曾海芳

廣東省中山市沙溪隆都醫(yī)院病案室，廣東中山528471

住院病案中診斷書寫缺陷的研究分析

曾海芳

廣東省中山市沙溪隆都醫(yī)院病案室，廣東中山528471

疾病的診斷名稱是病案極其重要的一部分，也是住院病案檢查的重點(diǎn)。本研究對我院出院病案中關(guān)于診斷書寫缺陷的問題進(jìn)行總結(jié)，存在的診斷質(zhì)量問題重點(diǎn)在發(fā)現(xiàn)診斷書寫缺陷主要有診斷不全面、診斷術(shù)語不規(guī)范、住院病案中各處診斷書寫不一致、最后診斷處空缺等。對發(fā)生診斷書寫問題的原因進(jìn)行了分析，提出改進(jìn)措施主要在于提高醫(yī)師重視程度，加強(qiáng)上級醫(yī)師檢查和指導(dǎo)，為醫(yī)師提供規(guī)范診斷詞庫和細(xì)化關(guān)于診斷書寫的要求等。

住院病案；診斷質(zhì)量；缺陷分析

診斷是臨床開展醫(yī)療工作的前提，疾病的診斷名稱是病案極其重要的一部分，也是住院病案檢查的重點(diǎn)[1]。為了對醫(yī)療工作進(jìn)行更全面的評價(jià)，加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量的控制，并讓疾病分類統(tǒng)計(jì)更加便捷，臨床醫(yī)護(hù)人員需正確書寫診斷名稱。此外，診斷名稱的完整、全面、正確書寫，還能作為法律依據(jù)，促使醫(yī)療糾紛的公平、公正處理[2]。本研究對我院1337份住院病案進(jìn)行回顧性分析，查找住院病案診斷書寫方面存在的問題，并提出對策。

1 病案檢查方法和結(jié)果

本研究聘請外院的臨床專家和質(zhì)控專家，針對我院的出院病案進(jìn)行定期、定量的檢查，相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)按照《中國醫(yī)院協(xié)會病案管理委員會制定的住院病歷評估標(biāo)準(zhǔn)》[3]。抽取2011年1月～2013年12月出院病案1337份。檢查出各種不規(guī)范的問題共5124條，其中病案存在診斷書寫缺陷的有456份（34.1%），診斷書寫不規(guī)范的有654條（12.8%）。以下主要對住院病案中存在的問題展開討論。

2 主要的診斷書寫缺陷

2.1 診斷不全面

對于住院診斷，有一個(gè)大多數(shù)醫(yī)生都容易忽視的問題，就是診斷不全面。而這卻是住院診斷書寫的基本要求，真實(shí)記錄患者的患病情況等各種信息，但由于部分醫(yī)師醫(yī)療行為的隨意性，他們對患者住院病案的診斷有時(shí)并不全面。如在對患者進(jìn)行診治時(shí)，最容易犯的錯(cuò)誤是，大多醫(yī)生只對患者因此次發(fā)病而需要住院的疾病進(jìn)行診斷，而忽視了其相關(guān)的合并癥；再如患者已經(jīng)入院后，再發(fā)現(xiàn)的諸如貧血、肝功能異常、血壓高、血糖高等重要生命體征異常時(shí)，部分醫(yī)師忽視了診斷和治療的一致性，并沒有能進(jìn)行及時(shí)的診斷，而僅針對誘使患者入院的疾病進(jìn)行診斷，只有少部分醫(yī)師能對這些異常病癥進(jìn)行兼顧處理和治療。尤其是一些急診手術(shù)患者，對于患者合并的乙型肝炎、糖尿病、高血壓病等很少能進(jìn)行全面的診斷，所以外科患者更容易存在診斷不全面的情況。

2.2 診斷術(shù)語不規(guī)范

對于診斷術(shù)語，首先應(yīng)考慮以國家編寫的專業(yè)教科書中的要求作為規(guī)范參考，對于新出現(xiàn)的、存有爭議的診斷術(shù)語，則可考慮使用以專家共識或在權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志較多使用的術(shù)語[4]。目前，依然有背部感染，肺部感染，尿道感染，肝損害等許多模糊、不規(guī)范的診斷名詞出現(xiàn)于病歷中，不利于病因和部位的判斷和診治。在臨床實(shí)際操作中，對于一些不能確定的病因或診斷，書寫規(guī)范也尤為重要。如正確的書寫方法應(yīng)該是“發(fā)熱待查”，后面列出可能發(fā)生的疾病。如支氣管內(nèi)結(jié)膜核等，而非寫成“支氣管內(nèi)膜結(jié)核可能性大”這樣的診斷記錄。

