物積聚，導(dǎo)管周圍組織纖維化，并伴有淋巴細(xì)胞浸潤，后期病變可見導(dǎo)管壁增厚、纖維化，導(dǎo)管周圍出現(xiàn)小灶性脂肪壞死，周圍可有大量組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤[5]。根據(jù)其不同病理過程將其分為不同的期別[6]：導(dǎo)管擴(kuò)張期、炎塊期、膿腫期和瘺管期。本病晚期階段，由于擴(kuò)張導(dǎo)管中刺激物可溢出管外引起管周以漿細(xì)胞浸潤為主的炎性反應(yīng)，故稱為漿細(xì)胞性乳腺炎[7-8]。

PCM臨床癥狀復(fù)雜多樣，主要表現(xiàn)為乳房急性炎癥、乳房腫塊、乳頭內(nèi)陷、乳頭溢液等，發(fā)病早期往往無明顯癥狀。本研究依據(jù)疾病臨床表現(xiàn)不同，將PCM分為五種類型：（1）乳管擴(kuò)張型：病變早期，臨床多無明顯癥狀，不能觸及腫塊，無炎性改變，可有乳頭凹陷、乳頭溢液，超聲顯示乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，內(nèi)含低或極低回聲區(qū)。（2）非炎性腫塊型：乳房腫塊形成，但無炎性表現(xiàn)。（3）炎性腫塊型：有明顯包塊，局部皮膚發(fā)紅、皮溫可升高，無膿腫形成。（4）膿腫型：皮膚紅腫范圍較廣，其內(nèi)部有波動感。（5）竇道型：PCM病程后期，膿腫切開或膿腫破潰后膿液流出，久治不愈而形成瘺管。各種類型PCM在診斷、鑒別診斷、治療、預(yù)后等方面各不相同，現(xiàn)分別予以分析。

乳管擴(kuò)張型患者多無臨床癥狀，僅表現(xiàn)為乳頭凹陷、導(dǎo)管擴(kuò)張、管壁增厚，有時合并乳頭溢液，此時腫塊還沒形成，診斷多需依賴超聲、鉬靶及乳管鏡及脫落細(xì)胞行病理檢查，治療上提倡早期干預(yù)，果斷手術(shù)的原則，可清潔乳頭，保持乳頭乳暈區(qū)潔凈，給予內(nèi)陷乳頭手法復(fù)位，乳頭溢液較多的患者可以輕柔手法擠出分泌物，有條件可進(jìn)行乳管的清洗，以防止疾病進(jìn)展，但當(dāng)出現(xiàn)明確腫塊難以控制時，要果斷進(jìn)行手術(shù)治療，把病變導(dǎo)管連同所屬腺葉作錐形切除，手術(shù)同時矯正乳頭畸形，保持術(shù)后乳房外形美觀，此型治愈率高，本研究手術(shù)切除5例患者，隨訪未見復(fù)發(fā)患者。

非炎性腫塊型PCM的主要臨床癥狀是乳房腫塊，無紅腫，此類型極易被誤診，常常與乳腺癌混淆[9]，主要可以從以下幾點鑒別：漿細(xì)胞性乳腺炎腫塊的位置多數(shù)處于乳暈下方和乳頭乳暈附近，腫塊多呈片塊狀，其長軸多與乳腺導(dǎo)管走行一致，且常與皮膚粘連，乳頭溢液多為淡黃色、漿液性或膿性，乳腺癌患者的乳頭溢液多數(shù)為血性，血性溢液在漿細(xì)胞性乳腺炎性反應(yīng)狀中較少見，有國外文獻(xiàn)報道，乳頭溢液患者中33%為PCM[10]。早期即可出現(xiàn)同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大，質(zhì)軟，壓痛明顯，隨病程緩解可逐漸縮小或消退。超聲檢查腫塊橫徑往往大于縱徑，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，無明顯包膜，呈不均質(zhì)低回聲，病灶內(nèi)部多有擴(kuò)張乳管，并可見部分液性暗區(qū)向周圍腺體滲入，與乳腺癌“蟹足樣”改變有所不同。本研究非炎性腫塊型PCM共22例，術(shù)中經(jīng)冰凍快速病理檢查除外惡性病變后，將病變?nèi)楣?、腫塊連同周圍部分正常腺體、脂肪組織局部擴(kuò)大切除、象限切除15例，單純性乳房切除5例，皮下乳房全切并行假體植入2例。兩例腫塊切除術(shù)后復(fù)發(fā)，行單純?nèi)榉壳谐?。由于切除范圍大，?chuàng)腔多放置引流管并加壓包扎，若病變切除不徹底容易復(fù)發(fā)，引起切口處破潰，形成難以愈合的慢性瘺管，需要再次手術(shù)切除殘留的病變，本研究兩例復(fù)發(fā)患者考慮可能因腫塊較大，為追求術(shù)后外形美觀，手術(shù)切除不徹底有關(guān)。

