蘇寶艷 馬 青

1）解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)外科 寶雞 721004 2）解放軍第323醫(yī)院高壓氧科 西安 710054

腦出血置管引流已成為腦出血外科治療的重要手段，效果顯著。但處理不當(dāng)，造成顱內(nèi)再出血等問題，給治療帶來困難。本文通過我科2010－07—2013－06對(duì)138例腦出血患者進(jìn)行顱骨鉆孔引流及顱內(nèi)壓檢測(cè)，采取控制性尿激酶注入及血腫引流，根據(jù)顱內(nèi)壓調(diào)整脫水藥物，進(jìn)行逐步控制性治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 男78 例，女60 例；年齡40～70 歲，平均63.5 歲。病例既往全部有高血壓史，血壓160～216／96～140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。入院時(shí)病情GCS 評(píng)分：9～12 分78例，6～8 分60 例。出血部位：均位于左側(cè)或右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，累及丘腦患者60 例。出血量為35～60 mL，平均48.46mL。手術(shù)時(shí)間為發(fā)病后3～18h。

1.2 手術(shù)方法與顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 鉆孔置管引流術(shù)：利用CT定位掃描，局麻下在左或右顳葉出血距皮層最近處，進(jìn)行頭皮直切口，長(zhǎng)約5cm，鉆孔后直視下用尖刀打開硬腦膜，雙極電凝止血，在皮層無血管處電凝一皮層破口，以利于置管，置管成功后，距切口5cm 處皮下隧道引出引流管并固定。

顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)：顱骨鉆孔置管成功后，將強(qiáng)生CODMAN 顱內(nèi)壓探頭植入鉆孔向下3cm 處硬膜下，并將導(dǎo)線距切口另一5cm 處皮下隧道引出進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下術(shù)中處理：監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓成功后，記錄患者抽吸前顱內(nèi)壓，30 mmHg 以上78 例，25～30 mmHg45例，25mmHg以下15例。用5 mL 注射器緩慢無阻力抽出黑色血塊，一般10～35mL（出血量的1／2左右），顱內(nèi)壓降低在25 mmHg即可；顱內(nèi)壓低于25 mmHg者在急性期不主張多抽吸，在48h后無阻力逐漸抽吸。然后縫合頭皮，患者入病房進(jìn)行逐步控制性引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后住ICU 監(jiān)護(hù)病房，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，靜脈止血，維持電解質(zhì)平衡，觀察引流量及顏色。參考顱內(nèi)壓控制血壓，保證一定的腦灌注壓；若無新鮮出血，在顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下，6h后給予3萬單位尿激酶溶入1～8mL 生理鹽水注入血腫腔，顱內(nèi)壓不高于25mmHg時(shí)可給予較多量，以利于血腫液化，夾閉2h后放開，2次／d；顱內(nèi)壓過高時(shí)給予血腫無阻力抽吸，或調(diào)整脫水劑，保持顱內(nèi)壓位于25 mmHg以下。138例患者中105例通過顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下抽吸成功救治，尿激酶注入時(shí)顱內(nèi)壓低于20mmHg者48例，一般給予5～8mL溶解的尿激酶，尿激酶注入時(shí)顱內(nèi)壓在20～25mmHg者57例，一般給予2mL 溶解的尿激酶，尿激酶注入后顱內(nèi)壓不能高于25mmHg，2h后放開夾閉引流管，平均顱內(nèi)壓比注入尿激酶前低3.2mmHg。術(shù)后顱內(nèi)壓在25mmHg以內(nèi)患者12h復(fù)查頭顱CT。一般術(shù)后3～5d，根據(jù)頭顱CT明確血腫殘留及顱內(nèi)壓數(shù)值，給予拔管。

術(shù)后33例患者，顱內(nèi)壓逐漸高于30 mmHg，并進(jìn)行性增高，急診復(fù)查頭顱CT，其中24例在6h以內(nèi)再次出血，6例在第一次注入尿激酶后再次出血，3例在術(shù)后2d主要為水腫加重。其中18例急診開顱血腫清除，9例自動(dòng)出院，6例放棄手術(shù)后死亡。

1.4 效果評(píng)價(jià)方法 對(duì)患者術(shù)后1 月進(jìn)行門診或電話隨訪，根據(jù)GOS預(yù)后評(píng)分，5分為恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分為輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分為重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分為植物生存1分為死亡。

2 結(jié)果

138例患者術(shù)后再出血18例并開顱手術(shù)，其余患者均鉆孔術(shù)后平穩(wěn)。1月后按GOS預(yù)后評(píng)分量表評(píng)定。好轉(zhuǎn)117例（84.78%），植物生存3例（2.18%），死亡（包括自動(dòng)出院，放棄治療者）18例（13.04%）。

3 討論

有學(xué)者認(rèn)為，有0.8%～3%腦出血病人不是一次性出血，而是逐步出血，出血后6h內(nèi)仍有繼續(xù)出血［1］。腦出血置管引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費(fèi)用低；缺點(diǎn)為有活動(dòng)性出血無法止血，血腫需逐步引流清除，無法達(dá)到快速解除壓迫和緩解急性高顱壓的作用?；谝陨显?，我們對(duì)腦出血置管引流術(shù)病人選擇原則為：（1）發(fā)病時(shí)間＞6h，出血量＜60mL，患者意識(shí)在淺昏迷以上，病情較穩(wěn)定患者；（2）發(fā)病時(shí)間＜6h的高齡患者或因其他原因不能耐受開顱手術(shù)的患者。Gebel等［2］對(duì)腦內(nèi)出血患者的研究顯示，顱內(nèi)壓增高的原因主要為血腫的機(jī)械占位作用。所以顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在預(yù)判術(shù)后再出血方面有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值［3］，尤其在這種需基于顱內(nèi)出血穩(wěn)定的置管引流術(shù)中是非常必要的。

穿刺置管引流術(shù)對(duì)于顱內(nèi)出血相對(duì)穩(wěn)定及無條件開顱手術(shù)的患者是一種很好的治療辦法［4］，此術(shù)式在顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下，使其更能精確合理處理病情，主要表現(xiàn)在以下方面：（1）在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下，一般要求無阻力抽吸10～35mL 左右（出血量的1／2左右），顱壓控制在25mmHg以下即可。避免了術(shù)中過度抽吸引起顱內(nèi)再出血［5］，抽吸不足不能緩解顱壓，達(dá)不到手術(shù)目的。（2）在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下，使我們術(shù)后血腫腔內(nèi)尿激酶注入、血腫逐步引流抽吸等操作有了客觀依據(jù)，確保了患者安全。（3）雖然有血腫殘留，只要顱壓正常，也給我們引流管的拔除時(shí)機(jī)提供了依據(jù)。（4）術(shù)后可以在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下調(diào)整脫水藥物劑量，避免了甘露醇使用不足及過度的危害。

總之，高血壓腦出血置管引流術(shù)應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以更加直觀、更加準(zhǔn)確地了解顱內(nèi)壓變化情況，可以更加及時(shí)地調(diào)整治療方案。相對(duì)于目前臨床治療的微創(chuàng)、精準(zhǔn)、循證、救治的時(shí)效性的要求，是非常必要的，在臨床上值得進(jìn)一步應(yīng)用。

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