2.3 住院病案中各處診斷書寫不一致

在同一份住院病案中，多處都需要詳細(xì)記錄診斷結(jié)果，為了增強(qiáng)診斷內(nèi)容的一致性，方便醫(yī)師的正確診斷及治療，在住院患者的入院記錄、病案首頁、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院記錄等處的診斷書寫都應(yīng)相一致，并避免出現(xiàn)諸如在入院、出院記錄有診斷名稱，而手術(shù)、首次病程記錄卻沒相關(guān)診斷的情況出現(xiàn)。

2.4 補(bǔ)充診斷和更正診斷

在衛(wèi)生部頒發(fā)的“病歷書寫規(guī)范”中，針對患者入院后新發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的疾病，入院后發(fā)現(xiàn)診斷錯(cuò)誤的疾病如何處理并沒有相關(guān)的規(guī)定。為了更加妥善處理補(bǔ)充診斷和更正診斷這一問題，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部曾下發(fā)過相關(guān)補(bǔ)充規(guī)定，檢查病歷的專家還相繼補(bǔ)充提出了需書寫補(bǔ)充診斷和更正診斷的情況，如因腦外傷入院的患者，入院后經(jīng)CT檢查后，需在病歷上補(bǔ)充書寫新發(fā)現(xiàn)的診斷，如肱骨骨折、骨盆骨折等其他部位損傷；再者，在患者住院期間，如發(fā)生院內(nèi)感染性疾病，如醫(yī)院獲得性肺炎等疾病也要補(bǔ)充書寫診斷。此外，入院時(shí)的錯(cuò)誤診斷，應(yīng)避免直接修改，而應(yīng)以更正診斷的形式進(jìn)行更改[5]。

2.5 最后診斷處空缺

相比衛(wèi)生部下發(fā)的病歷書寫規(guī)范，各省市和地方可能有自己更為細(xì)致的要求。比如在入院記錄的頁面上，有些省市不光要在右下方寫下初步診斷，還要在左下方寫下最后診斷。盡管這一規(guī)定還需進(jìn)一步完善，但每一位醫(yī)師還應(yīng)嚴(yán)格按照統(tǒng)一書寫，避免只寫初步診斷，而缺少最后診斷的情況出現(xiàn)。

3 發(fā)生診斷書寫問題的原因和對策

3.1 醫(yī)師的業(yè)務(wù)不全面和技術(shù)水平不高

檢查我院近2個(gè)月的病案，由于有三級醫(yī)師把關(guān)，還沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的錯(cuò)診和誤診問題，對于就診疾病診斷的正確性基本把握較好。但是對于患者同時(shí)伴有的其他疾病則漏診較多，究其原因主要是部分醫(yī)師基礎(chǔ)知識不扎實(shí)，診斷思路不清晰，該做的檢查沒做、該上的治療沒上，對診斷的考慮有欠缺。漏診會嚴(yán)重干擾和影響患者的治療效果。疾病是否能夠治愈，首先取決于診斷的正確。所以，如果診治思路不對，發(fā)生診斷錯(cuò)誤，對患者的所有治療都不會正確。

3.2 醫(yī)師工作不認(rèn)真

在檢查中，多數(shù)的診斷問題是書寫規(guī)范方面的問題，比如診斷“高血壓”應(yīng)該是“高血壓病”還要有分期分型[6]。教科書和醫(yī)學(xué)雜志都有關(guān)于診斷的規(guī)范書寫樣本，高年級醫(yī)師都能規(guī)范書寫。如果原因是低年資醫(yī)師不能很好掌握，上級醫(yī)師查房又沒有給予很好的幫助和指導(dǎo)。如果是住院醫(yī)師不認(rèn)真和隨意行為問題，上級醫(yī)師查房要檢查和糾正。這些基礎(chǔ)醫(yī)療教學(xué)內(nèi)容應(yīng)引起上級醫(yī)師的重視。