炎性腫塊型多為急性期PCM，類似急性乳腺炎表現(xiàn)，乳房腫脹疼痛，觸之疼痛加劇，但皮膚微紅或暗紅，白細(xì)胞計數(shù)一般正?；蛏愿?，有文獻(xiàn)報道PCM可能伴有厭氧菌感染[11]。此類型診斷一般不難，但需與急性乳腺炎及炎性乳癌鑒別，急性乳腺炎多發(fā)于孕期或哺乳期婦女，起病急，多伴有高熱，白細(xì)胞計數(shù)常增高。炎性乳癌皮膚顏色多呈紫紅色，皮膚呈橘皮樣改變，斑片狀水腫，紅腫面積占乳房1/3以上，邊界清楚。急性期PCM腫塊較大，治療上多以手術(shù)治療為主，可輔以理療、中藥等治療[12]，手術(shù)一般自乳頭根部切除所累及乳管及病變?nèi)楣芩诘恼麄€腺葉。如果合并細(xì)菌性感染，應(yīng)先行抗感染治療，局部硫酸鎂外敷等，腫塊縮小或皮膚腫脹消退后行手術(shù)治療，2例患者經(jīng)抗感染治療后仍形成膿腫，最終行膿腫切開引流術(shù)。此類型復(fù)發(fā)率較高，本研究炎性腫塊型行腫塊切除、象限切除16例，4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率25%，但均早期發(fā)現(xiàn)，膿腔范圍小，或僅為竇道形成，追加二期病變導(dǎo)管及腫塊擴(kuò)大切除，1例復(fù)發(fā)者行單純性乳房切除。

膿腫型患者膿腫一般位于乳暈區(qū)，單發(fā)或多發(fā)，如果膿液不多，可按炎性腫塊型處理原則行手術(shù)擴(kuò)大切除，如果膿液多、膿腔大、波動感明顯，此時膿液中常夾有粉刺樣物，此類型需與非哺乳期慢性乳腺膿腫及乳房結(jié)核相鑒別，乳腺結(jié)核可見潛行性邊緣及蒼白肉芽腫，豆渣樣分泌物，膿液涂片可找到抗酸桿菌，對這類患者術(shù)中均應(yīng)切除部分組織行病理檢查明確診斷。此期患者需行膿腫切開引流術(shù)，每1 ～ 2日換藥一次，早期膿腔以甲硝唑沖洗，待傷口愈合，周圍炎癥消退后再行病灶徹底切除病變的乳管及周圍的炎性肉芽腫組織。13例患者行腫塊切除、象限切除3例，單純性乳房切除2例，膿腫切開引流8例，其中膿腫切開引流術(shù)患者有3例復(fù)發(fā)。

竇道型PCM屬病程后期，膿腫切開或膿腫破潰后久治不愈形成瘺管，Hanavadi等[13]認(rèn)為術(shù)后感染為瘺復(fù)發(fā)的主要因素。手術(shù)切除瘺管及病變組織是主要的治療手段，術(shù)中經(jīng)瘺管口注入甲藍(lán)以明確瘺道的走行方向及范圍，手術(shù)切除范圍包括瘺口周圍皮膚、腫塊及部分正常腺體組織。本研究4例竇道型患者，3例為膿腫切開術(shù)后復(fù)發(fā)形成，1例為膿腫自行破潰形成，經(jīng)手術(shù)切除后，均治愈，隨訪未見復(fù)發(fā)患者。

PCM各類型并非完全獨立，同一患者往往伴有多種癥狀同時出現(xiàn)，或隨疾病進(jìn)展可相互轉(zhuǎn)換，因此要根據(jù)不同病期采取不同的個性化治療方案，正確選擇手術(shù)時機及徹底切除病灶是治療成功及決定愈后的關(guān)鍵。

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