3.3 學(xué)習(xí)多學(xué)科的診斷規(guī)范

隨著社會老齡化，目前收治的患者除要求診治的專科疾病外，都程度不同的患有一些其他專業(yè)學(xué)科的疾病。對于本科疾病的診斷，住院醫(yī)師應(yīng)該能規(guī)范書寫，對于其他專業(yè)疾病的規(guī)范問題，有些醫(yī)師掌握的不好，所以需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)和掌握所有臨床疾病的規(guī)范書寫問題，醫(yī)師一定要全面了解患者的整體情況[7-9]。只有統(tǒng)籌兼顧，正確診斷，才能保證治療的最好和最快效果。診斷名詞的規(guī)范書寫是病歷書寫的重點(diǎn)內(nèi)容，但是要求每一位醫(yī)師全面掌握臨床各學(xué)科的規(guī)范診斷名詞，確實(shí)有一些困難，多學(xué)科問題需要借助詞典[10]，鑒于目前國內(nèi)外還沒有一本臨床疾病標(biāo)準(zhǔn)詞典，質(zhì)管科擬根據(jù)我院的診斷用詞情況，請各科整理出本學(xué)科的規(guī)范診斷名詞，然后將全院各科診斷匯總，整理出一本標(biāo)準(zhǔn)診斷詞庫，匯集成標(biāo)準(zhǔn)詞庫供臨床醫(yī)師參考。

3.4 明確診斷的書寫規(guī)范要求

如何對患者的資料進(jìn)行分析和做出正確診斷是診斷學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容，其中關(guān)于診斷的書寫要求和規(guī)范并沒有過多的講授。病歷書寫規(guī)范中關(guān)于診斷的書寫標(biāo)準(zhǔn)和要求也存在不完善和不規(guī)范的問題，因而在一定程度上也限制和影響了臨床醫(yī)師的思維和書寫[11-12]。醫(yī)院需要自行補(bǔ)充書寫要求和制定更細(xì)化的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和書寫規(guī)范的指導(dǎo)。首先做到診斷書寫標(biāo)準(zhǔn)和明確，然后按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和管理。

[1] 徐長妍，孫曉萍，王海峰，等.疾病分類名稱取代疾病診斷名稱的適宜性探討[J].中國病案，2013，14（5）：37-38.

[2] 劉愛民.醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：208-209.

[3] 張鳳英，張延林.正確書寫疾病診斷與疾病分類原則的學(xué)習(xí)[J].中國病案，2009，10（11）：15-16.

[4] 周立寧.正確與疾病診斷對ICD編碼的影響[J].中國病案，2011，12（12）：18-19.

[5] 黃英，蔣偉，孟兵.正確選擇疾病的主要診斷[J].中國病案，2005，6（6）：39-40.

[6] 楊社，李偉.病案首頁中主要診斷填寫存在的問題及對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（11）：1759-1760.

[7] 趙明.分析缺陷病案提高病案書寫質(zhì)量[J].中國病案，2011，12（7）：21-22.

[8] 魏威，陳忻，陳劍銘，等.病案首頁疾病診斷缺陷分析[J].中國病案，2014，15（7）：14-16.

[9] 朱求亮，錢雅琴，賈成林，等.某基層醫(yī)院住院病案質(zhì)量缺陷分析[J].中國病案，2013，14（8）：20-21.

[10] 陳娜，徐慧蘭，彭偉蓮.病案首頁書寫缺陷分析及對策[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（13）：145-146.

[11] 余永明，劉愛民.中國病案管理[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：3-4.

[12] 林如.1510份歸檔病案質(zhì)量缺陷分析及對策探討[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（3）：176-178，184.

An analysis of deficiencies of diagnoses in the medical records of the inpatients department of information

ZENG Haifang
Medical Records Room, Longdu Hospital of Shaxi Town in Zhongshan City, Zhongshan 528471, China

The name of disease diagnosis is extremely important part of the medical records, but also the focus of hospital medical record checks. In this paper, I have questions about the hospital discharge diagnosis in the medical record written defective summarize, there is a focus on diagnostic quality problems are mainly found in the diagnosis of writing defect diagnosis is not comprehensive, diagnostic terminology is not standardized, inconsistent throughout the hospital medical record in writing the diagnosis, the final diagnosis at vacancies and so on. The key point of existing diagnosis quality is writing quality, It needs doctors' attention degree improvement, superior doctor examination and instruction strengthening and standard diagnosis word stock and the requirement of refining diagnosis writing.

Hospitalization medical records; Diagnosis quality; Defect analysis

R197.3

B

2095-0616（2015）05-172-03

2014-10-29）